胸腰段脊柱骨折内固定：经伤椎与跨伤椎短节段经皮椎弓根螺钉内固定系统的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1469

摘要/Abstract

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文题释义：

伤椎置钉：是指在治疗脊柱骨折时，使用椎弓根螺钉固定时经骨折椎体置入椎弓根螺钉，协助进行骨折椎体的复位和固定。

经皮椎弓根螺钉：是一种微创的椎弓根螺钉置入技术，由Magerl首次报道，在置入螺钉过程中采用有限切开，经皮椎弓根螺钉内固定技术能够减少软组织剥离，减少术中出血，加速患者术后康复。

摘要

背景：目前临床上对后路短节段经皮椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的随访数据有限，且是否应进行伤椎置钉尚存在一定的争议。

目的：探究短节段经皮椎弓根螺钉内固定系统经伤椎置钉与跨伤椎固定修复胸腰段骨折的短期疗效。

方法：纳入使用经皮椎弓根螺钉内固定的胸腰段骨折患者27例，随机将患者分为经伤椎置钉组和跨伤椎固定组。所有治疗均已取得患者知情同意，且得到医院伦理委员会批准。使用目测类比评分、Oswestry功能障碍指数评估临床症状的改善情况，使用骨折椎体前缘相对高度，矢状面后凸Cobb角度评估骨折椎体复位情况。

结果与结论：①所有纳入随访的患者均顺利完成手术，经伤椎置钉组随访8-20个月，跨伤椎置钉组随访5-17个月，均未出现内固定断裂、伤椎高度丢失等并发症；②2组患者术后的目测类比评分及Oswestry功能障碍指数均较术前明显好转(P < 0.05)，组间对比差异无显著性意义(P > 0.05)；③2组患者术后骨折椎体前缘相对高度及矢状面后凸Cobb角均较术前好转，差异有显著性意义(P < 0.05)，组间对比差异无显著性意义(P > 0.05)；④提示随访期间使用短节段经皮椎弓根螺钉内固定系统修复胸腰段骨折能够取得满意疗效，而经伤椎置钉和跨节段固定并未表现出明显差异。

ORCID: 0000-0002-4869-9602(王金宁)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 胸腰段骨折, 经皮椎弓根螺钉内固定系统, 短节段脊柱骨折内固定, 经伤椎置钉, 跨伤椎固定, 椎体前缘相对高度, Cobb角

Abstract:

BACKGROUND: At present, the clinical follow-up data of posterior short-segment percutaneous pedicle screw for thoracolumbar fractures are limited, and there is still some controversy about whether the injured vertebra should be placed with screw.

OBJECTIVE: To investigate the short-term effectiveness of short-segment percutaneous pedicle screw instrumentation for the treatment of thoracolumbar fractures.

METHODS: Totally 27 patients, who suffered from thoracolumbar fractures and underwent short-segment percutaneous pedicle screw instrumentation, were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups: bilateral fracture level screw group and cross-fracture level instrumentation group. Informed consent was obtained from all patients. This study was approved by the Hospital Ethics Committee. Visual analogue scale score and Oswestry disability index were used to access clinical outcomes. Relative fracture-level vertebral body height and Cobb angle were used to access the reduction situation of fractured vertebrae.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All surgeries were completed successfully. Patients in the bilateral fracture level screw group were followed up for 8-20 months. Patients in the cross-fracture level instrumentation group were followed up for 5-17 months. No complications such as internal fixation fracture or reduction loss were observed. (2) Visual analogue scale score and Oswestry disability index were significantly improved after operation in both groups (P < 0.05). No significant difference was found between the two groups (P > 0.05). (3) Relative fracture-level vertebral body height and Cobb angle were improved after operation when compared to pre-operative data of both groups (P < 0.05). The difference between groups presented no statistically difference (P > 0.05). (4) During short-term follow-up, the short-term effectiveness of short-segment percutaneous pedicle screw instrumentation is proven to have satisfactory effect; no significant difference was observed between bilateral fracture level screw and cross-fracture level instrumentation.

Key words: thoracolumbar fracture, percutaneous pedicle screw instrumentation, short-segment spinal instrumentation, trans-traumatic vertebral screw placement, trans-traumatic vertebral fixation, relative height of anterior vertebral margin, Cobb angle

中图分类号:

R459.9|R687.3+2|R318

王金宁，宋达炜，乔渝森，杨炎，邹俊，张林林，耿德春，杨惠林，吴贵忠，倪莉. 胸腰段脊柱骨折内固定：经伤椎与跨伤椎短节段经皮椎弓根螺钉内固定系统的应用[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(28): 4479-4484.

