迷你双螺纹空心钉结合截骨治疗拇外翻

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.09.014

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (9): 1611-1617.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.09.014

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迷你双螺纹空心钉结合截骨治疗拇外翻

徐海栋，陈勇，赵建宁

解放军南京军区南京总医院骨科，江苏省南京市 210002

收稿日期:2012-06-20 修回日期:2012-08-31 出版日期:2013-02-26 发布日期:2013-02-26
通讯作者: ：赵建宁，硕士，主任医师，教授，博士生导师，解放军南京军区南京总医院骨科，江苏省南京市 210002 zhaojianning0207@163.com
作者简介:徐海栋★，男，1980年生，安徽省安庆市人，汉族，2009年解放军第二军医大学外科学毕业，硕士，主治医师，讲师，主要从事脊柱外科与生物材料研究。 xuhaidong1980@163.com

Mini double-thread hollow screw combined with osteotomy for the treatment of hallux valgus

Xu Hai-dong, Chen Yong, Zhao Jian-ning

Department of Orthopedics, General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China

Received:2012-06-20 Revised:2012-08-31 Online:2013-02-26 Published:2013-02-26
Contact: Zhao Jian-ning, Master, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics, General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China zhaojianning0207@163.com
About author:Xu Hai-dong★, Master, Attending physician, Lecturer, Department of Orthopedics, General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China xuhaidong1980@163.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：拇外翻畸形矫正方式多样，采用迷你双螺纹空心钉材料结合截骨矫形的方式损伤小，能够满足拇外翻矫形的目的，是临床上新型的微创生物型内固定材料。
目的：回顾性分析迷你双螺纹空心钉材料应用于截骨矫形拇外翻治疗中的临床疗效。
方法：选择拇外翻畸形患者30例，其中双侧矫形患者8例，单侧矫形患者22例。根据自愿均采用第一跖骨截骨矫形迷你双螺纹空心钉内固定，治疗前后拍摄X射线片测量外翻角、跖间角、籽骨位置，进行AOFAS评分，并计算第一跖骨短缩长度。
结果与结论：采用迷你双螺纹空心钉结合截骨矫形治疗后，拇外翻畸形患者的外翻角、跖间角、AOFAS评分及籽骨位置较治疗前明显改善，第一跖骨短缩在矫形可控范围内避免畸形复发及跖骨痛。

关键词: 骨关节植入物, 脊柱植入物, 骨折内固定, 迷你空心钉, 双螺纹, 截骨矫形, 拇外翻, 外翻角, 跖间角, 籽骨位置, AOFAS评分, 微创手术, 跖骨畸形, 跖骨痛, 骨关节植物入图片文章

Abstract:

BACKGROUND: Treatments for hallux valgus are diverse. Mini double thread hollow screw combined with osteotomy surgery is a small invasive surgery, which can meet the orthopedic purpose of hallux valgus and can be considered as the new minimally invasive biological fixation material in clinic.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze the curative effect of mini double-thread hollow screw combined with osteotomy for the treatment of hallux valgus.
METHODS: Thirty patients with hallux valgus (eight patients with bilateral orthopedic operation and 22 patients with unilateral orthopedic operation) were selected and treated with the first metatarsal osteotomy combined with mini double-thread hollow screw internal fixation according to the willingness of the patients. The X-ray films were taken before and after operation to compare the hallux valgus angle, intermetatarsal angle, sesamoides position and the American Orthopedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale score. And the shortening length of first metatarsal bone was calculated.
RESULTS AND CONCLUSION: Hallux valgus angle, intermetatarsal angle, sesamoides position and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale score post-operation were improved obviously compared with those pre-operation. The shortening length of the first metatarsal bone was in orthopedic controllable scope, thereby avoiding deformity recurrence and metatarsus pain.

Key words: bone and joint implants, spinal implants, fracture internal fixation, mini hollow screw, double-thread, osteotomy, hallux valgus, hallux valgus angle, intermetatarsal angle, sesamoid position, American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale score, minimally invasive surgery, metatarsal bone deformity, metatarsus pain, photographs-containing paper of bone and joint implants

中图分类号:

R318

徐海栋，陈勇，赵建宁. 迷你双螺纹空心钉结合截骨治疗拇外翻[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(9): 1611-1617.

