单侧或双侧钉棒系统置入治疗椎管及椎间孔神经鞘瘤：脊椎稳定性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：神经鞘瘤切除方式的选择关系着瘤体能否切净、能否有效避免肿瘤切除过程中牵拉损伤脊髓神经，最终关系着治疗的预后。
目的：分析椎管内、椎间孔区域神经鞘瘤行椎板关节突切除复合单侧或双侧钉棒系统置入内固定后的脊柱稳定性。
方法：对颈、胸、腰不同部位椎管内、椎间孔区神经鞘瘤48例患者行椎板关节突切除复合钉棒系统置入内固定治疗，其中管内神经鞘瘤34例行双侧螺钉固定，椎间孔区域神经鞘瘤14例行单侧螺钉固定。
结果与结论：内固定后3 d及内固定后3，6，12个月X射线复查结果示：内置物位置良好，植骨融合，无脊柱失稳、椎体滑脱现象。治疗后神经功能Bodford(1997)评分及生活质量评分均较治疗前显著提高(P < 0.01)；治疗后Lovett分级评估肌力较治疗前显著提高(P < 0.01)；治疗后疼痛程度分级(VRS)法疼痛较治疗前明显好转(P < 0.01)。48例患者神经鞘瘤均完全切除，内固定后有6例出现脑脊液漏，1例出现脑脊液感染，有1例因脑脊液感染行二次手术，3例因肿瘤侵蚀神经根行肿瘤神经根一并切除。表明对椎管内神经鞘瘤采用椎板切除双侧钉棒内固定、椎间孔区域神经鞘瘤采用部分椎板关节突切除单侧钉棒能够充分暴露肿瘤所在区域的视野，完整切除神经鞘瘤，有效避免损伤脊髓神经，更能有效维持脊柱稳定性，防止出现椎体滑脱、椎体失稳，其远期效果尚需进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 神经鞘瘤, 椎管内, 椎间孔, 钉棒系统, 内固定, 脊柱稳定性

Abstract:

BACKGROUND: The choice of schwannoma resection is strongly associated with whether the tumor was completely resected, whether stretch during resection injures spinal nerves, and finally with the prognosis of treatment.
OBJECTIVE: To evaluate the spinal stabilization after laminectomy combining unilateral or bilateral nail-rod system for schwannoma in the spinal canal or intervertebral foramen.
METHODS: A total of 48 cases of schwannoma in the spinal canal or intervertebral foramen of neck, chest and waist underwent laminectomy combining unilateral or bilateral nail-rod system. 34 cases in spinal canal received bilateral nail-rod system, and 14 cases in the intervertebral foramen received unilateral nail-rod system.
RESULTS AND CONCLUSION: At 3 days and 3, 6, 12 months after internal fixation, radiograph results demonstrated that location of implants was good. Bone graft fusion was found. No spinal instability and vertebral slippage occurred. Neural functional score Bodford (1997) and quality of life score were significantly increased
after treatment (P < 0.01). Muscle strength assessed by Lovett grade was significantly elevated after treatment (P < 0.01). Pain evaluated by Virtual Rescan grade was significantly lessened after treatment (P < 0.01). Schwannoma was completely resected in 48 patients. After treatment, six patients affected leakage of cerebrospinal fluid. One case experienced infection of cerebrospinal fluid. One case had to undergo secondary operation due to the infection. Three cases received nerve root resection due to tumor erosion. These experimental results confirmed that laminectomy combining unilateral or bilateral nail-rod system for schwannoma in the spinal canal or intervertebral foramen has the advantage of the tumor fully exposed to the operator, which can help completely resect schwannoma and effectively avoid spinal nerve injury. Even more important thing is that the spinal stability is reconstructed by unilateral or bilateral nail-rod system, which prevents the occurrence of vertebral slippage and vertebral destabilization. Long-term effect still needs further research.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: neurilemmoma, lumbar vertebrae, internal fixators

中图分类号:

R318

张鹏，王亭，曲邵政，张金锋，李书忠. 单侧或双侧钉棒系统置入治疗椎管及椎间孔神经鞘瘤：脊椎稳定性评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(13): 2071-2076.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析纳入患者48例，随访时间为内固定后3-13个月，平均9.9个月，全部进入结果分析。

2.2 患者治疗后X射线复查脊柱稳定性结果所有患者内固定后3 d内置物位置良好，无脊柱失稳、椎体滑脱现象。内固定后3个月示：内置物位置良好，植骨基本融合，无脊柱失稳、椎体滑脱现象。内固定后6个月示：植骨融合，脊柱稳定性良好。

