肝移植后早期胃肠功能对预后的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.31.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：肝移植患者常合并胃肠功能恢复延迟，可能一定程度影响患者预后。
目的：回顾性分析肝移植后胃肠功能完全恢复时间，探讨其与肝移植患者预后的关系。
方法：收集2006年1月至2011年10月某省两所三级甲等医院符合纳入标准的254例肝移植后患者的病历资料，对肝移植患者后胃肠功能完全恢复时间进行描述性分析。根据恢复时间不同分为< 7 d组、7-14 d组和> 14 d组，对比观察各组患者肝移植后并发症发生率、移植后住院天数及住院费用等。
结果与结论：254例患者肝移植后胃肠功能完全恢复时间< 7 d者142例，7-14 d者90例，>14 d者22例。< 7 d组患者的感染性并发症(肺部、腹腔、切口)、肝移植后2周血清总胆红素水平、住院时间及住院费用最低，7-14 d组次之，>14 d组最高，差异均有显著性意义(P < 0.05)；< 7 d组肝移植后2周血清白蛋白水平最高，7-14 d组次之，而>14 d组最低，差异有显著性意义(P < 0.05)。而肝移植后肾功能不全、急性排斥反应等并发症发生率差异无显著性意义(P > 0.05)。结果表明，肝移植后胃肠功能恢复延迟发生概率较高，其延迟患者肝移植后感染相关并发症发生机会升高、住院时间延长、住院费用增加。

关键词: 器官移植, 肝移植, 胃肠功能恢复, 肝功能, 总胆红素, 白蛋白, 并发症, 肺部细菌感染, 腹腔感染, 感染

Abstract:

BACKGROUND: Delayed gastrointestinal function recovery often appears in patients after liver transplantation. It may influence patient’s prognosis.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze the recovery time of gastrointestinal function in patients after liver transplantation, and to explore the influence of the gastrointestinal function recovery after liver transplantation on the prognosis.
METHODS: The data of 254 liver transplantation patients selected from two hospitals of Fujian province from January 2006 to October 2011 were collected. The recovery time of gastrointestinal function in liver transplantation patients was descriptively analyzed. This study was divided into three groups (< 7 days group, 7-14 days group and >14 days group) according to the recovery time in order to comparatively observe the incidence of postoperative complications, hospital stay and costs in hospital.
RESULTS AND CONCLUSION: Among the 254 cases, 142 cases had the full recovery of gastrointestinal function for < 7 days, 90 cases 7-14 days, and 22 cases for > 14 days. The patients in the < 7 days group had the lowest incidence of complications (lung, abdominal cavity and incision), 2 weeks postoperative serum albumin level, hospital stay and cost when compared with other two groups, followed by the 7-14 days group, and highest in the >14 days group (P < 0.05); the 2 weeks postoperative serum albumin level was highest in the < 7 days group, followed by 7-14 days group, and lowest in the > 14 days group (P < 0.05); there were no significant differences in the renal dysfunction after liver transplantation and the incidence of acute rejection (P > 0.05). Higher incidence for patients after liver transplantation with delayed gastrointestinal function recovery may result in higher incidence of postoperative infection complications, longer hospital stay and higher hospital costs.

Key words: organ transplantation, liver transplantation, gastrointestinal function recovery, liver function, total bilirubin, albumin, complication, lung bacterial infection, abdominal infection, infection

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析纳入患者254例，按意向性处理分析，全部进入结果分析。
2.2 肝移植患者后胃肠功能恢复情况所有肝移植患者首次肛门排气时间为(4.4±2.1) d，首次排便时间为(5.8±1.8) d，首次开启肠内营养时间为(2.5±0.8) d。肝移植后7，14 d分别有55.91%和91.34%患者胃肠功能完全恢复。经消化道补给量从肝移植后第1天至肝移植后10 d呈逐渐上升趋势，肝移植后1 d补给量高于前1 d的补给量，而在10 d后达到一个较为稳定的水平。见表1。