Wang Jinning, Song Dawei, Qiao Yusen, Yang Yan, Zou Jun, Zhang Linlin, Geng Dechun, Yang Huilin, Wu Guizhong, Ni Li.

Short-segment percutaneous pedicle screw instrumentation for the treatment of thoracolumbar fractures: bilateral fracture level and cross-fracture level

[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(28): 4479-4484.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 此次随访中，纳入27例胸腰段骨折患者，随机分为2组，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图 见图1。

2组患者的基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。2组患者的手术时间、术中出血量比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。经伤椎置钉组随访时间为8-20个月，平均(12.73±2.15)个月；跨伤椎置钉组随访时间为5-17个月，平均(12.33±4.19)个月。

2.4 目测类比评分及ODI 所有患者均顺利完成手术，2组患者术后症状改善明显，术后及末次随访的目测类比评分及ODI见表4。2组患者目测类比评分、ODI较术前好转，经统计差异存在显著性意义(P < 0.05)；术后和末次随访的目测类比评分及ODI差异无显著性意义(P > 0.05)。同一时间点2组的目测类比评分、ODI差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.5 影像学测量指标 2组患者术前、术后及末次随访的椎体前缘相对高度见及Cobb角见表5。2组患者术后骨折椎体前缘相对高度及Cobb角均较术前明显改善，且差异存在显著性意义(P < 0.05)。2组末次随访的Cobb角及椎体前缘相对高度较术后有所丢失，但差异无显著性意义(P > 0.05)；在同一个时间点，2组的椎体前缘相对高度和Cobb角经统计差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.6 典型病例 见图2，3。

2.7 不良反应及植入物的生物相容性 2组植入物生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应；未出现内固定断裂、伤椎高度丢失等并发症。

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引言

目前国内的脊柱骨折发病率呈不断上升趋势，其中又以胸腰段骨折最为常见^[1-3]，胸腰段骨折的发病率占脊柱骨折的50%-60%^[4]。治疗胸腰段骨折，主要目的在于恢复脊柱的生物力学稳定性，对于有椎管内占位的胸腰段骨折患者，除了恢复生物力学稳定性之外，必要时还应考虑进行减压，手术是治疗胸腰段骨折的主要手段之一，目前后路短节段椎弓根螺钉内固定系统被认为是治疗胸腰段骨折的常见手术方式^[5-7]，临床上多使用开放性手术的方式置入短节段椎弓根螺钉，此种手术方式通常采用后正中入路，在切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜后，需在棘突、椎板上在骨膜下广泛剥离椎旁肌肉，显露骨性解剖标志，手术结束后，椎旁肌肉通常形成瘢痕愈合，造成肌力下降，严重者可能会遗留有慢性腰痛，患者恢复时间较长^[8]。20世纪80年代初Magerl^[9]首次报道了经皮椎弓根螺钉技术，近年来越来越多的学者认为经皮椎弓根螺钉内固定技术能够减少软组织剥离，减少术中出血，加速患者术后康复；但也有学者认为，经皮椎弓根螺钉内固定系统对胸腰段骨折的复位程度不如传统的手术方法，且术后还可能导致椎体高度的丢失^[10]。目前临床上对后路短节段经皮椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的随访数据有限，且是否应进行伤椎置钉尚存在一定的争议^[11-15]。

文章随访了27例使用经皮短节段椎弓根螺钉技术修复的胸腰段骨折患者，将患者分为经伤椎置钉组和跨伤椎固定组，对比2组患者的一般资料、手术时间、术中出血量、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index, ODI)及影像学指标，对经皮椎弓根螺钉内固定系统的临床疗效进行分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2017年2月至2018年6月在苏州大学附属第一医院完成。

1.3 对象 共纳入具有手术指征的胸腰段骨折患者58例，剔除其中不满足纳入标准、随访资料不全、失访的患者后，共纳入27例患者，按随机数字表法分为2组。经伤椎置钉组15例，其中男11例，女4例，平均年龄(48.87±7.74)岁；跨伤椎固定组12例，其中男9例，女3例，平均年龄(42.67±10.6)岁。所有治疗均已取得患者知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①患者有明确的外伤史，年龄18-65岁；②MR提示存在胸腰段(T₁₁-L₂)骨折，椎体后缘突入椎管的骨块面积小于椎管容积的1/3；③骨折椎体椎弓根、椎板完整，无骨折；④患者无骨质疏松；⑤无神经症状。

