中西药物预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.22.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：药物治疗和物理疗法对人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的预防和治疗有积极作用。
目的：探讨中西药物预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的疗效。
方法：收集中药和西药预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的相关文献，分析不同药物对下肢深静脉血栓的作用机制，比较中药和西药在治疗和预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的疗效及安全性。
结果与结论：磺达肝癸钠在预防骨科大手术后总深静脉血栓形成的作用大于依诺肝素，利伐沙班在减少关节置换后患者隐性失血量方面优于低分子肝素。中药在人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的预防上选用益气活血和改善血液循环的方法，如活血通脉汤、桃红四物汤等，还有补阳还五汤、佛手通瘀汤、活血通栓饮、加味桃核承气汤等，在下肢深静脉血栓预防和治疗效果方面均较好。中西药的比较研究中发现，中药或中西药联合对预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成与西药效果相同，且安全性较高。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节学术探讨, 人工髋关节, 髋关节置换, 关节成形术, 下肢深静脉血栓, 肺栓塞, 中医中药, 活血通脉汤, 桃红四物汤, 低分子肝素, 华法林

Abstract:

BACKGROUND: Medication and physical therapy have a positive effect on the prevention and treatment of deep venous thrombosis after hip replacement.
OBJECTIVE: To investigate the efficacy of Chinese and western medicines on the prevention of deep venous thrombosis after hip replacement.
METHODS: The literatures related to the effect of Chinese and western medicines on the prevention of deep venous thrombosis after hip replacement were collected to analyze the mechanism of different methods in the preventing of deep venous thrombosis, and to compare the efficacy and safety of Chinese and western medicines on the treatment and prevention of deep venous thrombosis after hip replacement.
RESULTS AND CONCLUSION: The effect of fondaparinux sodium on the prevention of total deep vein thrombosis after major orthopedic surgery was better than enoxaparin, and the rivaroxaban was better than low molecular weight heparin in reducing hidden hemorrhage of the patients after joint replacement. Observation from the Chinese medicines, methods of qi-benifiting and blood-activating and blood circulation improvement were used to prevent deep vein thrombosis after hip replacement, and the Huoxuetongmai decoction, Taohongsiwu decoction, Buyanghuanwu decoction, Fushoutongyu decoction, Huoxuetongshuan decoction and Jiaweitaohechengqi decoction had better effect in preventing and treating the deep vein thrombosis. Research on the comparison between Chinese and western medicines found that Chinese medicine or the Chinese and western medicines composition has the same effect in preventing deep vein thrombosis after hip replacement with high safety.

Key words: bone and joint implants, academic discussion of bone and joint, artificial hip joint, hip replacement, arthroplasty, deep venous thrombosis, pulmonary , embolism, Chinese medicine, Huoxuetongmai decoction, Taohongsiwutang decoction, low molecular weight heparin, warfarin

中图分类号:

R318

赵利民. 中西药物预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(22): 4130-4136.

Zhao Li-min. Chinese and western medicines prevent deep venous thrombosis after hipreplacement [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(22): 4130-4136.

图/表（结果） 5

2.1 中药预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的作用
活血通脉汤：活血通脉汤可以有效降低血液黏滞度、纤维蛋白原、血小板聚集，对溶栓和抵制血栓形成有积极作用。
赵涵正等^[17]观察益气活血类中药方剂预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的临床效果，阐明益气活血法的预防机制，86例患者人工关节置换后共发生下肢深静脉血栓4例，血栓均发生在患侧肢体，发生率为4.7%。可见益气活血通络法能对人工全髋关节置换后下肢深静脉血栓形成有一定预防作用。金翔等^[18]用活血通脉汤防治人工股骨头置换后下肢深静脉血栓形成，发现预防效果和治疗安全性均较好。吴桂熙^[19]用活血通脉汤治疗下肢深静脉血栓形成，结果发现治疗效果显著，总有效率达到95.5%。
桃红四物汤：桃仁、红花具有改善血液循环、降血脂以及扩张血管等作用。蒋晓伟^[20]对42例人工全膝关节假体置换后患者给予桃红四物汤以及低分子肝素钙预防治疗下肢深静脉血栓，结果发现桃红四物汤在防治下肢深静脉血栓方面疗效较好，且出血量更少。马拥军等^[21]用桃红四物汤加减配合西药防治人工髋关节周围骨折后下肢深静脉血栓形成，取得满意疗效，总有效率达到90.91%。
2.2 西药预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的作用
2.2.1 低分子肝素对预防关节治疗后下肢深静血栓形成的研究邱贵兴等^[22]研究国人关节治疗后下肢深静血栓的发生率以及低分子肝素的预防效果，分别在北京协和医院、上海瑞金医院、广州医学院第一附属医院选取120例关节外科治疗患者，年龄在40岁以上，体质量在45-100 kg，置换前彩色多普勒检查双下肢无深静脉血栓，排除凝血酶原活动度<60%，曾经发生过血栓，血小板<100×109 L-1的患者，剔除对低分子肝素耐受性差，有明显出血倾向，有静脉造影禁忌症的患者。将120例患者分为观察组68例和对照组52例。观察组治疗前12 h在患者腹部皮下注射低分子肝素，治疗后1次/d注射，治疗10 d。对照组不采用任何预防方法。两组患者在治疗中和治疗后的出血情况，见表1。观察组患者在治疗后发生下肢深静脉血栓的有8例，未发生的有60例，发生率占11.8%；有5例发生在全髋关节置换治疗后；6例患者血栓发生在治疗侧腘动脉，为不完全性的血栓，另有2例发生在治疗侧股静脉上端，经低分子肝素皮下注射治疗后血栓消失。对照组治疗后发生下肢深静脉血栓的有16例，未发生的有36例；10例发生在全髋关节置换治疗后；7例患者血栓发生在治疗侧腘动脉，3例发生在治疗侧股静脉上端，经低分子肝素皮下注射治疗后血栓消失。两组患者发生下肢深静脉血栓共有24例，发生率占20%。两组患者的发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.65，P < 0.01)。