2.3 各组肝移植患者肝移植后并发症发生情况对比肝移植后胃肠道补给量达到30 mL/(kg•d)的时间< 7 d组肺部、腹腔、切口等感染性并发症发生率最低，7-14 d组次之，> 14 d组最高。各组间差异有显著性意义(P < 0.001)；而3组间肝移植后肾功能不全、神经系统疾病及急性排斥反应发生率差异无显著性意义。见表2。

肝功能指标对比发现，< 7 d组肝移植后血清白蛋白水平最高，7-14 d组次之，> 14 d组最低；< 7 d组血清总胆红素水平最低，7-14 d组较高，> 14 d组最高，差异有显著性意义(P < 0.001)。SNK法两两比较血清胆红素水平差异有显著性意义(P < 0.05)。而谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间、碱性磷酸酶等指标各组间差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.5 各组肝移植患者肝移植后住院天数及住院费用的对比 3组间对比，< 7 d组肝移植后住院时间最短，7-14 d组次之，> 14 d组最长，差异有非常显著性意义(P < 0.001)；< 7 d组肝移植后住院费用最低，7-14 d组次之，> 14 d组最高，差异有非常显著性意义(P < 0.001)。见表4。

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：2006年1月至2011年10月在解放军南京军区福州总医院、解放军第一八○医院肝移植中心完成。

对象：肝移植后患者254例，男178例，女76例；年龄18-84岁，平均年龄为(45.58±15.36)岁。其中原发疾病为恶性肝脏肿瘤患者119例(46.85%)，良性终末期肝病患者135例(53.15%)。

纳入标准：①尸体供肝移植者。②首次肝移植患者。③实验室检查、手术记录、麻醉记录单、特护记录及病程记录等病历资料完整的患者术。④肝移植后存活大于15 d患者。

排除标准：①二次肝移植患者、肝肾联合移植及肝胰肾联合移植患者。②病历资料不完整的患者。③肝移植后15 d内死亡患者。

文章将胃肠功能完全恢复时间初步判定为患者肝移植后无腹胀，肛门已排气，经口及营养管补充饮食总量连续3 d达到30 mL/(kg•d)而无不适，则确定达到该量的第1天为胃肠功能完全恢复时间。研究对象分为胃肠功能完全恢复时间< 7 d组142例(55.91%)、7-14 d组90例(35.43%)、> 14 d组22例(8.66%)，各组患者性别、年龄比较差异无显著性意义。

方法：

查阅所有研究对象病历资料：分别统计以下内容：①患者术后胃肠功能恢复情况指标，包括：术后肛门首次排气时间、首次排便时间、首次肠内营养时间，肝移植后1-14 d经消化道补给量。②肝移植相关并发症发生情况：感染性并发症(肺部感染、切口感染、腹腔感染)、急性肾功能不全、急性排斥反应。③肝移植后2周时，移植肝功能恢复情况。④住院天数、住院费用。

各并发症诊断标准：

肝移植后肺部细菌感染诊断标准^[2]：临床诊断：患者有咳嗽、咳痰、肺部出现啰音，并有下列情况之一者：①嗜中性粒细胞比例和/或白细胞总数升高。②发热。③拍X射线胸片发现肺部炎性浸润性改变。病原学诊断：除了临床基础情况，满足下述之一者即可诊断：①胸腔积液或血分离到病原体。②痰液分离到相同的病原体连续2次，且定量培养病原菌数≥ 10⁶cfu/mL。

肝移植后腹腔感染诊断标准^[2]：临床诊断：腹腔引流出或穿刺抽出脓液，伴有白细胞总数和/或中性粒细胞比例升高，或者影像学证实腹腔积液。病原学诊断：引流液细菌培养阳性。

肝移植后切口感染诊断标准^[21]：临床诊断：①从切口引流出或穿刺抽到脓液，排除因感染性手术而排出的引流液。②自然裂开或由外科医师打开的切口，局部有脓性分泌物，疼痛或压痛、发热、体温≥38 ℃。③再次手术探查、经影像学检查或组织病理学发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

