氨甲环酸减少全髋关节置换失血量的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.17.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，它可以可逆性的阻断纤溶酶和纤溶酶原上赖氨酸结合点从而发挥抗纤维蛋白溶解作用，目前已在心血管外科治疗中广泛使用并证实可以有效减少手术失血量。
目的：通过Meta分析对氨甲环酸在减少全髋关节置换失血量的有效性和安全性进行评价。
方法：计算机检索数据库MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)中关于氨甲环酸对全髋关节置换术失血量影响的随机对照研究，同时手检纳入文献的参考文献，检索时间截止到2013年9月。采用RevMan5.0软件进行统计学分析，氨甲环酸组与安慰剂组总失血量和总输血量采用加权均数差(WMD)评价，输血率、深静脉血栓发生率采用相对危险度(RR)评价。
结果与结论：共纳入前瞻性随机对照研究16篇，样本总量884例。Meta分析结果显示，与安慰剂组相比，氨甲环酸能够减少全髋关节置换患者平均总失血量261.42 mL (95%CI -334.25至-188.59，P < 0.000 01)、平均减少置换中失血量135.04 mL (95%CI-223.31至-46.77, P < 0.01)、平均减少置换后失血量 159.70 mL (95%CI -217.06 至 -102.34，P < 0.000 01), 氨甲环酸同时可以显著降低输血率(RR 0.46, 95%CI 0.36-0.59，P< 0.000 01)，而两组间深静脉血栓发生率差异无显著性意义。说明静脉应用氨甲环酸能够显著减少全髋关节置换失血量，降低输血率，但不增加关节置换后深静脉血栓的发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 肾移植, 氨甲环酸, 全髋关节置换, 失血, 输血, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Tranexamic acid is a synthetic derivative of lysine, it can reversibly block the lysine binding sites on plasmin and plasminogen, thus playing anti-fibrinolytic effect. Tranexamic acid has been widely used in the treatment of cardiovascular surgery and is proven to effectively reduce blood loss.
OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness and safety of tranexamic acid treatment on reducing blood loss in total hip arthroplasty through a meta-analysis.
METHODS: An online retrieval of Medline, PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CNKI and VIP databases before September 2013 was performed for screening randomized controlled trials about the effect of tranexamic acid on blood loss in total hip arthroplasty. Meanwhile the references of the included literatures were manually checked. Statistical analysis was performed using RevMan5.0 software. The blood loss volume and blood transfusion volume in tranexamic acid group and placebo group were evaluated using the weighted mean difference. The incidence of transfusion rate and deep vein thrombosis were calculated using risk ratio in two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 16 randomized controlled trials involving 884 patients were included. Meta-analysis results showed that, tranexamic acid reduced total blood loss of patients after total hip arthroplasty, by a mean of 261.42 mL (95%CI -334.25 to -188.59, P < 0.000 01), intraoperative blood loss by a mean of 135.04 mL (95%CI -223.31 to -46.77, P < 0.01) and postoperative blood loss by a mean of 159.70 mL (95%CI -217.06 to -102.34, P < 0.000 01). Tranexamic acid also led to a significant reduction in transfusion requirements (RR 0.46, 95%CI 0.36 to 0.59, P < 0.000 01). There was no significant difference in the risk of deep vein thrombosis between the two groups. Tranexamic acid significantly reduces blood loss and blood transfusion requirements in patients undergoing total hip arthroplasty, and cannot increase the risk of deep vein thrombosis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: tranexamic acid, arthroplasty, replacement, hip

中图分类号:

R318

尹勇，马广文，黄斐，王清，吴云峰. 氨甲环酸减少全髋关节置换失血量的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(17): 2752-2757.

Yin Yong, Ma Guang-wen, Huang Fei, Wang Qing, Wu Yun-feng. A meta-analysis of tranexamic acid to reduce blood loss in total hip arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(17): 2752-2757.

