髋关节后脱位伴股骨头骨折：分型与修复方式的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：髋关节后脱位伴股骨头骨折易导致股骨头坏死、异位骨化、骨性关节炎、深静脉血栓等一系列并发症，应根据不同骨折类型针对性地采用不同的治疗方法。
目的：探讨影响髋关节后脱位伴股骨头骨折疗效及并发症的各种因素。
方法：解放军第101医院自2004年 9 月至 2010 年 5 月共收治28例髋关节后脱位伴股骨头骨折患者，按股骨头骨折Pipkin分型、不同手术入路及受伤至手术治疗时间分组，以X射线平片及髋关节功能恢复情况(Epstein法)评估疗效，并记录并发症发生情况。
结果与结论：28例获得随访，随访时间平均2.8年(1-5年)。根据Epstein法评估疗效，优6例，良12例，可7例，差3例，优良率达64%。其中PipkinⅠ、Ⅱ型患者治疗效果较好(优良率100%，78%)，并发症发生也不多(发生率17%，22%)，但Pipkin Ⅲ、Ⅳ型患者治疗效果不佳，尤其是Pipkin Ⅳ型患者治疗后的优良率仅20%，且并发症发生率达80%。采用Smith-Peterson前方入路患者及K-L后方入路患者并发症发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。股骨头骨折至手术的时间< 12 h，12-48 h，> 48 h的3组患者并发症发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。结果提示，股骨头骨折应根据分型选择治疗方法，其预后取决于患者的年龄、治疗时间、骨折脱位类型、治疗方法以及预防并发症的相关措施。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 关节植入物, 髋关节后脱位, 股骨头骨折, Pipkin分型, 疗效, 并发症, 手术入路

Abstract:

BACKGROUND: Posterior hip dislocation combined with femoral head fractures easily induced femoral head necrosis, ectopic ossification, osteoarthritis and deep vein thrombosis. Different therapeutic methods should be utilized according to the type of fracture.
OBJECTIVE: To investigate the factors affecting the therapeutic effects and complications following surgery of posterior hip dislocation combined with femoral head fractures.
METHODS: Twenty-eight patients, who had been diagnosed as posterior hip dislocation combined with femoral head fractures in the 101 Hospital of Chinese PLA from September 2004 to May 2010, were enrolled in this study. According to Pipkin typing, operative approach and the time from injury to surgery, therapeutic effects were evaluated using radiographs and the recovery conditions of hip function (Epstein method), and the occurrence of complications was recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 28 patients were followed up from 1 to 5 years, averagely 2.8 years. Using the Epstein method, there were excellent in 6 cases, good in 12 cases, average in 7 cases, and poor in
3 cases, with an excellent and good rate of 64%. The therapeutic effects in patients with Pipkin I and II were good, with excellent and good rates of 100% and 78%, respectively. Moreover, the complications were less, with a rate of 17% and 22%, respectively. The therapeutic effects of patients with Pipkin III and IV were poor, especially, Pipkin IV patients, whose excellent and good rate was only 20% and the incidence of complications was 80%. No significant difference in the incidence of complications was detected in patients undergoing Smith-Peterson anterior approach and K-L posterior approach (P > 0.05). No significant difference in the incidence of complications was detectable among patients from three groups (the time from fracture to operation < 12 hours, 12-48 hours, and > 48 hours) (P > 0.05). Results indicated that the choice of treatment method should be
determined by the type of fracture. The prognosis depends on the patient’s age, time of treatment, types of fracture and dislocation, methods of treatment and related measures of prevention of complications.

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Key words: femoral fractures, femur head, hip dislocation, treatment outcome, postoperative complications

中图分类号:

R318

谭章勇，汪建良，郭峰，刘卫峰，许科峰. 髋关节后脱位伴股骨头骨折：分型与修复方式的影响[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(13): 1975-1980.

