计算机导航下椎弓根置钉与徒手置钉的对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.09.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：传统的椎弓根螺钉置入技术依赖于解剖标志辨识和术者的经验，即使有经验的脊柱外科医生也存在着置入螺钉位置不佳的可能。计算机导航系统可为椎弓根钉置入提供实时多平面图像，提高置入准确率。腰椎是椎弓根钉置入内固定最常见的应用部位之一，国内外尚无专门比较腰椎导航下置钉与徒手置钉的文献报道。
目的：探讨计算机导航在腰椎椎弓根钉置入技术中的准确率及应用价值，并与徒手置钉进行对比。
方法：纳入190例腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者，均行后路减压椎弓根钉置入内固定联合椎间或横突间植骨融合术。按随机对照原则分为2组，导航组90例，徒手置钉组100例。比较两组患者在椎弓根钉置钉时间、置钉准确率、穿出率、神经血管损伤发生率等方面是否存在差异。
结果与结论：导航组共置入椎弓根钉480个，平均椎弓根钉置入时间(8.0±2.5) min，准确率为80.4% (386/480)；徒手置钉组共置入椎弓根钉514个，平均椎弓根钉置入时间(3.0±1.0) min，准确率为84.4% (430/514)。经统计学分析，导航组患者置钉时间显著长于徒手置钉组(P < 0.01)。在置钉准确率、螺钉穿出率、神经血管损伤发生率方面两组比较差异无显著性意义。提示在腰椎椎弓根置入内固定手术中，与徒手置钉相比，计算机导航在置钉准确率方面无明显优势，在置钉时间方面明显长于徒手置钉，计算机导航对腰椎椎弓根螺钉置入帮助不大。

关键词: 骨关节植入物, 脊柱植入物, 计算机导航, 徒手, 腰椎, 椎弓根, 螺钉, 内固定, 准确率, 穿出率, 神经血管损伤, 随机对照研究

Abstract:

BACKGROUND: Traditional pedicle screw placement technique relies on the anatomical landmark recognition and experience of the surgeons, even experienced spine surgeons may make the poor position of pedicle screw implantation. Computer navigation system can provide real-time multi-planar image and improve the placement accuracy for pedicle screw implantation. Lumbar vertebrae is the common position of pedicle screw implantation, and no literatures have reported the comparison of computer-assisted and free-hand lumber vertebral pedicle screw implantation at home and abroad.
OBJECTIVE: To explore the accuracy and application of computer navigation in lumbar pedicle screw implantation in comparison with free-hand pedicle screw implantation.
METHODS: 190 patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis were selected, and all the patients were treated with posterior decompression pedicle screw implantation and intervertebral fusion or intertransverse fusion. The patients were randomly divided into two group, 90 patients in computer-assisted group and 100 patients in free-hand group. The implantation time, accuracy, piercing rate and incidence of neurovascular damage were compared between two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 480 pedicle screws were implanted into the computer-assisted group, the average implantation time was (8.0±2.5) minutes and the accuracy was 80.4% (386/480); a total of 514 pedicle screws were implanted into the free-hand group, the average implantation time was (3.0±1.0) minutes and the accuracy was 84.4% (430/514). Statistical analysis showed that the implantation time in the computer-assisted group was significantly longer than that in the free-hand group (P < 0.01). There were no significant differences in accuracy, piercing rate and incidence of neurovascular injury between two groups. The results suggest that during the lumber pedicle screw implantation, computer-assisted pedicle screw implantation has no significant advantages compared with free-hand pedicle screw implantation, and the implantation time of computer-assisted implantation is longer than that of free-hand implantation. Therefore, the computer-assistance has little help to the lumbar pedicle screw implantation.

Key words: bone and joint implants, spinal implants, computer-assistance, free-hand, lumbar vertebrae, pedicle, screws, internal fixation, accuracy, piercing rate, neurovascular injury, randomized controlled study

中图分类号:

R318

张啟维，张耀南，孙常太，徐宏兵. 计算机导航下椎弓根置钉与徒手置钉的对比[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(9): 1579-1585.

