2.1  参与者数量分析  纳入腰椎结核患者40例，根据治疗方案分为2组，全部进入结果分析，无脱落。所有患者至少随访12个月。

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  基线资料比较  2组患者性别、年龄、病灶分布、ASIA分级与病程差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4  手术时间、术中出血量、植骨融合时间比较  与对照组相比，试验组患者进行腰椎结核手术的时间较短，术中出血量较少，且植骨融合较快(P < 0.05)，见表3。

2.5  红细胞沉降率比较  2组患者术前红细胞沉降率接近(P > 0.05)；随术后时间的延长，红细胞沉降率逐渐降低至正常水平，且试验组略低于对照组(P < 0.05)，见表4及图2。

2.6  病变节段矢状面Cobb角比较  2组患者术前病变节段的矢状面Cobb角接近(P > 0.05)；随术后时间的延长，病变节段的矢状面Cobb角逐渐降低(P < 0.05)，且试验组病变节段的矢状面Cobb角明显低于对照组(P < 0.05)，见表5及图3。

2.7  ASIA分级比较  与术前相比，部分患者的ASIA分级有所改善，见表6。

2.8  不良反应  2组手术过程中均未发生脊髓和神经根损伤。术后2组患者各有1例发生植骨部分吸收，对照组出现切口脂肪液化和植骨骨折各1例，但2组患者均未出现伤口感染、排异反应等其他不良反应，见表7。

2.9  植入物与宿主的生物相容性  2组所有植入材料的生物相容性能良好，未发生植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

结核病是一种由于结核分枝杆菌引起的疾病，可侵犯全身多个器官，2018年国内结核病的发生率为59.3/10万^[1]，严重危害人类身体健康。在结核分枝杆菌感染肺部后，可通过血液传播至骨骼、消化、泌尿等系统，其中骨与关节结核是比较常见的肺外结核，尤以脊柱结核所占比例最高，脊柱椎体血运丰富且血流速度较为缓慢，会使结核分枝杆菌停留在椎体骨松质间隙，引起椎体、椎间盘破坏。临床研究显示，脊柱结核中以腰椎结核的发病率最高^[2]，治疗方法包括支持治疗、抗结核药物治疗、手术治疗，如果保守治疗效果不佳、骨质破坏严重、脊柱不稳定、出现腰痛和神经损害、严重后凸畸形时，通常需要在规范抗结核药物治疗的基础上进行手术治疗，包括清除病灶、解除压迫、矫正后凸畸形，进而重建脊柱稳定性^[3-4]。

腰椎结核病灶多位于腰椎前、中柱，采用前路病灶清除并植骨融合内固定是腰椎结核的主要治疗方法，这种方法的优点是能够在直视下有效清除结核病灶，植骨内固定也比较容易，且很多文献证实取得了较好的效果^[5-7]，但是前路手术无论开胸或者开腹，术者操作复杂，对患者的创伤大，且造成的并发症较多，有时还需附加后路固定手术，进一步增加手术创伤，而且这种术式还易导致邻椎病的发生。如何有效一期清除结核病灶、缩短融合固定节段、减少手术创伤是目前的研究热点。后路内固定矫正脊柱畸形已成为重要趋势，研究表明后路椎弓根内固定可同时完成腰椎畸形以及恢复脊柱稳定性的目的，有利于缩短术后治疗时间和降低复发率，也能降低术后感染的风险^[8-10]。

腰椎结核病灶被清除后，需要进行植骨治疗，临床上一般以块状植骨、颗粒植骨以及钛网植骨等方式进行植骨，其中钛网具有良好的生物力学属性，内置钛网的长度可根据缺损大小适当截取，以获得可靠的节段稳定性和满意的脊柱生理曲度，有研究表明对于腰椎椎体结核一期病灶清除后，无论采用单纯自体植骨加钉棒系统内固定还是采用钛网填充自体骨加钉棒系统内固定，两种治疗方法疗效无明显差异^[5]。还有研究表明，在钛网中放置颗粒状骨块后，再将其置于病灶处的一种方法，其操作更为便捷，手术时间更短，出血量更少，同时也能有效维持脊柱矢状位排列，达到植骨的目的^[11-13]。基于此，西南医科大学绵阳市中心医院近年来采用前方双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定治疗腰椎结核，已获得满意效果，通过一项回顾性研究收集2015年5月至2018年3月在西南医科大学绵阳市中心医院脊柱外科进行前方双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建治疗的腰椎结核患者，并与同期常规前路病灶清除并植骨融合内固定的患者进行对比，以确定前方双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建的效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性分析。