排除标准：①患者年龄小于18岁或大于65岁；②骨折块突入椎管超过椎管容积的1/3；③骨折椎体椎弓根、椎板不完整，存在骨折；④病理性骨折或存在骨质疏松；⑤存在神经症状。

1.4 材料 采用山东威高公司的UPASS-Ⅱ经皮椎弓根螺钉内固定系统，对随访的胸腰段骨折患者进行经皮短节段椎弓根螺钉内固定，见表1。

1.5 方法

1.5.1 手术方法此次随访中所有患者均行经皮椎弓根螺钉内固定治疗，手术由同一组医师完成。

经皮椎弓根螺钉置入：全麻成功后，患者取俯卧位，C臂机透视定位拟置入螺钉的节段并做好标记，常规消毒、铺巾，按照皮肤表面定位标记将注射器针头刺入皮肤，确认定位无误后，做长1.5-2.0 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，在C臂机透视下将穿刺套管穿过腰背筋膜、椎旁肌直至骨质，正位透视见穿刺针尖位于目标节段椎弓根外上缘，侧位片见穿刺针尖位于椎弓根后缘，以骨锤轻敲穿刺针进针，当正位透视见穿刺镇尖位于椎弓根中央时，侧位见穿刺针尖稍超过椎弓根中央。继续敲击进针，当正位透视见穿刺针尖到达椎弓根內缘时，侧位见穿刺针尖端已进入椎体后缘，明确穿刺针已通过椎弓根进入椎体后，拔出穿刺针内芯，置入克氏针至椎体前缘，置入工作套管后拔出克氏针，使用丝攻攻丝后，根据需要置入单轴或是多轴椎弓根螺钉。经伤椎置钉组在伤椎和伤椎临近节段置入6枚椎弓根螺钉，跨伤椎固定组在伤椎邻近节段置入4枚椎弓根螺钉。

选取长度合适的连接棒，安装于持棒工具上，从一侧的皮肤切口内钝性穿过软组织至椎弓根螺钉尾端金属槽中，调整至合适位置后尾帽固定，同法装入另一根连接棒。使用撑开器纵向撑开，恢复伤椎高度，透视见复位满意后，去除钉尾延长部分，逐层缝合切口，记录手术时间及出血量。

1.5.2 术后处理患者术后1周可佩带腰围下床活动，术后3个月内避免重体力劳动。

1.6 主要观察指标 记录并对比术前、术后及末次随访目测类比评分、ODI、骨折椎体前缘相对高度及骨折椎体矢状面后凸Cobb角。

1.6.1 目测类比评分是目前较为常见的反映疼痛的评分系统，检测时使用一条长10 cm的线段，两端分别标记为“0”和“10”，1-3分提示疼痛轻微，能够耐受；4-6分提示疼痛已经影响到正常作息，但尚可耐受；7-10分提示疼痛剧烈，无法耐受。

1.6.2 ODI 该表包括10个问题，涵盖了疼痛强度、生活自理程度方面，每个问题包含6个选项，分别对应0-5分，最终得分=实际得分/50，若有一个问题没有作答，则最终得分=实际得分/45。

1.6.3 骨折椎体前缘相对高度骨折椎体前缘相对高度的测量主要在侧位X射线片上进行，具体测量方法如下：骨折椎体前缘相对高度=骨折椎体前缘实际高度×2/(骨折椎体头侧临近椎体前缘高度+伤椎尾侧椎体前缘高度)。

1.6.4 骨折椎体矢状面后凸Cobb角骨折椎体矢状面后凸Cobb角的测量在侧位X射线片上进行，后凸Cobb角=骨折椎体头侧相邻椎体上终板切线与骨折椎体尾侧相邻椎体下终板切线延长线所形成的夹角。

1.7 统计学分析 使用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x(_)±s显示，2组间比较使用独立样本t 检验，多组间比较使用方差分析，P ≤ 0.05时认为差异有显著性意义。

