冠状动脉旁路移植与同期心脏瓣膜置换

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.05.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：心脏瓣膜置换或成形同期行冠状动脉旁路移植手术的选择已成为目前治疗冠状动脉粥样化性心脏病合并心脏瓣膜病的发展趋势。

目的：回顾性总结51例心脏瓣膜替换或成形同时行冠状动脉旁路移植手术的经验。

方法：回顾性分析同期施行心脏瓣膜置换或成形及冠状动脉旁路移植患者51例临床资料，共移植旁路血管109支，同时行主动脉瓣置换10 例，二尖瓣置换14例，二尖瓣置换联合三尖瓣成形8例，主动脉瓣联合二尖瓣双瓣置换4例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣联合三尖瓣成形3例，二尖瓣成形7例，二尖瓣成形联合三尖瓣成形5例。

结果与结论：置换生物瓣膜者9例，机械瓣膜者31例，二尖瓣成形11例，三尖瓣成形16例；共移植旁路血管109支，冠状动脉旁路移植平均搭桥(1.92±0.73)支；术后30 d内死亡4例。47例顺利出院，其中2例失访，45例随访3-48个月，1例半年后脑梗死，1例于术后1年多死于心脏功能不全，存活的43例心功能改善明显，均可进行一般的生活与活动。综合分析得出彻底解除瓣膜病变，充分保障心肌再血管化，保护心肌，尽量缩短主动脉阻断时间是手术成功的关键因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 实验动物, 组织构建, 膜生物材料, 瓣膜手术, 冠状动脉旁路移植术, 危险因素, 二尖瓣返流, 心脏瓣膜病

Abstract:

BACKGROUND: Heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting has been gradually used for treatment of coronary heart disease combined with cardiac valve disease.

OBJECTIVE: To retrospectively summarize the experience of combined coronary artery bypass grafting and valvular procedure.

METHODS: Totally 51 patients who underwent combined heart valve surgery and coronary artery bypass grafting were retrospectively analyzed, including 10 cases with aortic valve replacement, 14 cases with mitral valve replacement, eight cases with mitral valve replacement combined with tricuspid annuloplasty, four cases with aortic valve and mitral valve replacement, three cases with aortic valve and mitral valve replacement combined with tricuspid annuloplasty, seven cases with mitral valvuloplasty, and five cases with mitral valvuloplasty combined with tricuspid annuloplasty.

RESULTS AND CONCLUSION: Biovalve replacement was performed in nine patients, mechanical valves replacement in 31 cases, mitral valvuloplasty in 11 cases and tricuspid annuloplasty in 16 cases. There were totally 109 bypass graft vessels, and the average number of coronary artery bypass grafts was (1.92±0.73) branches. Four cases died within 30 days postoperatively, and 47 patients were successfully discharged from the hospital. Forty-five of 47 discharging patients were followed for 3-48 months. One case died of cerebral infarction within 6 months postoperatively, and another case died of cardiac dysfunction over 1 year after operation. The heart function of 45 survival patients was significantly improved. The comprehensive analysis showed that improving the heart function preoperatively, strengthening myocardial protection, shortening operation and myocardial ischemia time, and complete revascularization are the key factors for successful operation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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Key words: biocompatible materials, heart valves, coronary artery bypass, off-pump, mitral valve

中图分类号:

R318

马松峰，曹会，郑峰，乔峻，张国明. 冠状动脉旁路移植与同期心脏瓣膜置换[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(5): 699-704.

Ma Song-feng, Cao Hui, Zheng Feng, Qiao Jun, Zhang Guo-ming. Concomitant cardiac valve replacement and coronary artery bypass grafting[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(5): 699-704.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性分析处理，51例患者均进入结果分析。

2.2 手术完成情况 本组51例接受手术治疗，置换生物瓣膜者9例，机械瓣膜者31例，二尖瓣成形11例，在原手术另附加三尖瓣成形15例。共移植旁路血管109支，每例1-3支，冠状动脉平均搭桥(1.92±0.73)支。同时行主动脉瓣置换10例，移植血管1-3支；二尖瓣置换15例，移植血管1-3支；二尖瓣置换+三尖瓣成形8例，移植血管1-3支；双瓣置换4例，移植血管1-3支；双瓣置换及三尖瓣成形3例，移植血管一两支；二尖瓣成形7例，移植桥血管1-3支；二尖瓣、三尖瓣成形4例，移植血管一两支。35例(68%)移植大隐静脉，4例(8%)移植左乳内动脉，11例(15%)移植大隐静脉+左乳内动脉，1例(2%)移植桡动脉+左乳内动脉。