Tan Zhang-yong, Wang Jian-liang, Guo Feng, Liu Wei-feng, Xu Ke-feng. Posterior hip dislocation combined with femoral head fractures: effects of typing and repair methods[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(13): 1975-1980.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析所有患者均获随访，随访时间1-5年，平均2.8年，按意向性处理分析，28例髋关节后脱位伴股骨头骨折患者的资料均进入结果分析。

2.2 疗效及并发症

疗效：采用Epstein评价方法：28例中优6例(其中PipkinⅠ型4例，Pipkin Ⅱ型1例，Pipkin Ⅲ型1例)；良12例(其中PipkinⅠ型2例，Pipkin Ⅱ型6例，Pipkin Ⅲ型3例，PipkinⅣ型1例)；可7例(其中PipkinⅡ型2例，PipkinⅢ型3例，Pipkin Ⅳ型2例)，差3例(其中Pipkin Ⅲ型1例，Pipkin Ⅳ型2例)，见图1，总的优良率为64%。

并发症发生情况：28例髋关节后脱位伴股骨头骨折患者治疗后发生髋关节不稳定1例，异位骨化1例，骨性关节炎2例，股骨头坏死1例，骨折未愈合7例。其中股骨头坏死者行人工全髋关节置换，置换后随访2年，患者关节功能恢复良好，X射线检查满意。

2.3 Pipkin分型与疗效及并发症发生的关系见表1。

由表1可见，PipkinⅠ型、Ⅱ型患者治疗效果较好，并发症发生也不多，但PipkinⅢ型、Ⅳ型患者治疗效果不佳，尤其是Pipkin Ⅳ型患者可吸收钉固定股骨头骨折并钢板重建治疗后的优良率仅20%，且并发症发生率达80%，应考虑关节置换。从以上结果可以看出Pipkin分型对于选择治疗方式、预测患者治疗效果有参考价值。

2.4 股骨头骨折手术入路与并发症的关系采用Smith-Peterson前方入路14例患者，无并发症11例，发生骨折未愈合、股骨头坏死或关节炎等并发症3例，并发症发生率21.4%(3/14)；采用K-L后方入路13例患者，无并发症5例，发生骨折未愈合、股骨头坏死或关节炎等并发症8例，并发症发生率61.5%(8/13)，组间发症并发生率比较差异无显著性意义(χ²=4.491 8，P > 0.05)。

2.5 股骨头骨折后至手术的时间与并发症的关系股骨头骨折至手术的时间在12 h内有2例患者，均无并发症发生；股骨头骨折后至手术的时间在12-48 h有5例患者，治疗后无并发症发生者3例，2例发生并发症，并发症发生率40%；股骨头骨折后至手术的时间超过48 h者21例，治疗后无并发症发生者11例，10例发生并发症，并发症发生率48%，组间并发症发生率比较差异无显著性意义(χ²= 1.708 84，P > 0.05，图2)。2.6 典型病例影像学图片图3为Pipkin Ⅱ型髋关节后脱位伴股骨头骨折患者治疗前后影像学图片。

参考文献

[1] 卢世壁,王岩.坎贝尔骨科手术学[M].10版.山东科学技术出版社, 2003:2810-2811.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2008:708.

[3] Schmidt GL, Sciulli R, Altman GT.Knee injury in patients experiencing a high-energy traumatic ipsilateral hip dislocation.J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1200-1204.

[4] Brumback RJ, Kenzora JE, Levitt LE,et al.Fractures of the femoral head.Hip. 1987:181-206.

[5] Zehi K, Karray S, Litaiem T,et al.Fracture-luxation of the femur head. Apropos of 10 cases.Acta Orthop Belg. 1997;63(4): 268-273.

[6] Thompson VP ,Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip; a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years.J Bone Joint Surg Am. 1951;33-A(3): 746-478.

[7] Stewart MJ, Miflord LW.Fracture-dislocation of the hip; an end-result study.J Bone Joint Surg Am. 1954;36(A:2):315- 342.

[8] Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip.J Bone Joint Surg Am. 1957;39-A(5):1027-1042.

[9] Hougaard K, Thomsen PB.Traumatic posterior fracture-dislocation of the hip with fracture of the femoral head or neck, or both.J Bone Joint Surg Am. 1988;70(2):233-239.

[10] Tripathy SK, Sen RK, Goyal T.Conservative versus surgical management of Pipkin type I fractures associated with posterior dislocation of the hip: a randomised controlled trial.Int Orthop. 2011;35(12):1907-1908

[11] Thannheimer A, Gutsfeld P, Bühren V.Current therapy options for fractures of the femoral head.Chirurg. 2009;80(12):1140- 1146.

