2.1  文献检索结果  通过检索数据库、搜集初始文献为  1 602篇，剔除重复文献119篇；经阅读文献题目、摘要等，排除病例报告、综述、动物实验及其他不相关文献996篇后，初筛得到文献517篇；进一步排除干预措施和纳入标准不相符合、组间基线存在差异或无可比性、诊断标准不明确等文献503篇，复筛最终纳入14篇文献^[11-24]，包括英文文献5篇，中文文献9篇。具体的文献筛选流程和检索结果见图1。

2.2  纳入研究的基本特征及质量评价  具体纳入研究基本特征见表2。纳入研究的方法学质量评价见表1。

2.3  Meta分析结果  

2.3.1  传统太极功法干预对脊柱腰椎(L_2-4)骨密度的影响  

森林图比较：见图2。纳入的13篇文献(共15个RCT研究)报道了传统太极功法干预及对照组患者脊柱腰椎(L_2-4)骨密度的比较^[11-22，24]。鉴于各研究结果间存有较大的统计学异质性，故采用随机定效应模型进行Meta分析，结果提示：治疗组患者接受传统太极功法干预后，在脊柱腰椎(L_2-4)骨密度改善方面优于对照组(SMD=0.40，95%CI[0.16，0.65]，P=0.001)。

敏感性分析：以上结果存在较大的统计学异质性(I²=67%，P=0.000 1)，为分析潜在的异质性来源以及结果的稳定性，进行了敏感性分析，即采用将纳入研究作依次排除的方法以评价是否对结局指标产生影响；相关结果见表3。其中，当剔除研究[14，22]之后，异质性I²值从67%减少至0%，对脊柱腰椎(L_2-4)骨密度影响的效应值合成结果为(SMD=0.20，95%CI[0.06，0.35]，P=0.005)，仍有统计学意义；而且逐项排除一个研究后，对相关研究进行数据合成分析仍有正向的统计学意义(表3)，对该项结局指标尚未产生影响。故此次研究结果相对稳定，即患者接受传统太极功法干预后，在脊柱腰椎(L_2-4)骨密度改善方面优于对照组。

发表偏倚：对纳入文献所绘漏斗图呈对称分布，提示当前尚无确凿的证据表明存有发表偏倚可能性。具体见图3。

2.3.2  传统太极功法干预对股骨颈骨密度的影响  见图4。纳入的7个研究报道了传统太极功法干预及对照组患者股骨颈骨密度的比较^{[11，14-16，22-24]}，随机效应模型Meta分析结果显示，患者接受传统太极功法干预后，在股骨颈骨密度影响方面优于对照组(SMD=0.75，95%CI[0.27，1.24]，P=0.002)。

2.3.3  传统太极功法干预对Ward's三角骨密度的影响  见图5。纳入的3个研究报道了传统太极功法干预及对照组患者Ward's三角骨密度的比较^[19-20，24]，Meta分析结果显示，患者接受传统太极功法干预后，在Ward's三角骨密度改善方面与对照组比较，两组组间差异无统计学意义(SMD=0.50，95%CI[-0.10，1.10]，P=0.10)。

2.3.4  传统太极功法干预对股骨干骨密度的影响  见图6。纳入的3个研究报道了传统太极功法干预及对照组患者股骨干骨密度的比较^[19-20，24]，Meta分析结果显示，患者接受传统太极功法干预后，在股骨干骨密度改善方面与对照组比较，两组组间差异无统计学意义(SMD=0.16，95%CI [-0.11，0.44]，P=0.25)。

2.3.5  传统太极功法干预对股骨近端转子骨密度的影响  见图7。在纳入的文献中，有4个研究报道了传统太极功法干预及对照组患者股骨近端转子骨密度的比较^{[11，20，23-24]}，采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示：患者接受传统太极功法干预后，在股骨近端转子骨密度改善方面与对照组比较，两组组间差异无统计学意义(SMD=0.54，95%CI [-0.01，1.09]，P=0.05)。

2.3.6  传统太极功法干预对桡骨远端1/3处骨密度的影响  见图8。纳入的2个研究报道了传统太极功法干预及对照组患者桡骨远端1/3处骨密度的比较^[19-20]，Meta分析结果显示，患者接受传统太极功法干预后，在桡骨远端1/3处骨密度改善方面与对照组比较，两组组间差异无统计学意义(SMD=0.20，95%CI [-0.26，0.66]，P=0.040)。