二次手术3例中，1例术后渗血多，均经再次开胸止血处理；2例因切口感染而行清创术。术后早期(30 d内)死亡4例(8%)，其中2例为双瓣置换，1例为二尖瓣置换，分别移植2支桥，均死于低心输出量综合征；另1例主动脉瓣置换移植1支桥的66岁男性患者死于脑梗死。

2.3 随访结果 47例患者无围术期心肌梗死及其他并发症发生顺利出院；2例失访，45例随访3-48个月，平均9.4个月，随访率96%(45/47)；1例半年后死于脑梗死，1例于术后1年多死于心脏功能不全。随访3个月时，45例多普勒照声心动图结果显示，左心室舒张末内径 (51.77± 2.64) mm，较术前(58.92±3.81) mm明显缩小(P < 0.05)。心功能评估结构显示，Ⅰ级5例，Ⅱ级36例，Ⅲ级心功能2例，心功能较术前明显提高(P < 0.05)；除有2例需药物治疗心缓解绞痛症状外，其余原有心绞痛症状均消失，与术前比较差异有非常显著性意义(P < 0.01)。存活患者心功能有明显的改善，均可进行常人的一般生活及活动或恢复原来的一般轻工作(表1)。

2.4 危险因素 单一危险因素分析表明年龄、术前心绞痛、心肌梗死史、心功能(NYHA分级)、左室射血分数值、体外循环时间、主动脉阻断时间与围手术期死亡具有相关性(P < 0.05，表2)。

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：全部病例来自于2007年4月至2012年3月新疆医科大学第一附属医院心脏血管外科收治的51例接受心脏瓣膜置换或瓣膜成形患者。

对象：

纳入标准：①确诊为心脏瓣膜病，包括风湿性及退行性瓣膜病变瘢痕，钙化致狭窄和关闭不全者；缺血性二尖瓣关闭不全；内科治疗无效，心功能Ⅱ-Ⅳ级者；年龄52-70岁者。

排除标准：严重左室心功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术的危险因素，左室射血分数低于30%者；70岁以上，合并有高血压、糖尿病严重并发症、近期因心肌梗死合并有室间隔穿孔、肺及肝肾功能不全等多器官功能严重障碍者。

冠状动脉旁路移植的筛选标准：有意义的左主干病变，狭窄在50%以上，远端靶血管直径大于1.5 mm以上；累及左前降支近端的数支或3支血管病变；严重血管的钙化性病变。

纳入病例资料：全组纳入的51例患者中男38例，女13例；年龄52-70岁，平均56岁；45例以多年风湿性心脏病、心功能不全为主诉，近年出现劳累后心前区胸闷不适、心绞痛、慢性充血性新功能不全，体检全部患者均有收缩期或舒张期噪音；另6例以心肌缺血引发的心绞痛症状入院。

全部患者术前均进行心脏B超检查，术前心功能分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级41 例，Ⅲ 级8例，Ⅳ级1例。全组仅1例术前未行冠脉造影于术中复苏困难时探查发现右冠状动脉斑块及严重狭窄而明确诊断，其余均于术前行冠脉造影证实冠状动脉病变。冠状动脉造影显示，单支血管病变15例，双支血管病变19例，多支血管病变17例。此外，具有心功能不全者35例(67%)，心绞痛者8例(16%)，陈旧性心肌梗死者2例(4%)，合并有脑血管梗死病者2例(4%)，糖尿病者7例(14%)，高血压病者13例(26%)，术前心房纤颤19例(57%)；3例曾行二尖瓣闭式扩张，2例二尖瓣球囊扩张。术前超声心动图检查显示，左心室射血分数30%-71%[(56.7±12.8)%]，左心室舒张末期内径34-77 mm[(55.2±9.9) mm]，左房舒张末期内径27-78 mm [(46.7±9.8) mm]。

方法：

治疗前准备：心脏瓣膜病外科手术同期行冠状动脉搭桥是一高风险、高难度的复杂手术；面临的大多都是高龄或多器官功能不全患者，必须具备由丰富的临床专业经验手术者和环境条件来决定。