肝移植后急性肾功能不全诊断标准：肝移植后早期肾功能衰竭参照Rimola等^[22]的标准：对于肝移植前肾功能正常者，肝移植后1个月内血尿素氮≥ 18 mmol/L和(或)血肌酐≥ 132 μmol/L；对于术前肾功能异常者，肝移植后1个月内血肌酐和(或)血尿素氮增加50%以上，均可诊断为肝移植术后急性肾功能衰竭。

肝移植后急性排斥反应的诊断：以肝穿刺病理诊断为依据。

统计学分析：采用SPSS 11.5软件包分析。变量用x(_)±s表示，对单因素组间差异行t 检验或方差分析，率的比较用卡方检验。首先用Homogeneity of variance test进行方差齐性检验，多样本均数间的两两比较用SNK(student newman keuls)法检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

肝移植是腹部外科中最大的手术之一，其创伤巨大，术中出血量多，手术时间长，加上移植前存在不同程度的营养不良，患者胃肠功能恢复存在一定障碍，而胃肠功能恢复障碍会导致入住ICU时间延长，感染率增加，造成恶性循环。而且手术操作引起肌层内的巨噬细胞激活，释放一氧化氮、细胞因子、防御素、前列腺素等物质^[23]；同时由于术中刺激导致肠系膜通透性增加，内源性细菌毒素趁机进入肠壁，与炎症因子同时刺激促炎性细胞因子的释放。后者促使血液循环中的单核细胞和中性粒细胞进入胃肠道肌层，导致局部的炎症反应从而引起更多的炎性因子释放。

危重症患者机体在手术创伤等应激反应下产生适应性反应，一系列神经内分泌发生，从而发生一系列的生理变化，出现严重代谢反应(如高分解代谢、高能量代谢和高血糖)，机体为了维持心、脑、肾等各大重要器官的血供，重新分布血液，胃肠道发生缺血缺氧，黏膜屏障遭到破坏，甚至出现溃疡，胃肠道的生理功能受到严重影响。因此，肝移植术后胃肠功能恢复延迟非常常见，然而，目前尚缺乏对其进行较为系统的临床观察和探讨。文章针对肝移植患者后胃肠功能恢复状况进行了较为全面的临床回顾性观察，进行描述性分析，进一步探讨了肝移植术后胃肠功能恢复情况对患者预后的影响。

患者肝移植后胃肠功能恢复状况指标的选择是困扰这次研究的一个问题。观察胃肠功能恢复与否的指标包括：肛门排气排便情况、肠鸣音活跃程度、进食状况等。然而术后患者何时胃肠功能完全恢复常常难以界定，各项指标也各有其评价意义^[24-27]。

研究表明，在开腹术甚至结肠术后小肠蠕动、消化、吸收功能几小时即可恢复，胃的功能于术后一两天恢复，大肠功能于术后3-5 d恢复^[28-30]。然而，临床实践中若以首次肛门排气、排便时间为胃肠功能恢复时间，有时难以准确反映患者整体胃肠功能状况，例如部分患者虽然较早出现肛门排气排便，但进食后仍出现腹胀、呕吐等肠内营养不耐受表现；临床上医生也经常应用灌肠、肛门注入开塞露等方法刺激患者大肠功能恢复，使得肛门首次排气排便的时间难以确认。听诊器听诊肠鸣音的恢复及活跃程度常常是临床医师判断胃肠功能恢复的方法，但是其主观性较强，在回顾性研究中，病历资料中有时难以明确查阅到肠鸣音恢复情况的记录^[31]。也有文献报道，手术后患者的肠内营养量达到生理需要量的60%时，患者常能过渡到完全饮食^[32]，提示胃肠功能完全恢复。