[12] Stannard JP, Harris HW, Volgas DA,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations.Clin Orthop Relat Res. 2000;(377):44-56.

[13] 张涛,马宝通,庞贵根,等. Pipkin骨折分型的临床研究[J].中华创伤杂志,2011,27(7):608-613.

[14] 蔡贤华,陈庄洪,徐永年,等.不同髋臼骨折手术入路选择的相关性因素分析[J] .中国矫形外科杂志, 2006, 14(20): 1526-1528.

[15] 高曙光,雷光华,李康华,等. 后侧入路可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折[J] .医学临床研究,2007,24(2):322-324.

[16] 梁笃,杨冰,郑永华,等. Kocher-Langenbeck入路治疗髋臼后壁骨折合并股骨头骨折[J].中医正骨,2013,25(6):38-39,41.

[17] Jessberger S, Blattert TR, Wagner R,et al.Reducing approach-associated morbidity in fracture dislocation of the femoral head--a longitudinal study (1982-2000).Zentralbl Chir. 2002;127(6):485-489.

[18] Tannast M, Siebenrock KA.Operative treatment of T-type fractures of the acetabulum via surgical hip dislocation or Stoppa approach.Oper Orthop Traumatol. 2009;21(3): 251-269.

[19] 郭涛,肖冬生,董华. 髋关节后脱位并股骨头骨折治疗体会[J].当代医学,2009,15(18):95-96.

[20] 倪宏伟,李正维,周伟,等.采用前路切口治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折[J].中国矫形外科杂志 ,2007,15(10):786-787.

[21] 高苏宁,赵红军,苏明海,等.股骨头骨折的手术治疗探讨[J].实用骨科杂志,2006,12(2):116-117.

[22] Lang-Stevenson A, Getty CJ.The Pipkin fracture-dislocation of the hip.Injury. 1987;18(4):264-269.

[23] Mat?jka J, Koudela K.Bilateral fractures of the femoral head (Pipkin I and Pipkin II).Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2002;69(6):369-371.

[24] Tonetti J, Ruatti S, Lafontan V, et al.Is femoral head fracture-dislocation management improvable: A retrospective study in 110 cases.Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96(6): 623-631.

[25] Gö?ü? A, Akpinar S, Unal M, et al.Hip fracture-dislocation (Pipkin type IV) associated with an apparent traumatic aortic valve rupture. Case history.Ulus Travma Derg. 2001;7(1): 66-69.

[26] 甄平,李旭升,田琦,等.一期全髋关节置换术治疗Pipkin Ⅳ型骨折合并股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(8):689- 692.

[27] 刘伟乐,易瑜华,孙春汉. Pipkin骨折手术治疗体会[J].河南外科学杂志,2013,19(3):86.

[28] 李淳德,马忠泰,吴常德,等.可吸收螺钉及固定棒(SR-PGA,PLLA)临床应用的初步报告[J].中华骨科杂志,2009,15(11):755-757.

[29] 黄相杰,周志高,姜红江等.国产可吸收钉在治疗髋部骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(2):93.

[30] 姜保国,张殿英,付中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):484-487.

[31] Marchetti ME, Steinberg GG, Coumas JM.Intermediate-term experience of Pipkin fracture-dislocations of the hip.J Orthop Trauma. 1996;10(7):455-461.

[32] Henle P, Kloen P, Siebenrock KA.Femoral head injuries: Which treatment strategy can be recommended?Injury. 2007; 38(4):478-488.

[33] 陈志文,丁真奇,林斌,等.骨块切除术治疗PipkinⅠ型股骨头骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(10):928-930.

[34] 王仁,齐东海,许向东,等.切开复位可吸收螺钉和重建钢板内固定治疗Pipkin Ⅳ型骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(8):722- 723.