2.3 患者治疗后肌力采用Lovett分级内固定前Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级6例、Ⅳ级30例、Ⅴ级8例，内固定后Ⅲ级1例、Ⅳ级4例、Ⅴ级43例，内固定前后比较差异有显著性意义(P < 0.01，表1)。

2.4 患者治疗后疼痛VRS分级内固定前1级、Ⅰ级4例、Ⅱ级28例、Ⅲ级15例，内固定后0级33级、Ⅰ级14例、Ⅱ级1例，内固定前后比较差异有显著性意义(P < 0.01，表1)。

2.5 患者治疗后神经功能采用Bodford(1997)评分结果内固定前41-60分8例、61-80分37例、81-100分3例，内固定后41-60分0例、61-80分4例、81-100分44例，内固定前后比较差异有显著性意义(P < 0.01，表2)。

2.6 患者治疗后生活质量评估内固定前20-40分3例、41-60分12例、61-80分31例、81-100分2例，内固定后41-60分12例、61-80分4例、81-100分4例，内固定前后比较差异有显著性意义(P < 0.01，表2)。

2.7 并发症 48例患者均获得完整切除，病理证实均为神经鞘瘤。治疗后有6例出现脑脊液漏，1例出现脑脊液感染，有1例因脑脊液感染行二次手术，有3例因肿瘤侵蚀神经根行肿瘤神经根一并切除。

2.8 典型病例分析

例1：患者女，64岁，以查体发现腰椎肿物2年收入院，诊断：L_1/2右侧椎间孔区肿瘤。于2010-12-10全麻下行腰椎后路L_1/2右侧半椎板切除、肿瘤切除内固定。治疗后后病理证实为：神经鞘瘤。治疗后复查腰椎正侧位片示：内植物位置良好，脊柱稳定，牢固(图1)。

例2：患者女，51岁，因腰骶部疼痛5个月，加重伴双下肢麻痛6 d收入院，MRI示：L_4/5椎管水平占位性病变。于2012-04-08行腰椎后路肿物切除植骨内固定。病理显示：腰椎管内神经鞘瘤。内固定后患者疼痛症状消失，麻木症状缓解。复查腰椎正侧位X射线示：内植物位置良好，植骨融合，脊柱稳定牢固(图2)。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：前后对照观察。

时间及地点：病例来源于2010年9月至2012年5月青岛大学医学院附属医院治疗的椎管内、椎间孔区神经鞘瘤患者。

对象：选择同期青岛大学医学院附属医院脊柱外科收治的椎管内、椎间孔区神经鞘瘤行椎板或关节突切除、椎管内或椎间孔区域神经鞘瘤切除、单侧或双侧钉棒螺钉内固定患者48例，其中，管内神经鞘瘤34例、椎间孔区域神经鞘瘤14例；男25例，女23例；年龄介于22-76岁，平均50.5岁；颈段13例、胸段9例、腰骶段26例，单侧螺钉固定14例、双侧螺钉固定34例。所有患者治疗前均行X射线及MRI检查，必要时行强化MRI。

诊断：经病理证实为椎管内、椎间孔区神经鞘瘤。

纳入标准：①椎管内、椎间孔区神经鞘瘤采用椎板或关节突切除、神经鞘瘤切除、钉棒内固定治疗者。②治疗前行X射线及MRI检查者。③治疗后3 d、3个月、6个月、12个月行X射线检查者。④随访3个月以上者。⑤患者对治疗均知情同意。

排除标准：①神经鞘瘤采用非椎板关节突切除复合钉棒系统内固定治疗者。②随访治疗不完整者。

方法：

双侧钉棒系统置入内固定：全麻成功后，对22例颈椎、胸椎患者行内固定中脊髓监护，依照内固定前MRI神经鞘瘤位置所示，除上颈椎、下腰椎外，其余均行内固定前C型臂定位，选取肿物所在椎体的上下阶段，以肿物为中心切开皮肤、皮下筋膜，以棘突为界左右剥离两侧椎板至关节突关节附近。本组胸椎、腰椎病变者均将双侧椎弓根螺钉植入双侧椎体内，颈椎病变者除C₂、C₇行椎弓根螺钉外，余行颈椎后路侧块螺钉固定。