图/表（结果） 6

根据本研究制定的纳入和排出标准，全面检索数据库后的系统评价共纳入高质量的随机对照研究共16篇，纳入患者884例，其中氨甲环酸组424例，对照组432例^[6-21]。纳入的研究均对患者特点的基线进行对比，包括患者性别、年龄、提质量指数和置换前血红蛋白水平等。12项研究使用生理盐水作为安慰剂^[7-13^，^17-21]，4项研究采用空白对照^[6^，^14-16]，所有纳入研究的均通过静脉给药，无口服及肌肉注射的研究。13项研究提及了深静脉血栓的预防方式^[7-15^，^17-20]，其中12项研究使用低分子肝素预防深静脉血栓^[7-13^，¹⁵^，^17-20]，1项研究使用阿司匹林预防深静脉血栓^[14]，纳入的16项研究中有3项未研究提及预防策略^[6^，¹⁴^，^21]。

2.1 总失血量 8篇文献共422例患者正确合理描述了总出血量的情况，其中氨甲环酸组207例，对照组215例，分析显示氨甲环酸的使用可以明显减少关节置换总出血量，平均减少总出血261.42 mL(95%CI -334.25至-188.59， P < 0.000 01，采用固定效应模型)，见图1。

2.2 关节置换中失血量 9篇文献共623例患者正确合理描述了置换中出血量的情况，其中氨甲环酸组307例，对照组316例，分析显示氨甲环酸的使用可明显减少关节置换中出血，平均减少135.04 mL(95%CI：-223.31至-46.77，P < 0.01，采用随机效应模型)，见图2。

2.3 关节置换后失血量 9篇文献共576例患者正确合理描述了置换后出血量的情况，其中氨甲环酸组284例，对照组292例，分析显氨甲环酸的使用可以明显减少关节置换后出血，平均减少159.70 mL(95%CI：-217.06至 -102.34，P < 0.000 01，采用随机效应模型)，见图3。

2.4 输血率 纳入的15篇文献均提供了患者的输血率，共856例患者，其中氨甲环酸组424例，对照组432例，分析显氨甲环酸的使用可明显减少关节置换输血率，氨甲环酸的使用使实验组的输血率为对照组的46%(RR：0.46， 95%CI 0.36-0.59，P < 0.000 01，采用固定效应模型)，见图4。

2.5 深静脉血栓发生 纳入的随机对照试验中有16项研究报告了深静脉血栓发生率。其中氨甲环酸组438例，对照组446例，统计学无异质性，采用固定效应模型，氨甲环酸组与安慰剂组的深静脉血栓发生比较率差异无显著性意义(RR：1.22，95%CI：0.54-2.79，P=0.83，采用固定效应模型)，见图5。

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引言

材料方法

1.1 文献检索范围及策略 通过计算机检索数据库MEDLINE、 PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、CNKI和维普中文科技期刊数据库中关于氨甲环酸应用于全髋关节置换的随机对照研究，同时手检纳入文献的参考文献，检索时间截止到2013年9月。英文检索词为“tranexamic acid”、“antifibrinolytics”、 “total hip arthroplasty”、“total hip replacement”、“randomized controlled trial”；中文检索词为“氨甲环酸”、“全髋关节置换术”、“随机对照试验”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床双盲随机对照试验研究。②研究对象为全髋关节置换治疗的患者。③研究中干预措施：实验组使用氨甲环酸，对照组使用安慰剂或空白对照。④结局指标主要包括氨甲环酸组和对照组患者关节置换中总失血量、输血量、输血率。次要指标包括两组患者置换后深静脉血栓发生率。