[35] 刘欣伟,苏佳灿,张春才. Pipkin骨折临床治疗18例分析[J].创伤外科杂志,2008,10(3):241-243

引言

髋关节后脱位多由间接暴力所致，当髋关节处于屈曲、内收内旋位时，股骨头的上外侧已经超越髋臼后缘，遇到强大暴力撞击膝关节时，股骨头突破关节囊形成后脱位，如合并股骨头骨折的在国外被称为 Pipkin骨折^[1]。Pipkin骨折在临床较为少见，其发生率占髋关节脱位的6%-16%^[2-3]，但随着机动车碰撞事故的增加及不常规使用安全带，髋关节后脱位并股骨头骨折的发生率逐年增加。

常用的髋关节后脱位伴发股骨头骨折分型方法有Brumback AO分型^[4-5]、Thompson-Epstein 分型^[6]、Stewart-Milford分型和Pipkin分型4种^[7-8]。Brumback AO分型Ⅰ-Ⅲ型为股骨头圆韧带在股骨头止点的撕脱骨折、止点附近的小片状骨折至大片状骨折。Thompson-EPstein分型Ⅰ、Ⅱ型为髋关节后脱位伴有一不明显或一大块的髓臼后壁骨折块，Ⅲ、Ⅳ型为髋关节后脱位伴发髋臼后壁粉碎性或髋臼底部骨折，Ⅴ型为髋关节后脱位伴发股骨头骨折。Stewart-Milford分型主要考虑复位后关节的稳定性，同时参考并发骨折的情况：Ⅰ型为单纯后脱位不伴骨折；Ⅱ型为后脱位伴一或多块骨折片，但髋臼窝尚好，复位后稳定；Ⅲ型为后脱位伴髋臼后缘骨折，引起复位后的髋关节明显不稳定；Ⅳ型为后脱位伴股骨头或股骨颈骨折。

Brumhack AO分型只强调股骨头圆韧带周围的骨折，未涉及其他部位如股骨颈、髋臼等的损伤，未意识到损伤发生机制中股骨头、股骨颈及髋臼之间存在相互作用关系；Thompson-Epstein分型只是笼统地将股骨头脱位伴发骨折分为一型；Stewart-Milford分型强调髋关节的稳定性和股骨头的状况，对股骨头骨折脱位的认识却不全面。基于以上分型均存在局限性，不能满足临床需要，Pipkin等结合损伤的发生机制及股骨头局部解剖，将股骨颈、股骨头和髋臼作为一个整体考虑，较全面系统地对创伤性髓关节后脱位伴发股骨头骨折进行分型，即Pipkin分型。

Pipkin分型较上述3种分型更全面完整，在临床上得到了较广泛的应用^[9-12]，但近期也有学者经研究后建议对其做更多的完善。如张涛等^[13]通过对63例Pipkin骨折患者的详细资料进行分析，探讨Pipkin分型对Pipkin骨折治疗和预后的指导意义，并期望能完善Pipkin骨折的分型方法；结果显示Pipkin Ⅰ、Ⅱ型损伤与Pipkin Ⅰ、Ⅱ型损伤合并骨折片宽度<1 cm的髋臼后缘小片骨折的Pipkin Ⅳ型损伤的预后相似，而Pipkin Ⅰ、Ⅱ型损伤与Pipkin Ⅰ、Ⅱ型损伤合并髋臼后壁骨折的Pipkin Ⅳ型损伤预后有差异；据此作者认为Pipkin分类方法应进一步得到完善，应借鉴Brumback分型方法，Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型损伤合并髋臼后缘小片骨折的Pipkin Ⅳ型损伤划归Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型损伤，而Pipkin Ⅳ型损伤应指Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型损伤合并髋臼后较大骨折片、髋关节不稳定型的损伤。

手术入路关键是是保证治疗成功的关键因素之一^[14]，正确选择手术入路既有利于骨折实现解剖复位与有效内固定，又可减少手术创伤，降低并发症的发生率。目前临床上对于股骨头骨折入路的选择仍存在争议。一些学者认为后侧入路较好，因为大多数股骨头骨折脱位是后脱位，后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊。如果采用前侧入路，切开前关节囊，将破坏股骨头残余的血供。如高曙光等^[15]应用后侧入路可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折患者27例，其中PipkinⅠ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型3例，Ⅳ型7例，随访7-27个月，按美国矫形外科学院评定标准，优9例，良11例，可4例，差3例，总优良率为74%，证实早期切开复位，后侧入路可吸收钉内固定治疗股骨头骨折临床疗效满意。梁笃等^[16]采用Kocher-Langenbeck入路治疗PipkinⅣ型髋臼后壁骨折合并股骨头骨折14例，经20-62个月的随访，依据Thompson-Epstein评分评价疗效，优8例、良3例、可2例、差1例，术后并发股骨头缺血性坏死2例、创伤性关节炎1例，作者认为采用Kocher-Langenbeck入路手疗髋臼后壁骨折合并股骨头骨折，有利于骨折解剖复位和患肢髋关节功能恢复，减少股骨头缺血坏死和创伤性关节炎的发生。