减压前为防止减压过程中脊髓缺血再灌注损伤，行甲基强的松龙500 mg静脉滴注，据肿瘤所在节段咬除棘突、椎板、关节突关节、黄韧带，充分暴露肿瘤所在区域，将减压碎骨快剪取适当大小留作植骨用，结合MRI及术中硬膜膨隆等相关情况，纵行切开硬膜囊，脑棉覆盖脊髓，双侧切开硬膜行细丝线悬吊，仔细保护好神经脊髓后，仔细暴露肿瘤，大多数神经鞘瘤与硬膜内脊髓、神经根粘连较轻，脑膜钩辅助下可完整切除。其中3例因与神经根粘连明显，遂行肿物组织及神经根一并切除；3例因肿物巨大狭长并与周围脊髓粘连，行细丝线悬吊肿物组织，分块切除肿瘤，再将肿块从脊髓上分离后再行完整切除，以防震荡牵拉对脊髓损伤，6-0缝合线仔细缝合硬膜，将减压碎骨块修整后行双侧横突间植骨。逐层进行严密缝合，留置引流。

单侧钉棒系统置入内固定：对14例累及一侧椎间孔内外神经鞘瘤(一侧哑铃型神经鞘瘤)，全麻成功后，方法如上，以单侧椎旁路切开皮肤、皮下筋膜，剥离椎板至关节突关节附近，均行单侧螺钉固定。大多数此类神经

鞘瘤多起源于神经根及其束支，并呈现一侧椎管及椎间孔内外生长，于患侧椎间孔处咬开上下关节突及部分上下椎板，切除瘤体表面软组织，沿瘤体包膜暴露部分椎板、椎间孔、椎旁处肿瘤组织。若肿瘤组织较大，分段逐块切除肿瘤组织，待视野清晰后再行切除残存肿瘤，双极电凝仔细止血。对于侵及部分硬膜内的肿瘤组织，行一侧“T”型切开硬膜，再行切除硬膜内外肿瘤组织，最后将减压碎骨块修整后行双侧横突间植骨，仔细缝合，留置引流。

内固定后处理：两组患者内固定后视引流液情况酌情拔除引流管，必要时行夹闭引流管治疗，均行抗生素预防感染，甲基强的松龙用量逐日递减，内固定后3 d停药，营养神经及其他对症支持治疗。内固定后3 d常规行床边X射线检查，内固定后3个月、6个月、12个月门诊复查X射线检查，并进行疼痛、神经功能、肌力及生活质量评估。

评估标准：神经功能采用Bodford(1997)评分^[6]，肌力采用Lovett分级^[7]，疼痛程度按语言评价量表(VRS)分级^[8]，生活质量按Karnofsky Performance Scale评估^[9]。

主要观察指标：患者治疗后各时间X射线观察脊柱稳定性、疼痛改善率、神经功能改善率、肌力改善情况、生活质量改善率、内固定后并发症情况及感染情况。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 椎管内、椎管内外神经鞘瘤外科治疗及植入物的选择放化疗对神经鞘瘤不敏感^[10]。外科切除成为神经鞘瘤最好治疗方法。且神经鞘瘤多为良性，使得其切除方式与恶性肿瘤姑息性切除方式有较大差别^[11]。神经鞘瘤切除方式的选择关系着瘤体能否切净、能否有效避免术中牵拉损伤脊髓神经，最终关系着手术的预后。因此神经鞘瘤术式选择尤为关键。最大程度的暴露肿瘤组织，尽可能避免损伤瘤体周围血管、神经是理想的术式^[12]。

国内外神经鞘瘤外科治疗方式主要有开放内固定、单纯开放术、微创治疗。微创治疗对瘤体较小、偏于椎管内一侧的肿瘤在住院时间、减少出血量等方面虽有优势，但对于瘤体较大、椎管内外型神经鞘瘤等有局限性，且治疗中视野局限，易伤及周围血管神经^[13]。单纯开放术式在治疗后脊柱稳定性方面有缺陷。研究表明常规半椎板或全椎板切除在颈椎管内肿瘤切除术中均可导致颈椎脊柱生物力学变化^[14]。Lida^[15]也曾报道在其半椎板切除患者中，约3/4患者术后3年出现脊柱失稳，全椎板患者中，全部失稳。

3.2 对植入物内固定后脊柱稳定性的评价 Denis^[16]提出脊柱三柱理论，Gihara 等^[17]报道脊柱后柱在脊柱稳定性中起主要作用。开放性肿瘤切除中难以避免破坏椎板、关节突关节及附属韧带，螺钉内固定可有效增强脊柱稳定性。

O’Toole 等^[18]曾报道除一些年龄较大患者，其余行全椎板或单侧关节切除者，均应行内固定。龙厚清和刘少喻^[19]则认为全椎板及关节突切除者，行内固定可降低因后柱结构破坏而造成的医源性脊柱失稳。

赵学凌等^[20]认为对于椎管内肿瘤，既要尽可能切除肿瘤，又要评估脊柱结构的破坏性，选择合适的内固定重建脊柱的稳定性尤为重要。充分暴露手术视野而造成的脊柱结构破坏必须恢复脊柱的解剖结构，坚固的内固定是保证手术成功的关键^[21-22]。