术前准备中应充分考虑存在的危险因素，应常规评估心肺及肝肾功能；对有心脏功能不全者，给予强心、利尿、扩血管药物治疗和改善营养，必要时辅以胃肠内营养支持和/或静脉内营养：入院后和手术前各静滴一二周极化液；口服地高辛0.125-0.25 mg/d和利尿剂，维持电解质平衡，特别注意补钾；对食欲差、肝大、腹水等吸收困难患者可注射给药；口服巯甲丙脯酸或卡托普利，必要时加服硝酸异山梨醇酯；心功能<Ⅲ-Ⅳ级或治疗无效者术前静滴多巴胶+硝普纳1周，每日吸氧1.0-2.0 h。

严格掌握手术适应证的选择，左室射血分数<30%的严重心功能不全患者手术应慎重：对55岁以上者，术前常规行心脏冠状动脉造影；对55岁以下者，如有明确心绞痛症状或有冠心病危险因素者，如高血压、糖尿病、高血脂等也行冠状动脉造影检查或核素心肌灌注扫描，确定有无合并冠心病。术前严重心功能衰竭者应考虑术前预留置IABP 装置便于复苏后进行左心室辅助治疗。

治疗方法：51例患者均经胸骨正中切口显露心脏，在全麻低温(28±2) ℃体外循环下手术。体外循环时间87- 216 (193±81) min，主动脉阻断时间为52-254(108±41) min。游离左乳内动脉和大隐静脉备用。在主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，无二尖瓣病变者右房插单管，应用4 ℃冷晶体液，4∶1冷氧合血(10-15 ℃)经主动脉根部顺行灌注(15-20) mL/kg，隔30 min灌注1次。阻断主动脉后，对术前诊断二尖瓣病变者切开右心房及房间隔探查二尖瓣；对术前诊断主动脉瓣病变或主动脉根部灌注不佳者尽早切开主动脉，直接经左、右冠状动脉开口灌注停搏液。探查冠状动脉病变状况并选择远端搭桥部位，大隐静脉先行回旋支(钝缘支)，对角支或右冠状动脉远端作端侧吻合均使用7-0 Prolene连续缝合。心脏放回原位后行二尖瓣和主动脉瓣成型或替换。多数二尖瓣置换行折叠保留后瓣间断褥式缝合，少数机械瓣膜者折叠后瓣后用2-0 prolene 滑线连续缝合；主动脉瓣置换通过主动脉根部斜切口，均采用间断褥式缝合法方法置入固定人造瓣。左前降支旁路移植的远端吻合是在瓣膜替换完成后进行的静脉桥近心端与主动脉端-侧吻合，全部病例是在开放主动脉阻断钳并行循环下完成吻合。侧壁钳夹主动脉壁，打孔后5-0 Prolene线单周连续缝合吻合，充分、排气后开放侧壁钳。

本组病例中30例瓣膜病变多为风湿性病变，二尖瓣瓣叶增厚、交界粘连，瓣下腱索增粗融合，有的瓣叶呈严重钙化、瓣叶瘢痕挛缩、腱索延长及断裂，其中有5例为二尖瓣闭式扩术后再狭窄，均行瓣膜替换手术。另有主动脉瓣表现为脱垂、瓣膜退行性变及先天性二瓣化患者，施行主动脉瓣替换手术，10例三尖瓣环扩大关闭不全者行DeVega或用key法成形，2例瓣环显著扩大重度关闭不全者用Duran环三尖瓣成形。左心房血栓清除8例。移植血管材料为大隐静脉、乳内动脉和桡动脉。1例升主动脉瘤及室壁瘤行冠状动脉搭桥+Bentall+室壁瘤切除，心尖部室壁瘤2 mm×2 mm×2.5 mm，清除附壁血栓后切除室壁瘤，大隐静脉与左回旋支吻合，并行循环下静脉桥近心端与人造血管壁端侧吻合，左乳内动脉与前降支吻合。

主要观察指标：51例患者随访结果。

手术相关危险因素的统计学分析：将所有病例资料整理统计学处理，均用SPSS 19.0 统计软件。计数资料以例数或百分率描述，计量资料采用x(_)±s表示。两组之间的计数资料比较用χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义，P < 0.01为差异有非常显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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讨论