Zhang Qi-wei, Zhang Yao-nan, Sun Chang-tai, Xu Hong-bing. Computer-assisted versus free-hand pedicle screw implantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(9): 1579-1585.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理分析，纳入行腰椎手术椎弓根钉置入内固定患者190例，按照随机对照原则分为导航组及徒手置钉组。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 两组患者椎弓根螺钉置钉时间 导航组患者的钉道准备时间为(8.0±2.5) min，徒手置钉组患者的钉道准备时间为(3.0±1.0) min，两组钉道准备时间差异有显著性意义(t=40.871，P < 0.01)。

2.3 两组患者椎弓根螺钉置入位置 导航组90例患者，共置钉480枚，准确率为80.4%(386/480)。其中完全位于椎弓根内为386枚(80.4%)，穿出皮质小于2 mm为53枚(11.0%)，穿出皮质2-4 mm数量为31枚(6.5%)，大于4 mm数量为10枚(2.1%)。

徒手置钉组100例患者，共置钉514枚，准确率为84.4%(430/514)。其中完全位于椎弓根内为430枚(84.4%)，穿出皮质小于2 mm为59枚(11.5%)，穿出皮质2-4 mm数量为21枚(4.1%)，大于4 mm数量为4枚(0.8%)。

导航组与徒手置钉组患者螺钉置入位置行组间比较，经统计学分析，两组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者椎弓根螺钉穿出方向 导航组患者螺钉穿出为78例(16.3%)，穿出方向包括内侧、外侧、下方及上方，分别为3例(0.6%)、31例(6.5%)、25例(5.2%)、19例(4.0%)；出现神经血管损伤3例(0.6%)。

徒手置钉组患者螺钉穿出为92例(17.9%)穿出方向包括内侧、外侧、下方及上方，分别为1例(0.2%)、38例(7.4%)、35例(6.8%)、17例(3.3%)；出现神经血管损伤1例(0.2%)。

采用χ²检验对两组螺钉穿出方向进行组间统计学分析，比较结果两组差异无显著性意义，见表3。

2.5 两组患者椎弓根神经血管损伤情况 导航组患者发生神经血管损伤3例(0.6%)，徒手置钉组患者发生神经血管损伤1例(0.2%)，两组经统计学比较差异无显著性意义，见表3。

参考文献

[1] Amoit LP,Labelle H,DeGuise JA,et al. Computer-assisted pedicle screw fixation. A feasibility study. Spine.1995;20: 1208-1212.

[2] Richter M, Mattes T, Cakir B. Computer-assisted posterior instrumentation of the cervical and cervico-thoracic spine. Eur Spine J.2004;13:50-59.

[3] Tian W. Jizhu Waike Zazhi. 2003;1(1):15-18. 田伟.透视及导航下颈椎椎弓根螺钉内固定术的临床应用经验[J].脊柱外科杂志,2003,1(1): 15-18.

[4] Gains RW.The use of pedicle screw internal fixation for the operative treatment 0f spinal disorder.J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1458-1476.

[5] Esses SI,Sachs BL,Dreyzin V. Complications associated with the technjque of pedicle screw fixation：a Selection survey of ABS members. Spine.1993;18:2231-2239.

[6] Roy-Camile R, Saillant G, Mazel C. Internal ?xation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop Relat Res. 1986 ;203:7-17.

[7] Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine.1990; 15:11-14.

[8] Laine T, Makitalo K, Schlenzka D, et al. Accuracy of pedicle screw insertion: a prospective CT study in 30 low back patients. Eur Spine J.1997;6:402-405.

[9] Xu L, Yu X,Zheng DB, et al. Zhongguo Jiaoxing Waike Zazhi. 2004;12(12):1895-1897.   徐林,俞兴,郑大滨,等.脊柱导航三维影像系统在椎弓根螺钉固定术中的应用[J].中国矫形外科杂志,2004,12(12):1895-1897.

[10] Laine T, Lund T, Ylikoski M, et al.Accuracy of pedicle screw insertion with and without computer assistance: a randomised controlled clinical study in 100 consecutive patients. Eur Spine J.2000;9:235-240.

[11] Tian NF, Huang QS, Zhou P, et al. Pedicle screw insertion accuracy with different assisted methods:a systematic review and meta-analysis of comparative studies.Eur Spine J. 2011; 20(6):846-859.