但另一些学者认为后入路不利于暴露，需扩大手术野，会增加关节囊的损伤，故应选择前入路^[17-18]。郭涛等^[19]收治髋关节后脱位合并股骨头骨折病例17例，经早期手法复位后，行前侧smith-Petersen入路切开复位内固定，应用可吸收螺钉固定，术后髋关节功能使用stewart和Milford评价，结果优良率94%(16/17)。倪宏伟等^[20]经前路Smith-Peterson切口治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨头骨折患者7例，经平均5年的随访，采用Brumback 评价疗效，优6例，良1例，且无股骨头坏死发生。

股骨头骨折是一种高能量损伤，不正确处理或处理不及时有效易导致股骨头坏死、异位骨化、骨性关节炎、深静脉血栓等一系列并发症。解放军第101医院自2004年9 月至2010年5月共收治28例该类病例，根据不同骨折类型针对性采用不同的治疗方法，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：病例回顾性分析。

时间及地点：病例来自2004年9月至2010年5月解放军第101医院骨科收治的髋关节后脱位伴股骨头骨折患者。

对象：本组28例，男16例，女12例；年龄21-56岁，平均32.6岁；致伤原因：交通意外伤12例，高处坠落伤10例，重物砸伤6例；骨折位于左侧者12例，位于右侧者16例；同侧髋臼骨折2例，股骨颈骨折1例，坐骨神经损伤1例。合并损伤：合并胸腹脏器伤2例，合并颅脑损伤3例，合并胫腓骨骨折3例。伴有同侧髋关节脱位3例：前脱位1例，后脱位1例。手术治疗26例，受伤至治疗的时间在12 h内者2例，12-48 h者5例，超过48 h者21例。

诊断标准：①有受伤史。髋关节后脱位伴股骨头骨折属于高能量损伤，多见于高处坠落伤、交通伤及运动损伤。②临床表现为受伤局部严重疼痛，有髋关节后脱位的典型畸形表现，患肢屈曲、内收、内旋畸形位弹性固定，肢体短缩，可触及大转子上移和臀后部隆起的股骨头。③经CT结合X射线影像学确诊。

纳入标准：①符合以上诊断标准。②患者对治疗均知情同意，签署知情同意书。

排除标准：①患者不同意治疗方案者。②Pipkin分类Ⅱ-Ⅳ型患者全身状况差或有手术禁忌证不能进行手术治疗者。

诊断分型：按Pipkin分类原则将其分为4型，28例中Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。

Pipkin分类标准：
Pipkin分型	标准
Ⅰ型	髋关节后脱位伴股骨头骨折，骨折块位于中央凹的尾端 (非负重区)
Ⅱ型	髋关节后脱位伴股骨头骨折，骨折块位于中央凹的头端 (负重区)
Ⅲ型	第Ⅰ型或Ⅱ型骨折伴股骨颈骨折
Ⅳ型	第Ⅰ、Ⅱ型或Ⅲ型骨折伴髋臼骨折

方法：

治疗方法：

PipkinⅠ型：进行闭合复位后骨牵引治疗，其中1例闭合复位不理想后行切开复位，小碎骨块摘除。

PipkinⅡ型：采用Smith-Peterson前方入路，可吸收钉固定。Smith-Peterson前方入路具体方法：切口起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，切开10-12 cm，经由缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)之间的神经间平面穿过关节外肌层，显露髋关节囊前部，“十”字切开关节囊，向外牵拉股骨头，取出骨块和关节内的碎块，摘除较小的骨块，对较大的位于负重区的骨块行直视下复位，用2枚3 mm可吸收拉力螺钉固定。该入路主要是通过肌间隙进行显露的，几乎不需要切断肌肉，因此对于保持肌肉的延续性和张力有一定的优势。