随着人口老龄化呈明显的上升趋势，心瓣膜病合并冠心病患者逐渐增多，本组有44例(86%)以瓣膜病症状为主诉入院，后检查发现有冠心病；以冠心病症状前来就诊者经检查后发现心脏瓣膜病者7(14%)例；年龄与病因已构成上升变化趋势；每年65岁以上患者的手术比例已达15%-20%，在心脏瓣膜手术中，风湿性心脏瓣膜病仍然是病因的主体构成，约70%以上。缺血性二尖瓣关闭不全是指冠状动脉部分狭窄或闭塞引起心肌缺血或坏死后，导致乳头肌、腱索断裂或延长，左室扩大，瓣环扩张，瓣叶脱垂，左室反常运动引起左室几何构形等改变，而造成二尖瓣关闭不全。据报道缺血性二尖瓣关闭不全在有症状冠心病患者中的发生率在3%-7%，其中大多数缺血性二尖瓣关闭不全是轻度，7.2%中度，3.4%重度，缺血性二尖瓣关闭不全已成为影响冠状动脉旁路移植手术效果的重要因素之一^[1-14]。

对于缺血性二尖瓣关闭不全目前广泛应用的定义：缺血性二尖瓣关闭不全发生在发生心肌梗死后，一处或多处左室壁运动异常；并且供应该异常运动区域相关冠状动脉存在区有临床意义的病变。但二尖瓣瓣叶健索的乳头肌不存在结构破坏性改变，心肌缺血能导致二尖瓣膜装置的几何图形发生明显改变，最终引起缺血性二尖瓣关闭不全发生^[7-9]。因此，缺血性二尖瓣关闭不全是一种左室心肌病变，而非瓣膜的病变。据统计缺血性二尖瓣关闭不全发生于20%-30%的心肌梗死后患者，而需要搭桥的冠心病患者中，28%存在缺血性二尖瓣关闭不全。运动增加缺血性二尖瓣关闭不全与预后有密切关系，不断增加的缺血性二尖瓣关闭不全将使左室容量负荷增加过重，导致左室重塑扩张。由于心脏瓣膜病变是不可逆转的，一旦出现只会逐渐加重^[8-12]。因此，手术治疗是惟一最有效的手段，要采用哪种手术取决于瓣膜病变的程度、经验和技术条件而选定。

冠心病合并心脏瓣膜病患者可否同时行冠状动脉旁路移植和心瓣膜手术，现已趋向冠状动脉搭桥同期联合心脏瓣膜置换或成形手术^[10-15]，目前已被认为是治疗冠心病合并心脏瓣膜病的最佳选择。在心脏瓣膜手术的同期行冠状动脉搭桥将会使手术操作变得复杂，延长手术时间和心肌缺血时间，增加手术难度、手术风险性及并发症，但避免了二次手术的痛苦和高额治疗费用的沉重负担^[1-4]。术前积极改善心功能、术中加强心肌保护、缩短手术和心肌缺血时间及充分心肌再血管化，可有效提高手术成功率。

对缺血性的二尖瓣关闭不全，同期是选择三尖瓣成形还是二尖瓣置换尚无一致的观点^[1-4]；缺血性二尖瓣关闭不全手术指征没有明确界限，目前普遍认定是需要搭桥的指征是：如果中、重度缺血性二尖瓣关闭不全(3至4级)可行二尖瓣手术：对于轻到中度(1至2级)是否需要进行相应的瓣膜手术还存在争议。中度的缺血性二尖瓣关闭不全在冠状动脉搭桥时是否需要处理，据报道约有50%中度缺血性二尖瓣关闭不全患者仅在单纯冠状动脉动脉搭桥，无须同时附加二尖瓣手术后，缺血性二尖瓣关闭不全即缓解或治愈，而部分中度CIMRBR单纯冠状动脉搭桥后，缺血性二尖瓣关闭不全仍然持续或有进展。因此，作为外科医生手术前的判断和认定极为关键^[1-6]。大多数学者认为缺血性二尖瓣关闭不全即没有瓣叶脱垂、腱索或乳头肌断裂和瓣环扩大，仅是由于心室壁缺血引起左心室壁运动异常或乳头肌异位的关闭不全；轻至中度一般不需手术治疗，可单独行经皮冠状动脉成形或冠状动脉搭桥，术后随着心肌血供的恢复，室壁运动改善，二尖瓣关闭不全症状将逐渐减或消失。冠状动脉搭桥的同期是选择二尖瓣成形还是二尖瓣置换，主要是根据瓣膜的病变程度，其次根据术者的手术经验而决定^[7-10]。二尖瓣成形由于保留了正常的瓣叶及瓣下结构以及腱索乳头肌与左室的连接，使左室收缩功能仍然正常保留；同时由于成形患者不需接受长期抗凝治疗，避免了二尖瓣置换后血栓形成、出血、感染及与抗凝有关的各种并发症，因此，对于那些缺血性二尖瓣关闭不全患者，多数专家提倡首选二尖瓣成形^[8^，^13]。二尖瓣修复手术是一种技术要求高、难度大的工艺性手术，由于病理改变复杂，很难要求统一术式，修复方法各种各样，具体手术主要取决于术中所见到的病理改变，手术需有经验的外科医生施行^[2-7]。

