金属夹板外固定与可吸收骨锚系统治疗早期闭合性锤状指

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.09.015

摘要/Abstract

摘要：

背景：可吸收骨锚治疗锤状指是一种新型的内固定方法。
目的：比较金属夹板外固定与可吸收骨锚系统治疗早期闭合性锤状指病例的临床效果。
方法：早期闭合性锤状指病例40例，其中采用金属夹板外固定治疗24例，采用可吸收骨锚内固定治疗16例，受伤至给予治疗时间均为1周以内。对两组患者临床资料及手术结果进行回顾性分析，并对两组的优良率进行统计学分析。
结果与结论：所有病例均获得随访4个月以上，最长随访时间14个月。参照国际手外科学会推荐的TAM系统评定法，金属夹板外固定组优良率66.7%；可吸收骨锚内固定组优良率93.8%，两组间差异有显著性意义(P < 0.05)，金属夹板固定组有2例分别于治疗后4个月，6个月出现复发；骨锚组有1例功能锻炼时出现局部肿痛、皮肤发红，经物理治疗后好转,表明可吸收骨锚内固定组的疗效显著优于金属夹板外固定组。可吸收骨锚系统治疗过程简单，效果肯定，是治疗早期闭合性锤状指的首选治疗方法，但其价格昂贵，未能广泛开展；金属夹板虽然操作简单，但是治疗过程中管理困难，复发率发高。

关键词: 骨关节植入物, 脊柱植入物, 吸收骨锚系统, 骨锚, 金属夹板, 夹板, 锤状指, 闭合性, 内固定, 外固定, TAM系统评定法, 活动度, 骨关节植物入图片文章

Abstract:

BACKGROUND: The absorbable bone anchor is a new internal fixation method.
OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes the metal splint external fixation and absorbable bone anchor system in treatment of closed mallet finger in early stage.
METHODS: Forty cases of closed mallet fingers were selected, 24 cases were treated with the metal splint external fixation and 16 cases were treated with absorbable bone anchor system. The time from injury to treatment was less than 1 week. The clinical data and surgical outcomes of the patients were retrospectively analyzed, and the excellent and good rate of two groups was compared with statistical analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed-up for 4-14 months. Reference to the International Institute of Hand Surgery recommended TAM system, the excellent and good rate was 66.7% in the metal splint external fixation group and 93.8% in the absorbable bone anchor system group, exhibiting a significant difference between two groups (P < 0.05). There were two cases of recurrence in the metal splints external fixation group, one at 4 months and the other at 6 months after treatment. There was one case of local swelling and skin redness n the absorbable bone anchor system during functional training and these symptoms were improved after physical therapy. It indicated that the effect of the absorbable bone anchor system is significantly better than that of the metal splint external fixation. Absorbable bone anchor system is the first choice for the treatment of early closed mallet finger with the simple surgical procedure and the certain effect. However, the expensive price limits its wider application. Metal splint is easy to operate, but difficult to manage and the relapse rate is high during treatment.

Key words: bone and joint implants, spinal implants, absorbable bone anchor system, anchor, metal splint, splint , mallet finger, closed, internal fixation, external fixation, TAM system, range of motion, photographs- containing paper of bone and joint implants

中图分类号:

R318

马文泽，梁晶峰，李文成. 金属夹板外固定与可吸收骨锚系统治疗早期闭合性锤状指[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(9): 1618-1624.

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图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 纳入患者40例，分为2组，无脱落，全部进入结果分析。

2.2 两组患者基线资料分析 见表1

2.3 随访结果 金属夹板外固定组24例，可吸收骨锚内固定组16例患者均获随访4个月随访，最长随访时间14个月。未出现皮肤压疮、创口感染的病例。5例合并骨折患者，X射线显示骨折均骨性愈合。

2.4 手指功能

TAM系统评定法手指功能评定：治疗后12周进行手指功能(TAM系统评定法)评定，金属夹板外固定组，优4例，良12例，可5例，差3例，优良率66.7%；可吸收骨锚内固定组，优9例，良4例，可1例，优良率93.8%；确切概率法分析P=0.048(_P < 0.05)，两组间差异有显著性意义，见表2。表明可吸收骨锚内固定组的疗效显著优于金属夹板外固定组。

X射线检查测量屈伸活动度：4个月时通过患指末节屈伸位X射线检查测量屈伸活动度见表3，金属夹板组活动范围0-45°，平均(32.69±13.72)°；可吸收骨锚内固定组活动范围0-45°，平均(33.00±7.27)°。两组差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.5 金属夹板外固定组和可吸收骨锚内固定组患者治疗前后X射线对比 典型病例1，男，27岁，右示指外伤3 h行骨锚固定，并克氏针经皮固定远指间关节，治疗前后X射线片见图1；典型病例2：男，右手中指外伤后 1 h行金属夹板固定，固定前后X射线片见图2。