Pipkin Ⅲ型：采用Kocher-Langenbeck后方入路(简称K-L入路)，股骨头骨折可吸收钉固定，股骨颈骨折钛制空心钉内固定2例。具体方法：硬膜外麻醉或全麻生效后，患者侧卧位健侧向下，切口起于髂后上棘外侧，弧形向下经股骨大转子顶点，再垂直沿股骨轴线向远侧延长15- 20 cm，切开臀大肌筋膜，向远侧纵形切开阔筋膜，切断髋关节短外旋肌群，在髋关节囊的上部沿髋臼至转子间线连线上的股骨颈轴线切开关节囊，显露髋关节，使髋关节脱位，取出游离的股骨头碎骨片，复位后，根据所选螺钉用相同直径钻头钻孔，用丝攻攻出螺纹，再用埋头器将入口扩大，最后用特制螺丝刀将可吸收螺钉拧入。根据骨折片大小采用一两枚可吸收螺钉。该入路不需要将臀中肌从髂骨上剥离，并且不影响髂胫束的功能，术后恢复也比较快。

Pipkin Ⅳ型：采用后路K-L入路，股骨头骨折可吸收钉固定，髋臼骨折重建钢板内固定的1例。具体方法同上。

术后处理：术后常规使用抗生素5-7 d，并于术后3 d开始鼓励患者行股四头肌等张等长收缩功能锻炼，术后4-6周开始髋关节屈伸锻炼，并开始扶拐部分负重。若患者年龄较大、骨质疏松、粉碎骨折不稳定，扶拐部分负重时间推迟到2个月后，6个月后可完全负重，全髋关节置换患者(术后股骨头坏死1例患者行全髋关节置换)术后5 d扶拐行走，1个月后弃拐行走。

评估标准：根据Epstein评价方法评估临床疗效，Epstein评价方法主要是依据X射线片及患髋功能评价其效果^[21]。

主要观察指标：①髋关节后脱位伴股骨头骨折患者治疗后髋关节功能恢复情况及疗效。②不同Pipkin分型与疗效及并发症的关系。③股骨头骨折手术入路与并发症的关系。④股骨头骨折手术时间与并发症关系。

统计学分析：由作者应用SPSS 12.0统计学软件进行统计处理，计数资料比较用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 骨折分型与治疗股骨头骨折Pipkin分型对于选择治疗方法及预测疗效均有重要价值^[22]，本文结果显示，PipkinⅠ、Ⅱ型患者的治疗效果优于Pipkin Ⅲ、Ⅳ型(P < 0.05)。PipkinⅠ型因不合并髋臼骨折，及时采取闭合复位，骨折块多能复位，之后行骨或皮牵引6周，如复位不理想，由于该型骨折片较小的情况下又在股骨头的非负重区，可以手术切除骨折片；Pipkin Ⅱ型往往骨折片较大，其位置涉及股骨头的负重区，如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，故可采用切开关节，尽量解剖复位，可于股骨头关节面下拧入可吸收钉固定，钉帽沉于关节软骨面下^[23]；Pipkin Ⅲ型类骨折由于股骨头血液供应受损伤严重，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的概率高，对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折可吸收钉固定，股骨颈骨折钛制空心钉内固定，对老年患者，应适当放宽全髋置换的适应证^[24]；Pipkin Ⅳ型：如果老年患者应考虑全髋关节置换，对于年轻患者，应首先考虑可吸收钉固定股骨头骨折的同时，应用重建钢板、螺钉固定髋臼骨折^[25-26]。

3.2 手术入路与治疗作者认为，应结合股骨头脱位方向、手术暴露、骨折分型等多方面因素选择手术入路方式。一般而言，对于PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，便于复位和固定。与本文结果相似，刘伟乐等^[27]收集14例Pipkin骨折患者的临床资料，其中Pipkin Ⅰ型骨折6例，PipkinⅡ型骨折8例，随机均分为2组，分别采用前侧有限Smith-Petersen入路与后侧Kocher-Langenbeck入路螺钉内固定治疗，两组患者基线资料可比，结果显示两组均取得了良好的疗效，但前侧入路的手术时间短，出血量少，因此，作者建议Pipkin Ⅰ型、Ⅱ型骨折内固定手术采用前侧有限Smith-Petersen入路。