对于二尖瓣成形的术式选择：主要是根据瓣膜的病变程度，其次根据术者的手术经验而决定^[1-5^，^8-10]，而二尖瓣成形方法的选择依据是根据术前超声心动图及术中探查确定二尖瓣病变的类型来确定何种手术方式最佳，对不伴有二尖瓣瓣叶腱索解剖异常的轻、中度关闭不全，且左室扩大不明显者，可选择交界瓣环环缩；伴有左室腔明显扩大的中度以上关闭不全，应放置成形环，选全环或C形环，恢复瓣环周径、前后径与横径的正常比值，以保证远期疗效。瓣叶腱索断裂或腱索延长所致的二尖瓣关闭不全可选择人工腱索移植、腱索转移或腱索断裂部分的瓣环矩状切除，同时放置成形环。以乳头肌功能紊乱为主，瓣叶及瓣下结构无明显病理改变的可选用“镜式”双孔成形加瓣环成形。由于二尖瓣成形手术技术难度大，疗效不很确定，有部分病例术后仍存在不同程度返流，返流严重者则增加了二次手术风险和死亡率^[7-8^，^16-18]，因此对术者的技术和经验要求较高。研究结果表明二尖瓣功能具有可复性，对轻、中度缺血性二尖瓣返流可不予处理；一旦病因消除，中度以上返流根据病变类型可采用成形或瓣膜置换：缺血性二尖瓣关闭不全治疗采用二尖瓣成形和二尖瓣置换的死亡率和远期效果无显著性差异^[5-7]。二尖瓣病变严重或无法成形的患者，多选择瓣膜置换；尤其适用于严重的乳头肌变性、坏死、断裂，瓣叶及腱索严重的器质性病变及无法施行成形的病例。植入瓣膜时尽量采用保留瓣膜及瓣下结构术式，由于二尖瓣成形保留了二尖瓣的正常结构，可保持左心室的完整性，有效维护左心功能，减少术后并发症^{[2,4-5.15-19]}。本组有2例因左室腔及瓣环显著扩大，在保留全瓣膜及瓣下结构行二尖瓣中瓣置换，术后恢复顺利，随访15年后心功能接近正常，作者认为对老年瓣膜退行性变，如瓣环及左室腔容积(>120 mL)显著扩大、腱索无明显病变者，最佳选择是生物瓣膜，可采用部分保留或原位保留全部二尖瓣装置的二尖瓣膜置换(瓣中瓣)。

在人工瓣膜选择上作者采用的标准：如年龄>55岁者多倾向于使用生物瓣。老年患者多数因瓣环钙化，瓣环较为薄弱，采用间断褥式缝合方式或连续缝合后3，9，12 点处作褥式加固缝合，部分患者瓣膜退行性变采取了保留全瓣膜及瓣下瓣中瓣植入。手术的程序是应先作血管桥的远端吻合后，可通过桥血管灌注冷血停搏液，既可检查吻合口有无漏血又能冲洗冠状动脉内乏氧物质，开放循环后并行循环下作静脉桥的近心端吻合。术中用4∶1冷含血钾停搏液，主要通过28 mol/L的钾离子使心脏迅速停跳，采用主动脉根部灌注使心脏迅速停搏，同时采用冠状静脉窦逆灌，使心脏在有氧环境下停搏，减少心肌细胞的损伤^[20-31]。当桥血管和病变血管远端吻合完毕，桥血管灌注部分含血停跳液不仅可以进行心肌停搏液灌注，还可进行桥血管内的排气，检查吻合口是否漏血。严格监测逆灌和桥灌时的灌注压力，使其分别小于30 mm Hg和40 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)，避免冠状静脉窦的损伤和桥血管的撕裂。