2.4  安全性评价  纳入文献尚未发现相关严重不良事件的报道。

1  资料和方法  Data and methods 

1.1  资料来源和检索策略  通过计算机对中国知网CNKI、万方、维普VIP和中国生物医学文献数据库，以及国外数据库PubMed、MEDLINE、EMbase、Cochrane Library等进行全面检索。检索策略主要运用主题词和自由词进行匹配，经多次进行预检予以确定，同时通过手工检索进行补充；如果情况需要，则对已经纳入的参考文献进行核实。

中英文检索词：太极拳、太极推手、太极柔力球、太极；骨健康、骨质密度、骨密度、骨量、骨代谢；英文检索词：Taichi Quan、Taichi push hand、Taichi softball、Taiji；bone health、bone density、bone mineral density、bone mass、bone metabolism。数据库检索时间为建库至2019年1月；配合对大学图书馆的馆藏期刊《中国中西医结合杂志》《中国中医骨伤科杂志》等进行手工检索，时间为建库至2019年1月；同时对纳入研究相关参考文献进行查寻追溯。

1.2  纳入及排除标准  

1.2.1  文献纳入标准  针对临床研究的Meta分析报告，严格遵循Cochrane系统评价基本原则以及PRISMA实践规范展开^[7-8]。具体的纳入标准如下：

(1)设计类型：随机对照研究(RCT)设计，无论是否进行盲法处理，发表语种不限(中文或英文皆可)；

(2)受试者人群的年龄、性别、病例来源等，均不予以限制；

(3)传统太极功法(包括太极拳、太极推手、太极柔力球、太极剑、太极扇等)为相关疾患骨密度/骨健康的主要干预措施；

(4)所纳入的研究包括至少1个主要的结局指标：脊柱腰椎L_2-4骨密度、股骨颈骨密度、Ward’s三角骨密度、股骨干骨密度、股骨近端转子骨密度或桡骨远端1/3处骨密度等；或提及太极功法和骨密度/骨健康可进行推断的相关指标，能够提取有效的资料数据展开Meta分析处理。

为更好的分析太极功法干预对改善骨密度流失状态的疗效，课题组在纳入文献进行系统评价时对以下两组比较评价方式均予以考虑：①太极功法 vs. 不作治疗干预；②太极功法+安慰剂 vs. 安慰剂；③太极功法 vs. 中-低度步行；④太极功法+常规护理 vs. 常规护理，例如在干预过程中，分别给予治疗组和对照组补充同等剂量的钙剂，并假设此钙剂对两组骨密度的影响为等效的；研究钙剂的使用合理、科学，均符合相关伦理学要求。

1.2.2  文献排除标准  ①与对照组或治疗组干预措施不符；②无明确公认的诊断标准；③不存在确切的结局评价指标；④非RCT试验；⑤数据缺失或无法作进一步提取；⑥组间基线有差异或无可比性；⑦动物实验、病例报告、综述或其他。

1.3  文献筛选与资料提取  由2个文献评价人员对题目、摘要以及全文进行独立查阅，根据研究初始设定的纳入标准对文献筛选、数据提取进行操作；同时对结果予以再次交叉核实，倘若发现存在分歧的情况，则逐一展开讨论核对，必要时请求第3方进行协商咨询。根据CONSORT声明中关于传统中医学临床研究报告相应的条文规范，建立此次研究数据提取相匹配的表格，具体内容包括但不限于以下条目：①一般资料：文献来源、发表年月、文献题目、第一作者等；②研究特征：各组受试者基线可比性、研究对象基本情况、干预措施、治疗疗程、设计类型以及样本量等；③临床结局评价的测量指标。

1.4  纳入研究的方法学质量评价  严格来说，所有临床研究RCT设计均应采用盲法处理；然而，在RCT选取身-心锻炼的传统太极功法作为干预措施，对太极锻炼的受试者、以及指导太极的教练不作盲法操作，这是相对合理的设计方法。因此，课题组使用修改版Jadad评分进行文献的方法学质量评价^[9]，主要包括以下条目：①随机序列的产生；②采用分配方案隐藏(即隐蔽分组)；③纳入标准；④对结局评价人员实施盲法处理；⑤退出与失访；⑥样本量估算；⑦适当的数据结果分析；⑧传统太极功法干预的描述；⑨太极教练的资质情况。如果符合上述条目描述充分、详细，将依次给予该研究1分；反之为0分。故对于每一项纳入的文献，总分为1-9分不等；得分越高，表明该研究的文献质量相对较高。根据最终得分及综合考虑，相关文献质量评价可分为3个等级：“良”为7-9分；“中等”为4-6分；“劣”为≤3分。由2位文献评价员独立进行操作，并对结果数据进行交叉复核；倘若发现意见不一致的情况，则由第3位评价员再次进行评价；具体见表1。