[12] Rajeev V, Sonal K, Kurt H, et al. Functional outcome of computer-assisted spinal pedicle screw placement: a systematic review and meta-analysis of 23 studies including 5,992 pedicle screws. Eur Spine J. 2010;19:370-375.

[13] Gelalis ID, Paschos NK, Pakos EE,et al. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J. 2012;21(2):247-255.

[14] Li SG, Sheng L, Zhao H, et al. Zhonghua Yixue Zazhi. 2009; 89(11):736-739. 李书纲,盛林,赵宏,等.计算机导航技术在脊柱脊柱椎弓根钉固定中的应用[J].中华医学杂志,2009,89(11): 736-739.

[15] Silbermann J, Riese F, Allam Y. Computer tomography assessment of pedicle screw placement in lumbar and sacral spine: comparison between free-hand and O-arm based navigation techniques. Eur Spine J. 2011;20(6):875-881.

[16] Kawaguchi Y, Nakano M, Yasuda T,et al. Development of a New Technique for Pedicle Screw and MagerlScrew Insertion Using a 3D Image Guide. Spine (Phila Pa 1976). 2012. [Epub ahead of print]

[17] Rajasekaran S, Perumal SV, Shetty AP,et al. Randomized clinical study to compare the accuracy of navigated and non-navigated thoracic pedicle screws in deformity correction surgeries. Spine. 2007; 32:E56-64.

[18] Machino M, Yukawa Y, Ito K,et al. Cervical pedicle screw fixation in traumatic cervical subluxation after laminectomy using the pedicle axis view technique under fluoroscopy. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr-2012-006545.

[19] Larson AN, Polly DW Jr, Guidera KJ, et al. The accuracy of navigation and 3D image-guided placement for the placement of pedicle screws in congenital spine deformity. J Pediatr Orthop. 2012;32(6):e23-29.

[20] Cui G, Wang Y, Kao TH, et al. Application of intraoperative computed tomography with or withoutnavigation system in surgical correction of spinal deformity: a preliminary result of 59 consecutive human cases. Spine (Phila Pa 1976). 2012; 37(10):891-900.

[21] Tian W, Liu Y, Zheng S, et al. Accuracy of lower cervical pedicle screw placement with assistance of distinct navigation systems: a human cadaveric study.Eur Spine J. 2012. [Epub ahead of print]

[22] Waschke A, Walter J, Duenisch P, et al. CT-navigation versus fluoroscopy-guided placement of pediclescrews at the thoracolumbar spine: single center experience of 4,500 screws. Eur Spine J. 2012. [Epub ahead of print]

[23] Tian W, Weng C, Liu B, et al. Posterior fixation and fusion of unstable Hangman's fracture by using intraoperative three-dimensional fluoroscopy-basednavigation. Eur Spine J. 2012;21(5):863-871.

[24] Yoshida G, Kanemura T, Ishikawa Y. Percutaneous Pedicle Screw Fixation of a Hangman's Fracture Using Intraoperative, Full Rotation, Three-dimensional Image (O-arm)-based Navigation: A Technical Case Report. Asian Spine J. 2012; 6(3):194-198.

引言

材料方法

对象和方法
设计：随机对照试验。
时间及地点：于2006年1月至2011年12月在北京医院骨科完成。
对象：选择2006年1月至2011年12月在北京医院骨科行腰椎手术椎弓根钉置入内固定的患者190例，按照随机对照原则分为导航组及徒手置钉组。
诊断标准：符合腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症(含退变性腰椎滑脱)的诊断标准者。
纳入标准：①因腰椎疾患需行椎弓根钉置入内固定者，腰椎固定节段为L₁-S₁。②患者手术方式均为后路减压椎弓根钉置入内固定联合椎间或横突间植骨融合术。③应用椎弓根钉均为美国史赛克公司产品。④患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
排除标准：影像学检查腰椎后柱结构有明显发育异常者。
患者平均年龄56.5岁(35-72岁)，随机分成2组，一组为计算机导航技术辅助下置入椎弓根螺钉(导航组)，一组为采用传统解剖标志法结合术中透视定位置入椎弓根螺钉(徒手置钉组)。导航组90例患者，男44例，女46例；徒手置钉组100例患者男42例，女58例。手术方式均为后路减压椎弓根钉置入内固定联合椎间或横突间植骨融合术。两组均应用椎弓根钉均为美国史赛克公司产品，XIA系列，型号及批号相同，生物相容性良好，所用椎弓根钉数量及直径差异见表1。