关于心脏瓣膜病手术中对三尖瓣功能性不全的处理问题已成为业内共所关注问题，根据近年本组对二尖瓣置换后长期存活患者的随访提示：不少患者出现三尖瓣功能性不全，表现有不同程度的右心、右房扩大、甚至肝大腹水，已成为二尖瓣置换后晚期心功能不全或死亡的主要原因。研究认为对于轻度三尖瓣关闭不全者也应争取积极行成形术，以避免术后早期与晚期病变加重，导致右心衰竭^[3-9]。本组有251例患者应用Devega或Kay法行三尖瓣环环缩手术；有10例因心内膜炎导致的三尖瓣前瓣穿孔，采用自体心包加宽修补或自体心包卷成形环缩小瓣环，术后超声心动图检查显示瓣膜关闭功能良好，三尖瓣反流明显减轻，可见手式的改进将直接影响手术的成败及术后早晚期正常心功能。

加强围手术期的处理：本组资料结果显示，术后的并发症与死亡率同术前的心肌梗死史、心功能(NYHA)分级、左室射血分数值、体外循环时间、阻断时间等有相关性；研究提示应在术前准备中充分考虑存在的危险因素，注意手术适应证的选择，对于左室射血分数< 30%的严重心功能不全患者应慎重^[32-33]。本组平均年龄56岁，其中55岁以上者46例，对55岁以上的心脏瓣膜病，无论有无心绞痛症状，术前常规行心脏冠状动脉造影，对55岁以下如有明确心绞痛症状或冠心病危险因素和高血压、糖尿病、高血脂等也行冠状动脉造影检查或核素心肌灌注扫描，排除合并冠心病。术前严重心功能衰竭者应考虑术前预留置IABP 装置，便于复苏后进行左心室辅助治疗^[21]。本组有8例曾应用IABP装置进行左心辅助治疗，2例是在复苏困难或无法停机的情况下应用效果不佳死亡。

本组数据资料显示机械瓣膜替换者占94%，但近几年来生物瓣的应用数量有明显增加趋势，由于生物瓣无需长期抗凝，而且比机械瓣有良好的血流动力学等优点；随着生物医学工程学的快速发展，促进了生物组织瓣膜的研发力度，为人工心脏瓣膜的研制开创了一个新的领域。当前生物瓣防钙化制作技术的不断改进，研制取得显著进展，包括瓣架、材料等，无支架生物瓣问世，对血流动力学、抗疲劳，长期耐用性、承受应力和延长生物瓣的寿命等的研究必然将会有重大突破，应加大引导对不能耐受抗凝及对高年龄患者推荐使用生物瓣。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程
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对缺血性的二尖瓣关闭不全，同期是选择三尖瓣成形还是二尖瓣置换尚无一致的观点；缺血性二尖瓣关闭不全手术指征没有明确界限，目前业界证普遍认定是需要搭桥的指征是：如果中、重度缺血性二尖瓣关闭不全(3+-4+级)可行二尖瓣手术：对于轻到中度（1+-4+级）是否需要进行相应的瓣膜手术还存在争议。中度的缺血性二尖瓣关闭不全在冠状动脉搭桥时是否需要处理，据报道约有50%中度缺血性二尖瓣关闭不全患者仅在单纯冠状动脉动脉搭桥，无须同时附加二尖瓣手术后，缺血性二尖瓣关闭不全即缓解或治愈，而部分中度CIMRBR单纯冠状动脉搭桥后，缺血性二尖瓣关闭不全仍然持续或有进展。因此，作为外科医生手术前的判断和认定极为关键。大多数学者认为缺血性二尖瓣关闭不全即没有瓣叶脱垂、腱索或乳头肌断裂和瓣环扩大，仅是由于心室壁缺血引起左心室壁运动异常或乳头肌异位的关闭不全；轻至中度一般不需手术治疗，可单独行经皮冠状动脉成形或冠状动脉搭桥，术后随着心肌血供的恢复，室壁运动改善，二尖瓣关闭不全症状将逐渐减或消失。冠状动脉搭桥的同期是选择二尖瓣成形还是二尖瓣置换，主要是根据瓣膜的病变程度，其次根据术者的手术经验而决定。二尖瓣成形由于保留了正常的瓣叶及瓣下结构以及腱索乳头肌与左室的连接，使左室收缩功能仍然正常保留；同时由于成形患者不需接受长期抗凝治疗，避免了二尖瓣置换后血栓形成、出血、感染及与抗凝有关的各种并发症，因此，对于那些缺血性二尖瓣关闭不全患者，多数专家提倡首选二尖瓣成形。二尖瓣修复手术是一种技术要求高、难度大的工艺性手术，由于病理改变复杂，很难要求统一术式，修复方法各种各样，具体手术主要取决于术中所见到的病理改变，手术需有经验的外科医生施行。

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