对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折，尤其是髋臼后壁、后柱骨折及由于全身情况没有及时手术的病例，采用后侧入路，有利于暴露股骨头关节面及髋臼后壁骨折，有利于复位及固定髋臼骨折，不进一步破坏前方的血供，总体来说，后入路发生异位骨化的可能性较多。

3.3 内固定材料与治疗股骨头骨折传统多用4.5 mm松质骨螺钉固定(不锈钢或钛)，因刚性太强，部分病例治疗导致应力遮挡及由此引起骨折延迟愈合或不愈合，需二次手术取内固定。随着生物材料学的发展，越来越多的学者开始使用可吸收螺钉治疗关节内骨折。利用可吸收螺钉固定股骨头优点：①可免除二次手术，减少患者的痛苦。②无金属电解反应，对组织的刺激性少。③与骨组织相容性好，12-18个月完全降解并吸收，最终代谢产物为H₂O和CO₂，无排斥反应及毒性反应。④无应力遮挡作用。可吸收螺钉在体内强度保持时间约10周，这正是松质骨愈合的时间，克服了金属内固定物产生的应力遮挡缺点，有利于骨折愈合。⑤植入体内48 h后产生径向膨胀纵向收缩可增加固定的稳定性。⑥无磁性影响，不会影响CT、MRI检查。⑦近于松质骨模量，存在微动，起到动力固定作用利于骨愈合^[28]。⑧可避免因骨折块坏死、塌陷导致固定物突入关节内。

但可吸收螺钉固定股骨头也存在以下可能发生的问题：①材料的强度有一定的不足，螺钉抗扭转力相对较差，术中钻孔深度可稍长于螺钉1.0-2.0 mm，不可强力扭入。在使用时要根据骨折块大小等因素，最好选择合适的多枚钉固定，以增加钉的强度确保固定的可靠性。在术后应可延长开始负重的时间。②可吸收螺钉可产生无菌性液体聚积反应。③可吸收螺钉在体内维持力量时间较短，由于股骨头骨折愈合时间较长，故应考虑患者的愈合情况^[29]。Pipkin Ⅲ型骨折采用钛制空心钉固定股骨颈骨折，具有抗剪力、抗弯曲、抗扭转力，符合生物力学原则，螺钉的中空结构有利于避免骨内高压，缓解疼痛，增加骨愈合，是首选治疗股骨颈骨折的内固定物^[30]。

3.4 股骨头骨折后至手术的时间与治疗髋关节脱位合并股骨头骨折因损伤股骨头血运而易发生股骨头坏死^[2]，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高^[4]，故多数研究认为应在12 h内进行急诊手术治疗。但股骨头骨折多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，因此，多数患者需要在病情稳定，全身情况好转后，才考虑股骨头骨折手术治疗。Marchetti等对受伤后24 h内进行股骨头骨折手术和24 h后手术的Pipkin骨折患者进行统计学分析，发现治疗结果无明显差异^[31-32]。陈志文等^[33]收治16例PipkinⅠ型股骨头骨折伴髋关节后脱位患者，受伤至入院时间为1-8 h，入院后进行闭合复位，闭合复位后3-5 d采用骨块切除手术治疗，按Thompson-Epstein评分法，疗效优12例，良2例，可2例。王仁等^[34]采用切开复位可吸收螺钉和重建钢板内固定治疗PipkinⅣ型骨折，受伤至手术时间为6 h-7 d，平均4 d，经过平均28.5个月的随访，X射线片及CT重建均显示患者的股骨头形态正常，髋臼形态良好，所有患者骨折复位及愈合良好。刘欣伟等^[35]收治了18例股骨头骨折伴髋关节后脱位患者，其中Pipkin Ⅰ型损伤5例，PipkinⅡ型7例，Pipkin Ⅲ型1例，PipkinⅣ型5例，受伤至手术时间为1- 14 d，平均7 d，术后18个月，按D'Aubigue-Postel评分法评估疗效，优8例，良7例，中1例，差2例，优良率83.3%。以上结果均说明受伤至股骨头骨折手术时间对患者预后的影响不大。

本文作者认为髋关节后脱位合并股骨头骨折患者，如果病情较重，不能在6 h内手术，最好先行闭合复位、骨牵引以减少创伤性缺血反应，减少股骨头压力同时减少股骨头坏死概率；对于手法复位效果差、关节腔内有大骨折片者最好尽早手术。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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