两组资料包括性别、年龄、疾患类别、手术方式、椎弓根置入节段及数量、椎弓根钉直径等方面比较，经χ²检验两组间差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。所有入组研究患者均在导航辅助下或徒手操作顺利完成椎弓根钉置钉。考虑到徒手置钉与导航技术均与临床医师的熟悉程度有关，入组患者均来自同一组有多年临床经验并熟悉导航操作的骨科医师手术资料。
方法：两组患者按照脊柱外科术前常规进行术前准备。麻醉方式均采用全麻，俯卧于可透视脊柱手术床上。所有手术均选择后正中切口。常规切开皮肤皮下、沿后正中线切口腰背筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，显露脊柱后柱棘突、椎板、上下关节突及横突根部等后柱骨性结构。徒手置钉组在显露完成后，根据Roy-Camile等^[6]的置钉方法，结合术前影像学并参照术中解剖标志判断进钉点，术者徒手准备钉道后置入椎弓根螺钉。导航组先应用C臂采集图像，经计算机系统在显示器上合成虚拟图像，连接导航仪器。术者显露后柱骨性结构后，在手术节段临近棘突上安装动态基准参考夹，注册探针和其他导航器械。用探针在患者脊柱骨性结构上点出术前计划时选定的注册点行配准注册，根据设备要求，将误差控制在1.0 mm范围内，即可依据监视器上二维重建图像，在导航指引下选定进钉点，参考图像指示角度及方向，完成钉道准备，随后置入椎弓根螺钉，C臂透视确认螺钉位置角度。采用C臂二维导航技术，导航工具：美国枢法莫公司脊柱导航系统(Sofamar Danek stealthstation USA)；C臂机：PHLIP(BV LIBRA)X射线透视机。
术后采用CT评价螺钉置入情况：采用SIEMENS 64排螺旋CT 1 mm间隔薄层扫描和三维重建图像来判断，由2名放射科医生独立评价。螺钉位置评估：螺钉完全在椎弓根内；穿出椎弓根皮质< 2 mm；2-4 mm；> 4 mm，< 6 mm；椎弓根钉穿出位置包括上、内、外、下，并记录是否引起神经血管损伤。准确率为完全在椎弓根内螺钉数量/椎弓根螺钉总数量(%)。
螺钉置钉时间：计算按以下原则：传统解剖标志定位法以显露后柱骨性结构完成后开始计时，至所有钉道准备完毕椎弓根钉置入后结束计时，记录该时间及椎弓根钉数量供最后统计计算用；导航组从显露完成后，安装动态基准参考夹开始计时，至最后一个钉道准备完毕椎弓根钉置入后结束计时，记录该时间及所准备钉道的数量供最后统计计算用。最后以各组的总时间除以各组置入椎弓根钉数量即为相应组椎弓根钉置入时间。
主要观察指标：对两组患者置钉时间、置钉准确率、穿出率、神经血管损伤发生情况进行比较分析。
统计学分析：由本文作者采用SPSS 13.0软件进行统计分析，统计检验方法采用组间t检验。

讨论

随着脊柱外科的发展，椎弓根钉应用日益广泛，椎弓根钉置入技术的安全性受到重视。腰椎椎弓根是作为腰椎最坚硬的部分，经椎弓根螺钉固定可显著提高固定强度和融合效果，降低假关节发生及内固定失败率。但椎弓根往往邻近脊髓和神经根，尤其是其内壁及下壁，任何位置不良的椎弓根螺钉都可能损伤神经而引起严重并发症。既往文献报道，椎弓根钉置入失误率高达20%-39.8%^[7-8]，其中多数没有症状，只有少数导致神经、血管损伤。椎弓根钉置入失误可导致患者肢体功能障碍、损伤血管导致大出血甚至危及生命。另一方面，椎弓根置入失误可使椎弓根结构破坏导致力学稳定性下降最终导致椎弓根钉松动。因此，提高手术精度和降低失败率是脊柱外科医生必须面对的问题。