1.2  时间及地点  于2015年5月至2018年3月在西南医科大学绵阳市中心医院脊柱外科完成。

1.3  材料  植入物信息见表1。

1.4  对象  选择2015年5月至2018年3月在西南医科大学绵阳市中心医院脊柱外科进行手术治疗的腰椎结核患者40例，根据治疗方案分为2组，每组20例。试验组以前方双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定治疗，男15例，女5例；年龄45-65岁，平均(47±3)岁；病灶L_2-3椎体5例，L_3-4椎体7例，L_4-5椎体8例；ASIA分级B级5例，C级7例，D级8例；病程9-12个月，平均(11.0±1.5)个月。对照组以常规前路病灶清除并植骨融合内固定治疗，男13例，女7例；年龄48-62岁，平均(49±2)岁；病灶L_2-3椎体6例，L_3-4椎体9例，L_4-5椎体5例；ASIA分级B级7例，C级6例，D级7例；病程9-12个月，平均(10.5±2.1)个月。试验经西南医科大学绵阳市中心医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①通过临床和影像学诊断证实为腰椎结核^[14]；②经三联或四联抗结核药物(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗超过2周；③结核灶位于腰椎；④脊柱不稳定，脊柱后凸≤20°；⑤具有完整的临床及影像学资料；⑥随访超过12个月。

排除标准：①长期卧床，身体状况差，不能耐受手术；②合并重度骨质疏松及其他脊柱肿瘤者；③同时存在其他细菌或真菌感染；④存在胸腰椎骨折/手术病史；⑤合并肺结核，经抗结核治疗，毒性症状无明显缓解者；⑥病变节段>3个椎体者；⑦存在心脏疾病者。

1.5  方法

1.5.1  术前治疗  患者经抗结核药物治疗后，结核中毒症状明显减轻，红细胞沉降率下降至40 mm/h，且血红蛋白>100 g/L时，可进行手术。

1.5.2  前方双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建^[15]   患者取俯卧位，全身麻醉，以病椎为中心作纵形切口，长约2 cm，剥离骶棘肌，暴露至横突，术中C臂透视确认病变节段，根据CT及MRI结果确定进钉方向及合适深度后沿导针经皮置入椎弓根螺钉，病变间隙上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉，如果病椎椎弓根螺钉稳定性较差时，可在邻近椎体再置入1枚椎弓根螺钉，于病变较轻一侧用钛棒临时固定。切除病变节段椎板、黄韧带及关节突内侧，显露神经根及硬膜囊。将神经根及硬膜囊牵向一侧，切除病变节段后纵韧带、纤维环，暴露病灶，清除脓液、病变椎间盘组织及干酷样坏死组织，刮除死骨至有松质骨露出，再从对侧向中线牵开神经根及硬膜囊，以同样方法切除病灶组织，将测量长度准确的连接棒以正常生理弧度预弯，椎间适当撑开后固定。测量病灶清除后两侧骨缺损的形态和大小，截取适当长度的钛网(直径12 mm)，将咬除的椎板、棘突剔除软组织后，制成颗粒状骨块，并将修整好的颗粒骨与链霉素混合后填充钛网，使用“平进竖出”的方式将准备好的钛笼分别从左、右后侧置入椎体间准备好的植骨床，硬膜前方局部覆盖明胶海绵。椎间适当加压固定，使骨块保持融合与稳定，确定腰椎曲度正常、椎间高度恢复、内植物位置满意后，创腔内置引流管，缝合前再次行链霉素(四川省长征药业股份有限公司，国药准字H20043306)及异烟肼(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20030992)局部给药，然后逐层缝合。

1.5.3  前路病灶清除并植骨融合内固定  患者全身麻醉后，取健侧卧位，常规腹部倒八字斜切口，坏死组织酌情行大部分或一次性完整切除。链霉素常规填充。准确测量结核病灶缺损的椎间高度，以大块同种异体三面皮质骨紧密填充，明胶海绵(金陵药业股份有限公司，国药准字H32024096)填塞缝隙，逐层缝合伤口。前路妥善包扎后，患者取俯卧位，以病椎为中心作约2.0 cm的纵形切口，分离椎旁肌，经皮置入椎弓根螺钉，将预弯的连接棒以正常生理弧度预弯固定，逐层缝合。

1.5.4  术后处理   预防性抗生素治疗3 d，继续抗结核治疗，同时给予营养支持，保留引流管3 d，待引流量<50 mL时拔除。2-4周后可佩戴支具下床活动。

1.5.5  抗结核治疗  术后常规口服异烟肼(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20030992)、利福平(四川源基制药有限公司，国药准字H51020640)、乙胺丁醇(成都锦华药业有限责任公司，国药准字H51020917)和吡嗪酰胺(重庆科瑞制药(集团)有限公司，国药准字H50020517)抗结核化疗3个月。

1.6  主要观察指标

1.6.1  一般指标  记录2组手术时间、术中出血量、植骨融合时间及术后并发症情况。植骨融合的标准为患部无疼痛和压痛；影像学未见钛网沉降，无内固定松动断裂，无内植物周围光晕，且植骨块和椎体间有骨小梁通过。