Xu Hai-dong, Chen Yong, Zhao Jian-ning. Mini double-thread hollow screw combined with osteotomy for the treatment of hallux valgus[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(9): 1611-1617.

图/表（结果） 5

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引言

材料方法

对象和方法
设计：临床回顾性分析。
时间及地点：2009年9月至2010年9月在解放军南京军区南京总医院骨科完成。
对象：选择2009年9月至2010年9月就诊于解放军南京军区南京总医院骨科的中、重度拇外翻畸形患者30例，共38足进行拇外翻畸形矫形，年龄25-65岁，平均(42.5±4.7)岁，男13例，女17例，体质量(67.4±11.2) kg，其中双侧矫形患者8例，单侧矫形患者22例。
拇外翻畸形诊断标准：其主要表现为拇趾向外侧倾斜，第一跖骨内翻，第一、二跖骨间夹角增大，跖趾关节半脱位，第一跖骨头在足内侧形成一骨赘。长期受到鞋子的磨擦后，局部皮肤会增厚，严重时红肿发炎，即形成“拇囊炎”。拇外翻严重时，第二趾可被拇趾挤向背侧，形成锤状指。同时由于前足主要负重区的外移，第二、三跖骨头承重增加，久之形成足底胼胝，伴有疼痛，即产生所谓的“转移性跖痛症”。另外，拇趾外翻畸形的存在使外侧跖骨应力负荷增加，骨小梁结构易受到累积性应力的作用，这种应力的过度集中会使外侧跖骨发生疲劳性骨折。其分级标准为：①轻度：症状轻微，疼痛不严重，X射线片第一跖趾关节无半脱位。②中度：拇外翻畸形明显，拇囊炎疼痛较重。X射线片见拇趾近节向外侧半脱位，并出现第二趾锤状畸形。③重度：除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿痛，X射线片见跖趾关节出现骨关节炎表现^[6-9]。
纳入标准：①持续性功能疼痛：拇囊炎引起的疼痛，锤状趾引起的疼痛，足底胼胝引起的疼痛，外侧跖骨应力集中引起的疼痛，姿势性代偿引起的膝关节、髋关节及腰骶部的疼痛。②畸形：拇趾外翻，第一跖骨内翻，第一跖趾关节内侧骨赘，第二、三趾锤状趾等。③X射线：第一跖趾关节半脱位，拇趾向中线移位，拇外翻角>15°，第一、二跖骨间夹角>10°为基本表现。
排除标准：①早期拇外翻畸形的患者，可以通过佩戴矫形支具鞋进行矫形的患者。②足部其他结构异常者，如小趾畸形、扁平足及有足部外伤手术史。③类风湿性关节炎、痛风等病变破坏足部软组织和骨关节的正常平衡结构导致拇外翻畸形患者。④创伤、脑瘫等原因造成的神经肌肉性病变导致拇外翻畸形患者。