2.6 两组患者治疗后不良反应 随访期间金属夹板外固定组中的优良病例，有4例分别于治疗后4个月，6个月出现复发，复发前无再次外伤史，均为功能逐渐完全丧失或部分丧失，患指不能主动背伸或活动范围明显下降，复发率17%，1例出现肌腱粘连；骨锚组有1例与6周功能锻炼时出现局部肿痛、皮肤发红，无明显渗出，血常规及C-反应蛋白检查正常，经物理治疗后好转，无一例复发。

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引言

锤状指是指手指1区的指伸肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形^[1-2]，即末节手指下垂，不能主动伸直，是一种常见的手部创伤^[1]，致伤原因是瞬间较强大外力作用于指端使远侧指间关节发生猛烈屈曲所致，多为戳伤致远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸肌腱止点，亦可因局部暴力或刀刃切割伤所致，部分患者伴有撕脱骨折，而且大骨块撕脱和关节囊、韧带损伤可致指间关节脱位。

随着手工制造业的发展以及运动创伤(篮球、排球等运动)的高发，此类疾病的发病率也大幅增加。如早期治疗不当可导致愈合不良、畸形愈合，造成疼痛、功能障碍，并影响美观。损伤早期多以保守治疗为主，如石膏、夹板等，但固定时间长，患者可耐受性差，易发生关节僵硬、皮肤压疮等并发症，多数功能恢复不理想，复发率高，而且对于固定方法的选择、时间也存在不同的观点^[3-4]。

传统的手术修复包括“钢丝纽扣法”、克氏针钻孔法及腱皮缝合法等，虽然临床疗效尚可，但前者操作复杂，易造成副损伤较大，术后管理困难；后两者虽然操作较简单，但是存在固定牢固性不够，术后易松动再断裂等不足。目前保守治疗以可塑性金属夹板外固定为代表，其具有经济、操作及护理简单、软组织并发症少等特点。而切开修复可吸收骨锚重建伸肌腱止点，是新型的手术方法，具有手术操作简单、并发症少、功能恢复理想且复发率低的特点，在临床中已发挥重要的作用^[5]。如今随着观念的转变，患者更希望创伤治疗后保留更好的功能及外观，所以手术治疗基本能够得到更广泛的接受。而可吸收骨锚的出现，弥补了以前手术方式的不足。文章回顾性分析天津港口医院应用金属夹板外固定与可吸收骨锚治疗早期闭合性锤状指病例40例，并进行疗效分析。