王强等^[23]观察低分子肝素对髋关节周围骨折后下肢深静脉血栓形成的预防，选取年龄在60岁以上的患者76例，分为观察组36例和对照组40例，观察组行物理方法和低分子肝素预防，对照组只行物理方法预防，于治疗后1 d和10 d观察患者血红蛋白及血小板变化情况，见表2。

李明等^[24]探讨应用低分子肝素对人工髋关节置换后下肢深静脉血栓形成的预防，选取人工髋关节置换治疗患者50例，年龄在65岁以上，随机分为观察组25例和对照组25例，观察组在人工髋关节置换前后应用低分子肝素预防，对照组未给予抗凝治疗，于治疗后1，3，10 d观察患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的变化情况，见表3。

2.2.2 达比加群对人工关节置换后静脉血栓预防的疗效及安全性评价杨帆等^[25]系统评价达比加群220 mg和150 mg对关节置换后静脉血栓预防的疗效，达比加群是口服抗凝药，使用后无需严密监测，可以预防人工髋关节假体置换后深静脉血栓形成。研究发现在疗效方面，达比加群220 mg优于达比加群150 mg[OR=0.84，95%CI(0.72，0.98)]。
2.3 不同药物预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的作用比较
2.3.1 磺达肝癸钠与依诺肝素预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的比较研究李虎等^[26]系统评价磺达肝癸钠与依诺肝素在预防骨科大手术后静脉血栓栓塞症方面的疗效与安全性，总深静脉血栓形成包括近端深静脉血栓形成和远端深静脉血栓形成，入选5篇文献报道了近端及远端深静脉血栓形成的发生情况。研究发现磺达肝癸钠组总深静脉血栓形成发生180例，依诺肝素组为368例，发生率分别为6.52%和13.23%，各研究间没有统计学异质性(P=0.14，I2=42%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示磺达肝癸钠在预防骨科大手术后总深静脉血栓形成的发生方面较依诺肝素可减少51%的风险[RR=0.49，95%CI(0.42，0.58)，P < 0.000 01]，表明磺达肝癸钠预防骨科大手术后总深静脉血栓形成的作用大于依诺肝素。
2.3.2 达比加群220 mg与依诺肝素对预防人工膝、髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的比较研究杨帆等^[27]系统评价达比加群220 mg与依诺肝素对人工膝、髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的疗效，研究发现达比加群220 mg相比于依诺肝素不增加人工膝、髋关节假体置换后静脉血栓形成和出血的风险，其结果分别为总静脉血栓和全因病死率[OR=1.01，95%Cl(0.81-1.26)]，近端静脉血栓[OR=0.76，95%Cl(0.55-1.07)]，主要静脉血栓和静脉血栓相关死亡[OR=0.79，95%Cl(0.59-1.06)]，主要出血[OR=1.11，95%Cl(0.75-1.65)]，临床相关出血[OR=1.18，95%Cl(0.92-1.51)]。达比加群220 mg预防人工膝、髋关节假体置换后静脉血栓的疗效及安全性不亚于依诺肝素，且其出血风险不存在明显的差别。
2.3.3 利伐沙班与低分子肝素预防关节假体置换后下肢深静脉血栓形成高乐才等^[28]将初次髋、膝关节置换患者102例，随机分为低分子肝素钙组和利伐沙班组，低分子肝素钙组应用5 000 IU腹部皮下注射 2次/d预防深静脉血栓，利伐沙班组在置换后应用利伐沙班10 mg口服1次/d预防深静脉血栓，发现低分子肝素钙组髋关节置换隐性失血平均565 mL，膝关节置换隐性失血平均753 mL，利伐沙班组髋关节置换隐性失血平均459 mL，膝关节置换隐性失血平均624 mL。可见利伐沙班在减少关节置换后患者的隐性失血量方面优于低分子肝素。
2.3.4 补阳还五汤加减与拜瑞妥预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的比较研究张建方等^[29]观察补阳还五汤加减与拜瑞妥对预防非骨水泥型人工髋关节假体置换后深静脉血栓形成的疗效。将77例患者分为治疗组和对照组，治疗组患者在人工髋关节假体置给予补阳还五汤加减，药用桃仁6 g、红花6 g、川芎9 g、当归12 g、白芍12 g、穿山甲6 g、黄芪60 g、牛膝15 g、玄胡索15 g、防己12 g，水煎取300 mL，1剂/d，置换后开始早晚分2次温服，连服2周。对照组应用拜瑞妥，10 mg/次，1次/d，置换后开始口服，用药2周，其他处理同治疗组。研究发现两组患者肢体周径、凝血酶原时间和部分凝血酶活化时间变化差异无显著性意义(P > 0.05)；股静脉血流速度变化，关节置换后1 周与置换前比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，置换后2周与置换前比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。两组患者人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓发生率的比较，见表4。