材料：由美国Wright医疗器械公司生产的中空双螺纹空心钛合金接骨螺钉，该产品由为直径2.4 mm的双螺纹空心钉和配套垫圈组成，垫圈可与双螺纹空心钉配合使用。由钛合金制造，表面经过阳极氧化处理，非灭菌包装或灭菌包装。手术器械盒中有微型摆锯、空心钉导针、空心钻头、手动柄。操作时只需牵开软组织、潜行用微型摆锯进行相关骨组织的截骨矫形、空心钉导针固定，透视位置满意后空心钻头扩孔，然后使用手动柄将迷你双螺纹空心钉拧入双向锁定，可以使用或不使用垫圈固定相关骨块。该迷你双螺纹空心钉由钛合金材料制备，生物相容性好，且强度为1 100 MPa高抗强度钛合金材料制备，内固定生物力学性能稳定，具有促进骨愈合作用。
方法：
手术方式：麻醉满意后，使用气囊止血带止血，在C型臂X射线机监测下手术，经皮做拇指外侧切口，位于第1跖骨远端干骺端外侧(略高于截骨部位)。松解外侧关节囊，潜行扩张后松解内侧关节囊后切断拇收肌，向跖骨背侧剥离截骨部位骨膜，使跖骨周围组织远离截骨器械。然后用微型摆锯将第一跖骨远端内侧骨赘切除，并在预先确定的截骨矫形位置进行截骨，骨截断后将跖骨头向外推移，恢复外翻角及跖间角，然后用空心钉导针维持固定。透视位置满意后扩张空心钉孔道后用手动柄拧入迷你双螺纹空心钉，锁定骨块，并用截骨的骨块、骨赘填塞之间的空隙、重建骨性连接。有4人(5足)因锤状趾进行跖趾关节成形术。
评估数据：术前及随访时采用AOFAS评分进行患足临床功能评价，同时摄负重位X射线正侧位片进行影像学评价。影像学评价内容包括外翻角(hallux valgus angle，HAV)、跖间角(intermetatarsal angle，IMA)、第一跖骨短缩长度及籽骨位置。所有手术及评价均由同一组医师完成。
足拇指外翻角：拇趾骨和第一跖骨之关节倾斜角度，大于生理角度15°为畸形。
跖间角：第一、二跖骨间角度(跖间角)，正常在10°以内。
美国足踝外科协会踝-后足功能评分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale, AOFAS)：根据患者足踝功能进行评分，通过行走疼痛、下肢畸形、单足跟站立、单足跳、腓肠肌萎缩、被动背伸缺陷、被动跖屈缺陷、被动背伸增加、患者满意评分9个方面对患者足踝功能进行评估。满分为100分，90分以上为优，80-89为良，79以下为一般。
籽骨位置评级：分为1-4级，参考正常足籽骨位置，对拇外翻手术前后籽骨到第2跖骨的距离、籽骨相对于第1跖骨的位置进行分级。1级：胫侧籽骨位置基本正常无脱位；2级：胫侧籽骨外移，与第1跖骨轴线相交<50%；3级：胫侧籽骨外移，与第1跖骨轴线相交>50%；4级：胫侧籽骨完全移位至第1跖骨轴线外侧。
术后处理：术后敷料包扎后支具外固定，将拇指放置在轻度内翻位，术后3周去除敷料，6-8周复查X射线用足跟行走、前足不负重，8周后逐渐增加活动量及行走距离，随访时间12-18个月，平均随访13.5个月。
主要观察指标：治疗前后足外翻角、跖间角、AOFAS评分及籽骨位置。
统计学分析：所有结果均进入统计分析，采用SPSS 13.0软件进行配对t 检验处理，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