材料方法

对象和方法
设计：回顾性病例分析。
时间及地点：资料收集于2007年6月至2011年6月天津港口医院骨科。
对象：入选锤状指患者共计40例40指，男29例，女11例；年龄19-45岁，平均32.7岁。其中金属夹板外固定组24例，男18例，女6例，其中食指5例，中指4例，环指7例，小指8例；可吸收骨锚内固定组16例，男11例，女5例，包括食指3例，中指2例，环指5例，小指4例。5例伴远节指骨基底部撕脱骨折，但骨折片小于关节面的1/3，不伴有脱位，其中外固定组2例，手术组3例。
诊断标准：伤指有明确外伤史，伤后外观呈现为典型的远指间关节屈曲畸形、末节手指下垂即典型的锤状指畸形，无明显伤口或仅有轻度皮擦伤，局部存在肿胀、压痛，主动背伸不能，被动伸直正常。既往该指无手术及外伤史。X射线片包括伤手的正斜位片除外手的其他骨折；伤指的正侧位可显示伤指无明显骨折或远节指骨有伸肌腱止点的撕脱骨折；因为远指间关节活动度存在个体差异，因此可拍健侧的手指正侧位作为治疗的模版和对比。
纳入标准：①符合上述诊断标准，年龄45岁以下。②新鲜闭合损伤。③伸肌腱止点断裂或小骨片撕脱骨折(损伤分型为Ⅱ型损伤^[6])。④告知保守与手术治疗后同意选择保守或手术治疗的患者。
排除标准：①陈旧损伤。②开放性损伤。③有手部其他疾患。
材料：
金属夹板：采用铝制金属夹板，呈扁平长条样，两端钝圆，无尖刺毛边，材质较软，易于折弯塑形，且具有一定弹性及韧性，多次重复塑形折弯不易折断，不易造成皮肤压疮。
可吸收骨锚：采用美国强生公司的DePuy mitek微型骨锚系统(Microfix Quickanchor Plus)，该系统为预载一次性锚钉和插入器的组合件，组合件由插入手柄、轴、锚钉、缝合线、缝合针构成。锚钉为蓝色，直径1.3 mm，由多聚乳酸( Polylactic Acid，PLA，2年降解率30%)材料制成，锚钉尾部连4-0 Ethibond带双针不可吸收编织聚酯缝合线，同时配有与锚体匹配的钻头。
治疗时机选择：所有患者均在伤后1周内接受金属夹板固定或手术治疗。金属夹板组在患者就诊当天即给予治疗，而手术组一般在伤后3-5 d局部肿胀消退后行手术治疗。
方法：
金属夹板外固定：治疗前用乙醇清洗伤指。采用近侧指间关节屈曲90°，远侧指间关节过伸约10°，使用金属手指夹板根据伤指塑形后，放置于伤指掌侧，末节过伸位使用骨垫棉或小纱布衬垫，用医用胶布及绷带固定，单避免过紧防止皮肤压疮。每周复查2次，如出现早期肿胀消退后的夹板松动，则在不拆下夹板的情况下直接调整塑形并重新牢固固定。6-8周后拆除外固定，刚开始功能锻炼时做无阻力得主动屈伸指活动，不能过度用力防止肌腱再发断裂，2周后开始逐步增加活动量，要求患者至少每周2次复诊，以保证在医生的正确指导下督促练习，保证锻炼效果。
可吸收骨锚固定：采用伤指指根阻滞麻醉，远指间关节背侧作“S”形切口，显露末节指骨基底背侧及肌腱断端，肌腱近端稍做锐性游离，保护好指间关节囊、支持韧带斜束纤维、甲基质，在末节指骨基底背侧终腱止点部，用配套钻头垂直骨皮质钻孔，直至钻头基底。将骨锚用配套锚钉植入器植入预钻孔中，牵拉锚钉尾部缝线确定植入可靠后，用尾部肌腱缝线将肌腱断端双针交叉缝合法缝合于止点修复止点。所遇3例止点处撕脱骨折，均直接用骨锚将撕脱骨片复位固定。最后在c型臂X射线机监视下用1枚克氏针经皮纵穿固定远指间关节于背伸位，不需要额外的外固定。10-14 d伤口拆线，4周后拔出克氏针开始逐步功能锻炼。
评估标准：手指功能评定参照国际手外科学会推荐的TAM(total activemontion)系统评定法^[7]，优：伤指远指间关节(拇指为指间关节)主动活动范围正常;良：伤指远指间关节主动活动范围>健侧的75%；可：伤指远指间关节主动活动范围>健侧的50%；差：伤指远指间关节主动活动范围<健侧的50%。
主要观察指标：治疗后每周复查2次，观察局部伤口及皮肤情况；于治疗后3 d、2周、1个月、2个月、3个月进行影像学观察，观察伤指骨折愈合情况及克氏针的位置情况。治疗后12周时进行手指功能评定。
统计学分析：两组患者的临床效果应用SPSS 11.5统计学软件进行分析，因样本总数未超过40，所以两组优良率比较采用确切概率法，P < 0.05为差别有显著性意义。

讨论

锤状指的治疗原则是使撕脱的止点愈合，恢复远侧指间关节屈伸力的平衡，修复它原有的解剖关系，目前仍是手外科中的治疗难点，治疗方法存在争议。对于早期闭合性锤状指的治疗，总体分为手术方法和非手术方法两大类。

常用的非手术方法包括石膏管型固定，不同材质的夹板固定。石膏管型固定固定牢固，但是难以操作，若操作不当，容易出现压疮，且固定后不容易观察伤指肿胀情况，而且石膏固定难以确保伤指服帖，肿胀消退后石膏与伤指容易分离松动^[8]。而木质、塑料小夹板塑形能力差，不能很好的根据不同的患者情况进行调整，影响了肌腱断端对合。金属夹板可塑能力强，具备一定弹性，操作快捷简单，可根据患者的手指形态及肿胀程度及时方便的调整夹板。由于屈PIP可使侧腱束前移3 mm左右^[1]，过伸DIP可使远侧断端向近侧断端靠近，这样固定方法有利于肌腱断端的对合及肌腱保持原长度。本研究中金属夹板外固定方式即为屈曲近指间关节，过伸远指间关节。金风华等^[9]认为过早的去除外固定会使伸肌腱延长松弛，顾需要固定6-8周。但是过久的固定也会导致关节僵硬^[10]。这样的治疗方法就需要患者有很好的依从性^[11]，加强复查并固定足够长的时间。陆涛等^[12]也认为保守治疗并发症多与固定范围、位置和固定时间有关。Smit等^[13]回顾性研究表明金属夹板治疗早期锤状指是不错的方法，但其存在后遗症多且复发率高的缺点，一旦恢复不理想可改为手术治疗。