排除标准：①非全髋关节置换的研究。②低质量的随机对照试验和非随机对照试验研究，氨甲环酸通过口服和肌注给药的研究，以及结局指标不包含上述主要指标。

1.3 文献筛选与质量评价 由2名评价员独立评价和完成文献筛选，如果出现意见不统一则通过第三人裁定来解决分歧。纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0.0中关于随机对照试验的质量评价标准进行评估，具体包括：①患者的随机方法是否正确。②治疗方案执行者、研究对象、研究结果统计和测量者是否采用盲法。③分配方案隐藏是否完善。④有无失访或退出，有失访或退出时是否采用意向治疗分析。⑤基线是否一致。同时根据Jadad评分量表进行评分，满分为5分，≥3分为高质量研究纳入本次研究，如果出现意见不统一则通过第三人裁定来解决分歧。

1.4 资料提取与统计分析 由2名数据提取员按照预先设计的数据提取表提取资料，如有不同意见则通过第三人裁定解决分歧。

统计分析采用RevMan5.0软件。氨甲环酸组与对照组的总失血量和输血单位采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)和95%置信区间(confidenc e interval，CI)表示；输血率、深静脉血栓采用相对危险度 (risk ratio，RR)和95%CI表示。各研究间的异质性采用I²和χ²检验，若P > 0.1或I²≤50%，则无明显异质性，采用固定效应模型(Mantel-Haenszel法)合并数据；若P < 0.1或I² > 50%，则认为多个研究结果之间有异质性，分析异质性来源，并采用随机效应模型(Inverse Variance法)合并数据。

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讨论

全髋关节置换一般以老年人为主，关节置换中的大量失血和输血都给患者带来风险。如何能有效的减少失血和输血带来的风险一直是临床研究的一个热点。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，它具有良好的止血作用，同时由于价格便宜，而广泛使用于临床外科治疗中。

Meta分析结果显示，在全髋关节置换中使用氨甲环酸能减少手术失血量，降低输血率，不增加深静脉血栓的发生率。该结果和Sukeik等^[22]的Meta分析结果一致，尽管使用的方法和纳入的研究不完全相同，他们在Meta分析中纳入了截止至2008年的所有随机对照试验。

本次分析纳入文献均为截止至2013年9月发表的高质量随机对照试验(Jadad评分≥3分)。Meta分析结果表明氨甲环酸能够减少全髋关节置换患者平均总失血量261.42 mL (95%CI -334.25至-188.59， P、平均减少置换过程中失血量135.04 mL (95%CI -223.31至-46.77，P < 0.01)、平均减少置换后失血量 159.70 mL(95%CI -217.06至-102.34， P，但部分研究之间的异质性具有统计学差异，这可能是由于不同研究之间失血量和输血的基线存在明显差异所致。 < 0.000 01) < 0.000 01)

因为不同研究的氨甲环酸总剂量和麻醉方法，以及全髋关节置换后软组织血肿和失血量的不同测量方法均可影响手术失血量的统计，拔除引流管的时间的差异也可以导致隐性失血被忽视。同时在降低输血率方面，氨甲环酸组与安慰剂组比较有较低的RR值，氨甲环酸的使用使实验组的输血率为对照组的46%，异质性检验各研究间差异无统计学意义。由于对抗纤溶系统的作用机制，氨甲环酸可能引起全髋关节置换后深静脉血栓风险增加的问题也要引起重视。

Meta分析结果显示，氨甲环酸组与安慰剂组的深静脉血栓发生率差异无显著性意义，异质性检验各研究间差异无统计学意义。安慰剂组深静脉血栓发生率平均为1.8%。氨甲环酸组最高不超过2.3%。以往有研究证明，氨甲环酸仅阻止创伤部的纤溶作用，不影响全身纤溶系统。因此，可以推断氨甲环酸的使用并不增加患者发生深静脉血栓风险。Meta分析的研究结果显示氨甲环酸的使用是安全的。

综上所述，静脉使用氨甲环酸能够减少全髋关节置换的失血量，同时降低输血率而不增加血栓形成的风险。鉴于纳入研究在方法学方面的局限性，建议进一步开展高质量的随机对照研究进一步论证其疗效以及安全性。

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