拇外翻是一种常见病和多发病，形成因素尚无定论，为临床上最常见的一种足部畸形。患者就医的主要要求是改善美观和缓解疼痛，虽然矫形方式多种多样、内固定器械也层出不穷，但是治疗的目的在于减少创伤的同时重建足的功能。从发病机制上讲由于拇收肌强力牵拉拇指向外偏移，第一跖骨向内侧倾斜，产生第一跖骨关节向外侧脱位或半脱位，第一跖骨内侧骨赘形成，跖趾关节内侧产生滑囊，进一步可见跖趾关节处有创伤性关节炎的改变。虽然该疾病有遗传性因素，但与穿鞋习惯、关节囊及足部肌肉松弛以及下肢骨的结构也有关系。从解剖学研究发现很多拇外翻患者伴有足横弓塌陷。而足纵弓有内外之分，内侧纵弓主要功能为运动，外侧纵弓主要功能是负重。在纵横弓中，以纵弓为重要，如纵弓遭破坏，横弓必然受到影响，因此横弓的维持有赖于纵弓的完整。两者之间互相作用是1个复合结构，当构成足弓的1个或多个部分受累都会造成足部的疾病。如拇外翻、跖痛症、胼胝形成等。

拇外翻畸形矫形术式主要是采用骨与软组织相结合的方式，在操作的过程中作者体验需要注意的事项有以下几点：①手术尽可能避免损伤跖趾关节面。②任何改变跖趾关节软骨面接触的手术后期必然出现关节软骨退行性改变，出现跖趾关节疼痛、强直。③使得第一跖骨相对增长的各种手术均可造成跖趾关节强直，短缩跖骨会产生第二、三跖骨头下的胼胝。④在矫正拇外翻畸形时，必须同时矫正拇趾及跖骨的旋前畸形，拇外翻伴有第二、三锤状趾畸形时也必须同时矫形^[10-11]。现在的拇外翻畸形矫形方式的选择重点是控制融合点、充分接触、坚强内固定、降低骨不连的风险，矫形后疼痛小，提高美观度^[12-13]。根据这一原则，采用跖骨截骨方式适用于重度或中度畸形，截骨矫形后将跖骨干外移后用迷你双螺纹空心钉固定，在坚强内固定的基础上，加上软组织的彻底松解及矫形。作者研究表明在长期的随访中，患者的各类并发症包括延期愈合、跖骨应力性骨折、拇内翻、拇指活动受限等均明显下降^[14-18]。

双螺纹空心钉是近年来在临床上逐渐使用起来的一种钛合金新内固定材料，达到既坚强锁定固定又能做到手术操作简单损伤小^[19]。双螺纹空心螺钉不同于普通空心钉结合垫片技术，其设计的要点在于两点：①较细的主体钉设计和高强度使用起来损伤小。②尾部设计的螺纹可以再次加压固定的骨折块。正是因为这两点设计，双螺纹空心螺钉适用于跖骨截骨矫形后骨折断端的固定，可以在复位满意的基础上进行双螺纹空心螺钉的尾部螺纹锁定，达到坚强固定的要求，且手术损伤小，不需过多暴露较多软组织床。30例患者在矫形过程中使用迷你双螺纹空心钉固定截骨矫形的跖骨断端时操作较以往钢板固定明显简化。

根据拇外翻畸形的生物力学研究结果，可以发现采用跖骨截骨矫形后往往出现远端内旋，可以明显改善跖趾关节的生物力学结构，减轻跖骨疼痛^[20-24]。其病理基础在于第一跖骨头内收、旋前、抬高以至于内侧骨赘形成、拇囊肿。同时往往伴随有第一趾骨外翻、旋前、籽骨脱位。在软组织方面跖趾内侧关节囊松弛、外侧关节囊挛缩，拇内收肌腱与屈拇长肌腱外侧头挛缩，后期出现前足足弓减弱甚至消失、前足增宽。对第一跖骨截骨矫形后并予以坚强内固定，可以使得第一跖骨头像跖侧移位后增加其负重能力的同时下降其位置，恢复前足的横弓^[25-29]。通过迷你双螺纹空心钉可以有效调整截骨矫形后的跖移跖屈，并紧缩关节囊使得静态的应力系统稳定，避免了过多的短缩第一跖骨。

拇外翻手术的治疗方式因人而异，采用迷你双螺纹空心钉材料后可以简化操作、提高固定时方向和强度的掌握。组织工程新型材料的应用使得拇外翻畸形的矫形方式进一步简化，通过30例患者临床研究结果可以确定其疗效是肯定的，为外科医师在临床手术中提供了新的选择方式^[30]。

从结果分析中可见采用迷你双螺纹空心钉材料进行截骨矫形可以获得比较满意的外翻角、跖间角、AOFAS评分及籽骨位置的改善，并且无生物相容性的不良反应。文章属于临床回顾观察研究，只能通过矫形前后比较来分析疗效的肯定性。为了进一步了解该材料临床应用的有效性，尚需要采用其他材料进行临床对比观察研究，并进行长期的随访进行分析。

作者贡献：实验设计为第一作者、通讯作者，实验实施为第一、二作者，实验评估为第一作者，资料收集为第一、二作者。第一作者成文，通讯作者审校，第一作者、通讯作者对文章负责。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接经济或利益的赞助。
伦理要求：
知情同意：所有患者术前均告知内固定材料使用特点及手术方式，遵照国务院医疗机构管理条例知情同意后并签署手术同意书及内固定同意书。
医生资质：临床实验参研人员均具有专业技术职称，有从事骨科研究领域工作的经验。课题的实施者均为临床医师，经过相关培训，均具有从事某项技术工作所要求的资质。
作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。

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