而传统后路脊柱显露技术无法直视椎弓根全部，传统的椎弓根螺钉置入技术依赖于解剖标志辨识和术者的经验，即使有经验的脊柱外科医生也存在着置入螺钉位置不佳的可能。为避免此类不足，计算机导航系统得到应用，为椎弓根钉置入提供实时多平面图像，提高椎弓根钉置入准确率，减少椎弓根钉置入失误的发生。国内学者进行的相似临床研究结果报道^[9]：导航组35例患者，置入190枚螺钉，优良率96.8%；传统组14例患者，置入76枚螺钉，优良率84.2%，差异有显著性意义。Laine等^[10]进行了前瞻性随机对照临床研究，将100例患者随机分为2组，分别使用导航技术和传统方法置入椎弓根螺钉。导航组置入219枚螺钉，异位率4.6%；传统组置入277枚螺钉，异位率13.4%，差异有显著性意义。因此人们普遍认为，计算机导航技术可以提高椎弓根螺钉置入的精确度和安全性。

作为椎弓根钉内固定最常见应用部位之一，国内外文献尚无专门比较腰椎导航下置钉与徒手置钉的文献报道。因此，研究导航下腰椎置钉准确率、穿出率、神经损伤发生情况、置钉时间具有重要临床意义。

本组研究选择腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者入组，影像学检查腰椎后柱结构均无明显发育异常。本研究比较导航组与徒手置钉组在置钉时间上差异存在显著性意义，徒手置钉组置钉时间明显少于导航组，说明导航组由于其需要术中固定参考架，图像采集获得重建图像及实时参考术中图像进行钉道准备及置入螺钉，平均每个螺钉置入所需时间明显超过徒手置钉组所需时间。其次，导航成像质量受术中患者骨密度、体层厚度(腰腹部肥胖)、C型臂电压等多因素可影响成像效果。成像质量可直接导致置钉时间延长及准确率下降。最后，导航系统繁琐的配准注册过程及“理想化”的注册点在临床实际操作过程中判断总有一定困难，也会导致导航组螺钉的置入时间明显延长。

从操作方面考虑，导航组对术者提出更高要求。首先，显露要更仔细、彻底，尽可能剥离注册点周围软组织，包括椎旁肌、棘上和棘间韧带而不损伤任何骨性结构，向两侧则彻底显露出横突背侧及尖部，否则可能影响导航精确度。以上过程不仅增加手术时间和出血量，更可能加重对患者损伤，术后出现椎旁肌失神经支配等并发症的可能性增加。其次，熟练掌握导航的术前设计和术中配准注册技术需要渐进过程，决不可能一蹴而就，需长时间实践和经验积累。而在使用初期必会使螺钉置入时间延长。但作者认为，对于椎弓根内固定技术掌握尚不熟练的医生，导航技术确实可以提高螺钉置入的精确度和安全性。但随着椎弓根螺钉固定技术的逐渐普及，脊柱外科医生对螺钉置入技术的掌握日趋熟练，采用传统的解剖标志法可以获得很高的成功率，临床工作中发现，应用导航在精确度方面优势逐渐消失，而上述繁琐费时、系统误差等缺陷相对凸显，从而造成本研究结果与之前的文献报道有所不同。徒手置钉组置钉主要参考患者术前影像学及术中解剖标志及手术医生的个人经验来完成，不受患者骨密度、体层厚度、C臂成像质量等因素影响。置钉时间相对固定，置钉时间减少可减少术野暴露时间及麻醉时间，进而减少出血及感染概率，利于患者恢复。

目前置钉准确率采用的评价工具主要是对置入螺钉椎弓根横断面进行CT平扫，了解椎弓根钉与椎弓根的关系。关于二维导航下置钉准确率，在1项包括7 533枚腰椎椎弓根钉置钉的荟萃分析研究中^[11]，行二维导航下置钉准确率平均为86.96%(72.03%-90.74%)。本组研究显示，导航组置钉准确率为80.4%，与文献报道相近。本研究表明，与徒手置钉组比较，导航组置钉准确率差异无显著性意义(P > 0.05)。说明，对于腰椎椎弓根钉置钉，导航辅助置钉对于腰椎椎弓根钉置钉的准确率帮助不大。手术医生的置钉技术完全可以弥补导航辅助下置钉带来的准确率。