1.6.2  红细胞沉降率  于术前以及术后3，6，12个月时，以血沉仪检测红细胞沉降率^[16]。

1.6.3  Cobb角  于术前以及术后3，6，12个月时，经X射线观察病变节段矢状面Cobb角的变化情况^[17]。

1.6.4  ASIA分级  于术前以及术后12个月时进行脊髓损伤程度评价。ASIA分级损伤程度可分为A-E级，其中A级为完全性损伤，E级为感觉和运动功能正常^[18]。

1.7  统计学分析  采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以x(_)±s表示，采用t 检验进行比较；计数资料用百分率表示，采用χ²检验或Fisher法比较。P < 0.05为差异有显著性意义。

骨结核是肺外结核中最为常见的类型之一，其比例可达35%，当结核杆菌侵入骨或关节后，可导致化脓性的破坏病变，继而导致椎间隙变窄，出现椎体塌陷，压迫后方的脊髓神经后患者甚至会出现截瘫。清除结核病灶，控制结核发展，恢复患者的脊柱功能是手术治疗腰椎结核的目标^{[8-10，19-21]}。传统的前路病灶清除并植骨融合内固定治疗方法虽然也能有效治疗腰椎结核，但是术中经胸腔和腹腔，跨越胸膜、腹膜、肺、消化道、血管、神经和淋巴等组织，对软组织的创伤大，同时易伤及血管及神经，甚至造成腹膜破裂及腹腔脏器损伤，这会给患者造成严重的不良反应，且传统的手术方法有时不能充分改善脊柱失稳，甚至在术后出现植骨块吸收或脱落的情况^[8-10]，因而需要探索其他手术方法对腰椎结核进行治疗。

钛是一种具有良好生物相容性的金属，且与自然骨弹性模量接近，同时具有较强的耐磨及耐蚀性能，在骨修复中具有重要价值。试验中使用的钛网具有良好的支撑功能及界面稳定性，在结核导致的骨缺损部位置入钛网，可帮助患者恢复正常椎间隙及生理曲度^[5，12]。钛网中包裹的颗粒骨可通过网孔与置入部位的骨组织进行骨性融合，有助于组织的修复^[5，12]。为达到植骨融合在植入单个钛网时需截取直径较大的钛网，这样就导致椎体破坏较多，而且损伤神经的可能性较大，为避免单个钛网置入的不足，该研究采用置入双钛网方式植骨，钛网长度直径变小，避免破坏较多椎体，减少操作难度和神经损伤，同时能保证有效支撑植骨的面积，使之达到更充分的固定，促进骨缺损的重建过程。

虽然对不同的腰椎结核患者治疗时，不同的手术方式可能各有利弊^{[5-10，22-24]}。术者也往往使用最为熟悉的手术方式进行治疗。在此次回顾性研究中，针对西南医科大学绵阳市中心医院脊柱外科行前方双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建手术治疗以及前路病灶清除并植骨融合内固定治疗的腰椎结核患者，其中双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建手术治疗后，手术时间明显缩短，出血量减少，植骨融合加快，且红细胞沉降率、病变节段的矢状面Cobb角以及美国脊髓损伤协会分级均出现明显改善，同时患者出现不良反应的概率减少。这说明使用双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建手术对腰椎结核患者进行治疗存在优势，且手术创口小，操作相对简单，不必直接暴露于结核病灶，有助于降低结核再次发生的风险，同时避免了前路手术可能造成的神经损伤，同时更为彻底地清除结核病灶，内固定以及植骨融合效果更高，有助于患椎的恢复。

试验还应注意的是，在清除结核病灶时应彻底清除椎间隙椎体病灶、椎旁脓肿以及椎体侧前方纤维环，应使用冲洗管压力冲洗腰大肌脓肿，同时应以大量异烟肼冲洗，以减少结核病灶的残留，并防止结核杆菌扩散。另外，由于试验纳入的患者数量有限，随访时间较短，尚不能明确该方法用于结核病灶清除术后在预防复发等方面的优势，未来还需要大样本前瞻性随机对照试验进一步验证双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建手术治疗腰椎结核的疗效。

综上所述，双钛网支撑植骨联合后方椎弓根内固定重建可有效改善病椎的稳定性，且对于腰椎结核的治疗效果优于常规前路病灶清除并植骨融合内固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

腰椎结核：常引起脓肿形成、脊髓功能障碍、脊柱失稳以及后凸畸形等并发症。临床上往往通过前路病灶清除并植骨融合内固定治疗等手术方法进行治疗，以清除病灶，解除脊髓、神经压迫，矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。

钛网：是由钛制成的网状结构，具有良好的支撑功能及界面稳定性，在结核导致的骨缺损部位置入后，可帮助患者恢复正常椎间隙及生理曲度。钛网中包裹的颗粒骨可通过网孔与置入部位的骨组织进行骨性融合，有助于组织的修复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程