锤状指的手术治疗也有多种术式^[14]。传统方法包括克氏针横行钻孔法重建止点，钢丝抽出法重建止点。克氏针结合缝线重建止点一般要在原肌腱止点后方骨质位置钻孔，伸肌腱被拉长，肌腱张力高，容易出现线结松动，且钻孔对缝线存在横向切割力，容易产生缝线断裂的风险，影响术后功能的恢复。钢丝抽出法重建法的手术操作相对复杂，手术时间长，对手术操作技术要求较高，外露钢丝术后护理有一定难度，部分病例可引起皮肤压疮、感染，且钢丝尚需二次手术抽出，抽出钢丝会造成对伸肌腱的再次损伤。

可吸收骨锚是近年来发展的新型内固定技术，对于肌腱止点的修复应用越来越广泛^[15]，在修复肩、肘和腕关节以及指屈肌腱撕脱伤和指伸肌腱撕裂伤中的应用取得了良好的临床疗效^[16-21]。研究表明骨锚能够较好地重建肌腱与骨的附着^[22]，符合人体生物力学的要求，克服了克氏针法腱骨结合不稳的缺点，以及钢丝法操作复杂，术后并发症多的缺点，并逐渐取代了传统的手术治疗方法^[23]。其优点作者总结为：①操作简单，手术时间短。②更符合生物学固定，肌腱修复更加可靠^[24]。尤其适合伸肌腱中央束断裂且患指末节指骨无骨折或小片撕脱骨折未累及关节面的患者，曾展鹏等^[25]临床证明疗效理想。③外固定时间短，有利于早期功能锻炼。④应用材料为可吸收材料，患者更容易接受，无需二次手术取出。张沿洲等^[26]使用微型骨锚治疗锤状指18例取得良好疗效。唐宏等^[27]临床研究表明可吸收骨锚治疗锤状指临床疗效与钢丝抽出法相似，但操作明显简单且并发症少。

在本组中手术与非手术两种治疗方法的疗效比较手术组显著优于非手术组，作者认为治疗早期闭合性锤状指应首先考虑可吸收骨锚。非手术治疗主要是通过肌腱断端的瘢痕愈合及撕脱骨折的自行愈合达到治疗目的，因此外固定时间必须足够长，固定需要6-8周，才能使断端强度达到能够开始功能锻炼的程度，但长时间的外固定易发生关节僵硬等并发症，进而影响治疗效果；且非手术治疗不能确保肌腱断端完全对接，如断端间存在间隙，仅靠瘢痕连接，势必强度下降，易造成复发。本研究中外固定组即出现2例复发，考虑与上述因素有关。而骨锚不仅提供了肌腱与骨的有力附着点，同时通过尾部缝线分散了肌腱所承担的部分应力，使肌腱在小张力或无张力下愈合，保证了愈合强度，同时能使手指在骨与肌腱、肌腱与肌腱尚未牢固愈合之前开始功能锻炼，因此使伤指获得更好的功能恢复。

同时骨锚手术的并发症相对较少，本组中仅1例出现局部红肿疼痛，考虑与局部线结激惹有关，经过休息与理疗后好转。高锋等^[28]报道同型号骨锚术后线结外露3例，提示Ethibond缝线存在组织相容性问题，建议术中应注意尽量将线结置于软组织覆盖较好的地方。而朱其等^[29]报道术后1例指背侧皮肤坏死，考虑与术前局部皮肤挫伤较重有关，认为手指背侧软组织条件差者，应该慎用骨锚。李伟等^[30]报告指出排异反应及甲根损伤较为常见，故皮下线结不宜过多，最好< 3个，钻孔时躲开甲根。

在骨锚手术操作中，应注意置入骨锚定位准确，一次成功，防止反复操作引起骨锚松动，同时应将骨锚完全包埋入骨，防止尾端外露引起软组织激惹，手术操作应遵循无创原则，减少术后肌腱粘连。

虽然骨锚手术优点众多，但其价格昂贵，在实际临床工作中作者发现部分患者难于接受，往往放弃手术或改行其他术式，这也是阻碍该手术普及的最大缺点。同时因国情和地区不同，有相当一部分患者不愿或惧怕手术，特别是闭合性损伤的患者。但是随着医疗保险制度的完善以及患者对于手指功能的高要求，未来将会拥有更好的应用前景。本研究中所采用的金属夹板外固定，虽然疗效总体不如手术病例，但仍有近2/3的优良率，不失为一种经济、方便、安全治疗方法，适用于无手术意愿、局部皮肤条件差不适于手术者、高龄或一般条件差手术耐受能力差者，同时也适合无开展手术条件的基层、边远地区医疗单位应用。

本组病例分析不足之处在于回顾性分析的科学性不如前瞻性研究，两组患者存在不均一性也难免会对结果产生偏倚，同时病例数量特别是骨锚组仍较少，部分病例随访时间尚短，仍需在今后的临床研究中完善。

作者贡献：设计、实施、评估均为本文作者，非盲法评估。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：参与实验的患病个体均自愿参加，对治疗过程完全知情同意。
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