2.3.5 丹参注射液与低分子肝素对人工髋关节假体置换后下肢血栓形成的预防丹参是临床上常用的活血化瘀药之一，可以降血压、抑制血小板聚集、抗凝、扩张血管、增加血流量、增加毛细血管通透性、提高血中纤溶活性、抑制血栓形成等作用。丹参的新型制剂丹参注射液，可扩张血管、增加冠状动脉血流量，对缺血或损伤的心肌有促进和恢复等功效。阮朝阳等^[30]观察丹参注射液对人工髋关节假体置换后下肢血栓形成的预防作用。
将132例行全髋关节置换的患者分为丹参注射液组67例和低分子肝素组65例。所有患者在置换前1 d停用促凝血药物。硬膜外麻醉，置换中处理股骨前，静脉注射肝素钠注射液15 U/kg，并彻底吸出股骨髓腔内容物，处理股骨时尽量缩短下肢保持在同一位置的时间。置换后立即开始使用周期性充气加压装置14 d，患肢穿弹力袜，同时鼓励患者尽早开始踝关节跖屈和背伸锻炼。丹参注射液组患者从治疗后第1 d开始静脉滴注丹参注射液(20 mL丹参注射液加入250 mL生理盐水)，1次/d，连用14 d。低分子肝素组患者从治疗后第1 d开始皮下注射低分子肝素钙，每次0.4 mL，1次/d，连用14 d。结果发现丹参注射液组1例患者发生非致命性肺血栓栓塞症，6例患者发生深静脉血栓形成；低分子肝素组2例患者发生深静脉血栓形成。两组患者肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成发生率组间比较，差异均无显著性意义(P=1.000；χ2=1.103，P=0.294)，丹参注射液预防全髋关节置换后静脉血栓栓塞的疗效和安全性与低分子肝素相当。预防下肢血栓形成药物的安全性比较，见表5。
2.3.6 加味桃核承气汤与低分子肝素预防人工髋关节置换后下肢深静血栓戴号等[31]将208例人工髋关节置换患者随机分为弹力绷带及静脉泵组(68例)、低分子肝素组(70例)和加味桃核承气汤组(70例)，疗程均为7 d，加味桃核承气汤组均无中枢性下肢深静脉血栓、肺血栓、肌丛静脉血栓及血肿的发生，且股静脉血流速度明显加快，引流量显著减少，差异均有显著性意义(P < 0.05)，各凝血功能指标均显著改善(P < 0.05)。
此外，韩庆松^[32]观察中药活血通栓饮和低分子肝素对预防髋关节置换后下肢深静脉血栓的疗效，发现活血通栓饮治疗后下肢深静脉血栓发生明显少于低分子肝素钙治疗，是一种值得推广的骨科用药。魏国俊等^[33]研究中药佛手通瘀汤和低子分肝素对髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的疗效，中药治疗组108例，有32例发生下肢深静脉血栓，发生率为29.63%，低分子肝素组110例，有26例发生下肢深静脉血栓，发生率为23.64%。两组患者在治疗前后自身部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和血浆D-二聚体结果比较差异有显著性意义(P < 0.05)，治疗后14 d患者部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血浆D-二聚体和伤口引流量比较差异有显著性意义(P < 0.05)。可见，中药佛手通瘀汤和低分子肝素均可以预防人工髋关节置换后下肢深静脉血栓形成。蒋雷鸣等[34]观察《医林改错》之身痛逐瘀汤熏洗双下肢加低分子肝素钙注射与单纯使用低分子肝素钙注射对全髋关节置换后深静脉血栓防治的临床对比，结果发现身痛逐淤汤熏洗双下肢可降低全髋关节置换后深静脉血栓发生率。李冬春等^[35]观察消栓饮预防人工髋关节置换后深静脉血栓形成的发生率，行单侧人工髋关节置换的75例患者随机分为中药组、肝素组、功能锻炼组各25例，中药组患者置换后与功能锻炼组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，消栓饮和低分子肝素钠都可以降低人工髋关节置换后血液高凝、高黏状态，减少深静脉血栓的发生。