本组对肝移植后患者胃肠功能完全恢复时间的描述性统计分析结果显示：经消化道补给量从肝移植后第1-10天呈逐渐上升趋势，肝移植后1 d补给量显著高于前1 d的补给量，而在10 d后达到一个较为稳定的水平。

鉴于上述，这次研究将胃肠功能完全恢复初步判定为患者术后无腹胀，肛门已排气，经口及营养管补充饮食总量连续3 d达到30 mL/(kg•d)而无不适，则确定达到该量的第1天为胃肠功能完全恢复时间。该指标作为胃肠功能完全恢复的判断指标具有以下优点：①能较全面地反应患者胃肠功能状况：连续3 d达到30 mL/(kg•d)的胃肠道补给量，是机体正常液体需要量的60%-70%，说明胃肠功能已经恢复良好。②记录准确：作为回顾性研究，该指标可以在肝移植患者术后特护出入量记录单中准确查阅。③易于量化，便于统计学研究。

干扰移植肝脏功能恢复的因素众多^[33-39]，概括来说，包括：供肝质量、受体基础疾病和基本状况、手术操作技术、供体器官和受体间的免疫排斥、药物因素等。本组分析发现，肝移植后2周时，胃肠功能恢复延迟的患者血清白蛋白水平更低、胆红素水平更高，提示胃肠功能的恢复状况明显影响供肝功能的恢复。

宇汝胜等^[40]研究发现肝移植大鼠早期胃肠动力显著降低，其发生机制与肠道能量代谢障碍、缺血再灌注损伤、内毒素移位及其他因素有关。刘秀红等^[41]认为门静脉阻断会造成肝移植后早期肠黏膜的损伤，血浆二胺氧化酶的变化与术前肝功能Child pugh评分因素有一定关联性。这些文献报道从病理机制上证实肝移植术后胃肠功能恢复障碍。胃肠道正常的功能状态对于维持肝脏功能意义重大，门静脉是胃肠道的血液汇流入肝脏的重要通道，是营养肝脏不可或缺的结构，其内血流所载负的各种营养物质是肝脏维持正常功能的重要条件。一旦患者胃肠功能恢复延迟，其肠内营养无法正常供给，进而一定程度的影响肝脏白蛋白的合成和胆红素的代谢。

肝移植患者肝移植前均存在不同程度的肝功能损害和免疫功能低下，手术创伤大、时间长，肝移植后大剂量免疫抑制剂的应用，进一步降低了患者的抗病能力，极易被感染。因此，感染被认为是肝移植后发病率最高、也是病死率最高的并发症^[42-44]。肝移植后主要易并发肺部感染、切口感染和腹腔感染，这跟移植前患者基础状况、移植中出血、移植后患者免疫抑制剂的使用以及护理无菌操作和各导管维护不当有关。

作者报道的病例分析发现，胃肠功能恢复延迟的患者术后感染性并发症的发生率显著升高，提示，胃肠功能恢复延迟可能导致感染发生机会提高。肠道是人体最大的“储菌所”和“内毒素库”。正常情况下，肠黏膜上皮是主要的局部防御屏障，防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环。在严重创伤等危重的患者，肠黏膜屏蔽功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致的全身性感染和内毒素血症。文献报道，肝移植后早期施行肠内营养，不仅能满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道的完整性，保护了肠黏膜屏障，这对肝移植后患者的恢复，减少肠道细菌移位及减少移植后感染性并发症的发生具有重要意义^[45-50]。

整体上讲，肝移植后患者住院时间和住院费用与移植后肝脏功能恢复情况、并发症发生状况、合并症控制情况等密切相关。文章结果发现，患者胃肠功能恢复障碍会导致入住ICU时间延长，感染率增加，住院费用增加。显然，肝移植后患者胃肠功能恢复越快的患者，其胃肠外营养支持时间变短、输液量减少、肝功能恢复更加迅速，相应的住院费用和住院时间缩短。总之，肝移植后胃肠功能恢复严重影响患者预后，如何促进肝移植患者术后胃肠功能的尽快恢复至关重要，值得深入研究。