Sridhar等^[23]也曾报告破坏的脊柱稳定性可以通过内固定有效恢复。

谭颖，刘少喻等^[24]对62例胸椎管内肿瘤采用椎板切除、椎弓根钉内固定，取得了良好的手术效果，并保持了脊柱的长期稳定性。

对于15例经确诊为椎管内肿瘤的患者作为研究对象，蒋兵^[25]通过肿瘤切除并行植骨融合，在此基础上联合钉棒内固定系统的应用，发现患者神经功能显著恢复，术后无脊柱侧弯及失稳现象。

本组病例中，累及一侧椎间孔内外神经鞘瘤(一侧哑铃型神经鞘瘤)，使用单侧内固定可有效恢复脊柱稳定性；而对于椎管内神经鞘瘤，由于双侧椎板关节突的切除，双侧内固定有效重建脊柱稳定，防止畸形、失稳。本组病例所有患者行单侧或双侧钉棒螺钉内固定后观察发现：内固定后3 d内置物位置良好，无脊柱失稳、椎体滑脱现象；内固定后3个月内置物位置良好，植骨基本融合，无脊柱失稳、椎体滑脱现象；内固定后6个月植骨融合，脊柱稳定性良好。长期随访未见脊柱稳定性破坏。

作者认为，对于椎管内、椎管内外神经鞘瘤，唯有充分暴露手术视野，才能彻底切除肿瘤，并能有效避免因牵拉、误伤而造成的脊髓不可逆损伤。而骨性结构破坏而造成的脊柱失稳，钉棒内固定可使之有效避免。

3.3 对载瘤神经根的处理载瘤神经根(亦称肿瘤来源神经根)的处理，目前意见尚不统一^[26]。本组病例中，有3例椎管内神经鞘瘤患者行载瘤神经根切除，2例见于胸椎、1例见于胸腰交界处，治疗后患者仅有轻微感觉功能异常。Schuhhiess等^[27]也曾报道过对10例椎管内神经鞘瘤，载瘤神经很切除后没有出现严重功能缺失。理论上，上下肢肌肉在椎管内并非一条神经根支配，而是由相邻多个神经根共同支配。但对于椎管内外神经鞘瘤(尤其颈椎及下腰椎)，切除椎管外神经根后往往造成相应支配区域的严重感觉、运动功能障碍。此神经鞘瘤，应予以尽量保留。

3.4 脑脊液漏处理脑脊液漏是脊柱手术常见并发症，尤其对椎管内肿瘤切除。Hussein等^[28]也曾指出术中应正确处理好肿瘤与硬脊膜的关系，尽量避免及预防脑脊液漏的发生。本组病例中有1例内固定后出现脑脊液漏合并感染，立即行清创缝合置管引流，细菌培养加药敏实验，根据药敏结果给予抗感染治疗，治疗后患者恢复好。作者认为，内固定中严格注意无菌操作、严密缝合硬膜、内固定后常规应用广谱抗生素、夹闭引流管、积极行补液治疗可有效预防因脑脊液漏而引起的不良反应。对于出现脑脊液漏合并感染者，不论年龄、体质好坏，均应立即行清创置管冲洗引流术并根据药敏结果给予抗感染治疗。

3.5 外科疗效的客观因素研究证实，在正确掌握适应症的前提条件下，椎弓根钉棒内固定系统应用于椎管内肿瘤切除术，可获得较满意的疗效，其有利于脊柱稳定性的重建，避免脊柱畸形^[29-40]。

椎管内、椎间孔区域神经鞘瘤的外科治疗预后与肿瘤的大小及长部位有密切关系。在早期，肿瘤的体积小，对周围脊髓及神经的压迫症状轻，外科治疗宜切除肿瘤组织，且对脊髓及神经根的损害轻微，术后神经功能恢复好；晚期肿瘤体积大，对周围脊髓及神经压迫明显的同时往往合并粘连，外科治疗难度大、风险高，术后神经恢复差。因此，早期诊断及治疗是影响预后的重要因素之一^[41]。

此外，手术中操作技巧及手术者经验直接影响术后神经的功能恢复。马乐群等^[13]为椎管内肿瘤的切除应充分暴露瘤体，尽量减少肿瘤切除过程中对脊髓及神经根的损伤。一旦脊髓损伤，可导致不可逆的严重后果。且不可为切除肿瘤而置脊髓及神经保护于不顾。充分暴露手术视野可尽量减少对瘤体的牵拉及刺激。

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