1.5  统计学分析  采取Cochrane协作网提供的软件RevMan 5.3展开此次研究的数据统计分析。对纳入文献进行异质性检验，研究结果之间的异质性采用χ²检验，检验水准α=0.1；其中，对连续性变量应选择标准化均数差(standardized mean difference, SMD)、和95%可信区间(95%CI)作为效应评价的统计量。倘若各研究结果之间未发现显著的统计学异质性(P > 0.1，I² < 50%，则对数据的合成分析应采取固定效应模型(fixed effects model，FEM)进行处理；如果各研究结果之间提示存在显著的统计学异质性(P ≤ 0.1，I² ≥ 50%)，应综合分析可能导致异质性发生的来源及原因；必要情况下可以考虑进行敏感性分析、亚组分析等操作；其次，对未发现显性临床异质性的各研究结果，则应该使用随机效应模型(random effects model，REM)对结局数据予以荟萃分析；对存有临床异质性的各研究结果，可考虑采取描述性分析进行操作。此外，当纳入文献个数≥5个时，可以漏斗图绘制以进一步评价分析发表性偏倚的可能性^[10]。

3.1  研究的创新性和证据汇总  循证医学最初起源于20世纪90年代，目前已经成为临床医学发展的方向与趋势。医学循证涵括的Meta分析以及系统评价等，也多被研究人员视为临床证据级别最高的指征之一，且其提倡的临床决策务必基于当前最优证据的思维，为当前医疗卫生行业所广泛接受^[25-27]。传统太极功法是以调气调息以及动静结合为主的一种传统保健功法，具有疏通血脉、壮骨强筋和调节脏腑的功效。在此类背景下，近些年已经报道的涉及骨健康运动促进模式的临床研究文献中，发现不少以传统太极功法干预为主的证据资料，这为后续开展高质量的临床试验提供了相对可靠的参考依据。

此次研究的创新之处主要在于：针对传统太极功法(包括太极拳、太极柔力球、太极推手等)干预对改善患者不同部位骨密度流失状态的临床疗效与安全性进行系统评析，并对其可能的作用机制进行探索性分析，这在目前国内外相关研究中尚没有类似的文献见载。此次系统评价共纳入14篇文献(16个RCT研究)，Meta分析结果表明：患者接受传统太极功法干预后，脊柱腰椎L_2-4骨密度、以及股骨颈骨密度改善方面均优于对照组；然而在Ward’s三角骨密度、股骨干骨密度、股骨近端转子骨密度、以及桡骨远端1/3处骨密度与对照组比较，组间差异无统计学意义；传统太极功法尚未发现严重不良事件。当前证据发现，传统太极功法干预在特定人群(例如老年人、骨质疏松人群、围绝经期与绝经后妇女)脊柱腰椎、股骨颈等部位的骨密度流失改善方面疗效明确，不良反应较少。鉴于纳入文献数量偏少以及研究本身局限性，有待开展高质量的、设计严谨的临床试验予以进一步验证。