讨论

目前针对胸腰段骨折的治疗，绝大多数学者认为短节段椎弓根螺钉内固定系统能够在提供良好的复位和坚强固定的同时，最大限度地保留脊柱运动节段。因此，后路短节段椎弓根螺钉内固定被广泛应用于胸腰段骨折的治疗^[16-17]。另有学者指出，使用后正中入路进行手术，有较大概率损伤脊神经后支的内侧支，导致多裂肌失神经支配，进而影响脊柱主动稳定性^[18-19]。随着微创理念的不断深入，越来越多的学者开始认识到使用传统开放手术治疗胸腰段骨折的缺点和不足，使用传统开放性手术治疗胸腰段骨折，在手术暴露过程可能会增加术中出血、增加了患者术后康复的时间^[20]。相对于开放性手术，使用经皮椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折，具有术中出血少，软组织损伤小，术后恢复快的优点，一项以羊为研究对象的基础研究显示，经皮置钉患组术后肌酸激酶水平明显低于开放手术组^[21]。但也有学者指出，经皮椎弓根螺钉内固定技术对骨折椎体的复位能力有限，并有可能出现术后骨折椎体高度丢失^[19，22]。

为了克服经皮椎弓根螺钉技术复位能力有限的不足，“伤椎置钉”技术受到了越来越多的关注。所谓“伤椎置钉”是指在进行椎弓根螺钉固定时经骨折椎体置入椎弓根螺钉，协助进行骨折椎体的复位和固定。20世纪90年代开始，陆续有学者开始在动物或尸体标本上进行生物力学实验时发现，在骨折椎体置入椎弓根螺钉后，置入的螺钉可以承担部分屈曲应力，增强整个系统的稳定性^[23-24]。有临床随访文章指出，伤椎置钉能够帮助骨折复位，并能够在术后降低复位丢失的发生率^[25-26]。但也有学者认为，伤椎置钉时与置钉相关的并发症发病率较高，另外，由于内固定数量增多，理论上会增加手术时间，还可能会加重患者的经济负担^[23，27]。针对胸腰段骨折，选择跨伤椎短节段固定还是伤椎置钉短节段固定，目前尚存争议。此次随访中，主要纳入了无神经压迫的胸腰段压缩性骨折患者，对于患者的随访结果显示，所有患者在术后腰背痛症状得到明显缓解，随访患者的目测类比评分、ODI较术前有明显改善，且差异存在显著性意义(P < 0.05)；影像学检查显示伤椎椎体高度及后凸角度得到纠正，虽然术后伤椎前缘相对高度及矢状位后凸Cobb角有所丢失，但经统计其差异并无显著性意义(P > 0.05)；在同一时间点，经伤椎置钉组和跨伤椎固定组的目测类比评分、ODI及影像学检查差异无显著性意义(P > 0.05)。提示经伤椎置钉组和跨伤椎固定组均取得了较为满意的临床疗效。现阶段，多数学者认为经皮椎弓根螺钉内固定系统具有对软组织损伤小、术后康复快等种种优点，且在治疗胸腰段骨折中能够取得较为满意的临床效果，经皮短节段椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折，常见的并发症有内固定断裂，术后受伤椎体高度及后凸角丢失等^[22]。其中伤椎高度丢失及后凸角度丢失是比较常见的远期并发症^[28-29]。此次随访中，经伤椎置钉组和跨伤椎固定组随访病例未出现相关并发症，末次随访时未出现伤椎高度及后凸角度的明显丢失，远期效果有待更长时间的随访观察。

目前大多数学者认为经皮椎弓根螺钉技术主要应用于治疗AO分型中的A型骨折，而对于较为复杂的B型及C型，而不适用于较为复杂的B型和C性骨折，最主要的原因是经皮椎弓根螺钉技术减压及矫形的空间有限，针对复杂的脊柱骨折，很难取得满意的减压或是矫形效果。相对于传统的开放式手术，经皮椎弓根螺钉技术的最大优势是对软组织损伤小、术后恢复快，有学者指出，除了上述优点之外，由于在术中在透视下操作，理论上置钉准确率应高于徒手置钉，但目前相关随访数据差异较大，评价标准差异较大，目前尚未得出确切结论^[19，30]。

总体来说，经皮椎弓根内固定系统治疗胸腰椎压缩性骨折能够取得较为满意的临床疗效，是一种具有一定应用前景及研究意义的治疗方法。但此次随访病例数及随访时间有限，且未通过MRI对棘上韧带、棘间韧带等软组织的情况进行评估，使用经皮椎弓根螺钉进行伤椎置钉及跨伤椎置钉的临床疗效，仍需要更大样本量、更长时间的临床随访支持。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程