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引言

人工髋关节假体置换是治疗髋关节疾病比较成熟的操作技术，在众多医院中广泛开展，但仍有较多并发症的发生，例如感染、关节松动、关节脱位、下肢深静脉血栓等^[1-3]，下肢深静脉血栓虽然不会影响关节治疗的效果，也不会延长患者的住院时间，以及增加患者经济负担，但下肢深静脉血栓可以引起肺栓塞，严重者可以导致死亡。特别是对于老年的人工髋关节假体置换患者，尤其是合并有糖尿病或肺部疾病的老年患者，由于长期卧床，使血液处于高凝结状态，关节置换治疗过程中对下肢血管的提拉，使血管内膜受到损伤，关节置换后肢体缺少主动锻炼，静脉回流缓慢，使发生下肢深静脉血栓并发症的概率会高于正常老年患者。
静脉血栓栓塞是骨科手术常见并发症，分为深静脉血栓和肺血栓栓塞症，在髋部外科治疗中发生率较高^[4-5] ，下肢深静脉血栓形成是指血液凝结在下肢深静脉内，出现回流障碍。血液流速缓慢、血管损伤、血液呈高凝状态是深静脉血栓形成的主要原因。如血栓不发生脱落，常会出现肢体远端肿胀和疼痛，影响下肢活动，严重时可致残；如有发生血栓脱落，会随着身体的血液流向动脉，可能栓塞肺部、脑部或肾部等器官，增加患者死亡的风险。
西方人髋关节置换后患者下肢深静脉血栓的发生率较高，为45%-70%，膝关节置换后下肢深静脉血栓的发生率更高，为84%^[6-7] 。亚洲人的发生率明显低于西方人^[8] ，下肢深静脉血栓的发生率在40%-60%^[9] ，有研究发现香港、马来西亚和新加坡人关节置换后下肢深静脉血栓的发生率为53.3%、62.5%和14.0%^[10-11] 。以往的研究发现，患者的年龄、骨折部位、肺部疾病、糖尿病、手术操作时间以及置换后是否应用下肢静脉泵等因素对深静脉血栓形成具有相关性。临床检查指标包括血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、彩色血管超声检查等。
下肢深静脉血栓常用的预防措施包括药物预防和物理预防，其中以药物预防应用最多，抗凝药物有凝血酶抑制剂、间接凝血酶抑制剂、维生素K拮抗剂、Xa因子抑制剂以及中药制剂等，目前，低分子肝素的应用最为广泛，低分子肝素是一种由普通肝素通过亚硝酸分解、强化而成的低分子肝素钙盐，具有显著的抗Xa因子和抗Ⅱa因子的作用。随着长期大量的临床用药观察，低分子肝素的不良反应逐渐被发现，主要为出血，血肿形成、血性引流液多、血红蛋白浓度下降等，有研究显示其发生出血事件的发生率在2.0%-5.2%^[12] 。
中医药治疗下肢深静脉血栓形成的基础是气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标，属股肿、脉痹、淤血流注。临床上有应用补阳还五汤、佛手通瘀汤、活血通栓饮、加味桃核承气汤等方法预防人工髋关节假体置换后下肢深静脉血栓形成的研究，临床治疗均得到一定效果，并且中药对肝肾功能的影响较小。西药治疗包括口服阿司匹林、注射低分子肝素以及华法林抗凝治疗^[13-14] ，近年来还有新型抗凝药得到应用。目前预防性使用抗凝药对下肢深静脉血栓形成有确切的疗效，并且安全性较高，但在临床用药剂量、用药时间以及多中心大样本的随机对照试验方面研究还有所不足。