3.2  研究结果和其他文献的比较分析  在传统太极功法临床应用层面，本研究为国内外首次针对患者不同部位骨密度流失状态改善情况进行评析。研究发现：针对特定人群(例如老年人、骨质疏松人群、围绝经期与绝经后妇女)脊柱腰椎、股骨颈等部位的骨密度流失改善方面，传统太极功法干预的疗效确切，不良反应较少。这可能的作用机制主要包括以下方面：首先，现代传统中医学研究提示，老年人、骨质疏松人群、围绝经期与绝经后妇女等特定人群发病的核心病机侧重于肝肾亏损，气血虚弱，骨骼空虚，进而失荣不健。传统太极功法强调“以意调息”和“以意导气”的实践操作，即通过“气”的调养，对机体内外和自然界的融合进行和谐的沟通，进而达到气聚、精固、内壮、体健的效果。基于习练者意念的引导，凭借肢体相对悠长、缓慢的动作，通过运气与调气等形式贯注于人体的五脏六腑，舒畅气血经络，从而起到养血益气、生新祛瘀、壮骨强筋的作用。其次，从现代医学角度分析，骨健康传统太极功法健康促进模式，侧重于力学调控模式、神经-心理-免疫调控模式以及化学调控模式(具体见图9)^[28]。其中，力学调控模式归属于“外在调控”，其关注点在于——传统太极功法习练过程所形成的应力作用于人体骨骼本身，从而发挥健骨效应；神经-心理-免疫调控模式和化学调控模式，归属为“内在调控”，其核心涵义在于——通过心理健康调节、以及养气合神统一，进而促进人体内部各项机能处于最优态势，进而对习练者的骨骼健康状况发挥正向的调节效应^[29-31]。上述三大调控模式，彼此之间既互相独立，又互相影响；各体系最大化的发挥效应，且在体系之间保持和谐的运作方式，才能够更佳的改善人体的骨骼健康。此外，鉴于锻炼者的体质类别、心理健康状况、以及运动能力等潜在的人群差异性，传统太极功法促进骨健康很可能会产生受试者个体差异的情况。

此次系统评价的结果表明，老年人、骨质疏松人群、围绝经期与绝经后妇女等特定人群接受传统太极功法干预后，脊柱腰椎L_2-4骨密度以及股骨颈骨密度等指标改善方面均有显性效果；然而，对于研究的证据解读以及临床应用方面，当前尚需要进行谨慎抉择与综合考虑。鉴于此次系统评价的结局指标的Meta分析主要建立在传统太极功法(包括太极拳、太极柔力球、太极推手等)不同动作组合以及由此衍生而来的运动处方，且纳入文献相对较少(例如涉及Ward’s三角骨密度有3个研究、股骨干骨密度有3个研究、桡骨远端1/3处骨密度仅有2个研究等)；所以或许会由于部分结局资料估算精确不高、偶然概率性指征等影响，

导致相应的研究结果出现偏倚的可能。此外，此次Meta分析纳入的文献里，部分资料经评价提示文献质量不高、传统太极功法的适应证报告不够详细、动作组合以及习练强度等运动方案规范欠缺等；这在一定程度上提示：对传统太极功法临床推广应用的阳性效果，目前研究证据尚不足以进行有效的支持，仍需要后续开展高质量的、设计严谨的临床研究作进一步核实。

3.3  研究的局限性以及亟待解决的问题  第一，安全性评价方面，此次系统评价纳入14篇文献，经分析得出：老年人、骨质疏松人群、围绝经期与绝经后妇女等特定人群在接受疗程6周-12个月的传统太极功法干预后均提示相对可靠、安全，没有发现严重不良事件。虽然当前仍有文献提及少数的不良事件，然而受试者的症状相对较轻微，经对症处理后均无不适。鉴于此次系统评价纳入研究自身的局限性，对传统太极功法干预的长期安全性评价等证据资料较为缺乏，需要在今后的临床研究中进行量化的观察分析。

第二，干预措施规范化方面，此次研究涉及的传统太极功法包括太极拳、太极柔力球、太极推手等不同版本、太极教练的资质情况各异，习练者的动作组合、以及由此衍生而来的运动处方等，有待作进一步的标准化操作。从临床方法学角度考虑，选择此类本身存在差异性的研究文献予以效应量的合成分析，其结局指标的解读层面需作谨慎的、稳健的抉择。尽管如此，对上述研究进行量化分析，在某种程度上可以为今后相类似的临床试验提供一定的建议性参考，进而更好的研究探讨传统太极功法在临床实际医疗环境下的应用及推广效应。其次，传统太极功法对早中期疾病骨健康/骨密度流失状态改善效应较好，但该项运动疗法的适应证、运动方案(练习强度、动作组合等)亟待后续进行深入探讨。

结论：当前证据发现，传统太极功法干预在特定人群(例如老年人、骨质疏松人群、围绝经期与绝经后妇女)脊柱腰椎、股骨颈等部位的骨密度流失改善方面疗效明确，不良反应较少。鉴于研究纳入文献数量偏少以及研究本身局限性，有待开展高质量的、设计严谨的临床试验予以进一步验证。