螺钉穿出率方面，导航组螺钉穿出为78例，穿出率为16.3%。徒手置钉组为92例，穿出率为17.9%。经统计学比较，两组差异无显著性意义(P > 0.05)。进一步比较，不同方向的穿出率，两组均无明显差异。无论导航还是徒手置钉，均需要借助术中C臂成像，协助确定螺钉在椎弓根内的位置方向。操作C臂过程中，C臂角度位置的偏移、患者体位不能做到完全中立对称，或操作中导致患者在体位架上出现移动，均会影响椎弓根影像效果，出现椎弓根影像变形，与真实椎弓根影像出现差异。而患者在螺钉置入时，往往依赖术中影像或导航成像进行置钉，进而出现置钉偏移。本文结果表明，导航下与徒手置钉条件下均无法避免术中发生椎弓根图像变形导致的误差。当然，椎弓根钉发生穿出的因素可能存在很多。无论是主观还是客观因素，均会导致椎弓根钉发生穿出。导航技术不能完全避免椎弓根钉的穿出。因此，在椎弓根钉置入过程中，严格按照操作规范，仔细探查椎弓根钉道四壁及底部是否完整是避免椎弓根钉穿出的重要步骤，不应完全相信导航图像及椎弓根钉置入后C臂所成图像。

导航组发生椎弓根内、下壁破裂为28例，术中行椎管减压发现并及时调整术后无神经损害25例，其余3例术后出现神经损害，表现为肌力比术前下降2级，神经支配区域麻木。徒手置钉组发生椎弓根内、下壁破裂为36例，术中及时调整，术后出现神经损害1例，表现为神经支配区麻木、钝痛，肌力下降1级。导航组及徒手置钉组在神经损害发生率方面经统计学分析差异无显著性意义(P > 0.05)，这与部分文献报道相似^[12]，也可能与研究样本量小有关。神经系统损伤发生例数很少，但会带来严重后果。理论上，导航可降低神经损伤发生率，但有作者认为，有经验的医生可以应用常规方法置入螺钉而不增加神经损伤。本研究中，导航组神经损伤发生例数3例，绝对数量较多，均为按术中获得影像进行置钉，在行椎管减压探查神经根时发现椎弓根内壁或下壁破损，神经根外膜或硬膜受到挤压损伤。可能与导航误差以及操作过程中完全按导航影像进钉有关。徒手置钉组神经损害病例数量少，考虑跟手术术者经验有关。

平均置钉时间比较，文章中导航组平均置钉时间为(8±2.5) min，徒手置钉组的钉道准备时间为(3± 1.0) min，两组的平均置钉时间比较差异存在显著性意义(P < 0.01)。说明徒手置钉组平均置钉时间比徒手置钉组时间长，导致手术时间延长。关于导航下椎弓根钉置钉时间，国内外文献报道，有作者认为导航下置钉时间优于徒手置钉^[13]。但也有文献认为，导航下置钉在准确率方面优于徒手置钉，但在置钉时间方面则与徒手置钉比较无明显优势^[14-15]。本研究结果表明，在腰椎椎弓根钉置钉时间方面，与徒手置钉相比导航辅助下腰椎椎弓根钉置入无明显优势。另一方面，对于一名有经验的脊柱外科医生来说，依据术中显露解剖结构及术前影像学并结合自身临床经验，徒手置钉是安全、可靠、准确的。

目前，导航技术仍在不断发展完善过程中，导航的准确率不断提高。二维导航、三维导航仍会继续成为脊柱外科医生的帮手^[16]。作者认为，导航对于解剖结构正常的腰椎常规手术帮助不大，对于解剖结构存在异常的脊柱手术例如脊柱创伤、脊柱翻修手术，合并脊柱结构畸形等非常规手术，上颈椎、上胸椎等邻近大血管神经的椎弓根钉置入及经皮微创椎弓根钉置入手术等方面可能具有良好前景^[17-24]。不断提高导航置钉的准确率，协助完成复杂大手术应该是将来导航发展的方向。

致谢：感谢北京医院放射科的傅元、焦晟医生以及北京医院骨科的尹自龙医生对本文的帮助。
作者贡献：张啟维、张耀南收集、记录、统计临床资料，孙常太、徐宏兵提供临床资料。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：参与试验的患病个体均自愿参加，在充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意书”，干预及治疗方案获医院伦理委员会批准。
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