全膝关节置换过程中限制时间使用和不使用止血带的相关问题

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1341

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

全膝关节置换中止血带在的作用：它能有效减少术中出血，提供干净清晰的手术视野，同时也有利于骨水泥技术的应用。关于全膝关节置换中止血带使用与否的术后效果对比已有报道，但鲜有文献明确提出限制性使用止血带和不使用止血带术后效果差异。

加速康复外科理念：又叫术后促进康复的程序，指的是通过围术期一系列优化措施，以减少患者生理和心理方面的创伤应激，加速患者康复。

摘要

背景：关于全膝关节置换中止血带使用与否的术后效果对比已有报道，但鲜有文献明确提出限制性使用止血带和不使用止血带术后效果的差异。

目的：观察全膝关节置换中限制性使用和不使用止血带对患者术后加速康复的影响。

方法：随机选取2017年7月至2018年12月在成都中医药大学附属医院接受全膝关节置换治疗的患者90例，将患者随机分为3组：①限制使用止血带组：截骨完成后，仅于假体安装时应用止血带治疗，于膝关节假体成功放置且骨水泥硬化时结束；②后半程使用止血带组：截骨完成后，安装假体时开始使用止血带，直到切口缝合加压包扎；③不使用止血带组：全程不使用止血带，每组各30例。各组患者皆采用同样的围术期处理及加速康复训练，比较3组患者术后静脉血血红蛋白水平、C-反应蛋白水平、目测类比及HSS评分变化。

结果与结论：①与限制性使用组和不使用止血带组比较，后半程使用止血带组术后1，3 d的膝关节疼痛目测类比评分和静脉血C-反应蛋白水平及术后1 d血红蛋白水平升高(P < 0.05)，术后3，7 d膝关节HSS评分降低(P < 0.05)；②术后限制使用止血带组和不使用止血带组的目测类比评分、HSS评分、C-反应蛋白及血红蛋白水平无显著差异；③结果证实，限制性使用止血带与不使用止血带对全膝关节置换后早期康复效果无明显差异，全膝关节置换后半程使用止血带会加重术后早期疼痛。

ORCID: 0000-0002-4100-5356(王鑫灵)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 加速康复, 止血带, 全膝关节置换, 限制性使用, 术后康复, 血红蛋白, C-反应蛋白, 临床观察, 疼痛

Abstract:

BACKGROUND: A comparison of the postoperative effects of the use of tourniquet has been reported, but few literatures have clearly indicated differences in the effects of restrictive use of tourniquets and no use of tourniquets.

OBJECTIVE: To investigate the effects of restrictive use and non-use of tourniquet in patients undergoing preliminary total knee arthroplasty within enhanced recovery after surgery mode.

METHODS: Totally 90 patients who underwent total knee arthroplasty in Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine from July 2017 to December 2018 were enrolled. The patients were randomly divided into three groups (n=30 per group) according to the method of the tourniquet during the operation. In the restrictive use group, after the osteotomy was completed, only the tourniquet treatment was applied when the prosthesis was installed, and the knee joint prosthesis was successfully placed and the cement was hardened. In the second half use group, after the osteotomy was completed, the tourniquet was used when the prosthesis was installed until the incision was sutured and pressure-wrapped. In the non-use group, no inflated tourniquet was used during operation. The same perioperative management and rehabilitation training were used in all patients of each group. Hemoglobin, C-reactive protein, visual analogue scale scores and HSS score were observed and compared between groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Compared with the restrictive use group and the non-use group, the knee visual analogue scale scores and C-reactive protein level at 1 and 3 days after operation and the hemoglobin level at 1 day after operation both increased in the second half use group (P < 0.05); however, the knee HSS scores at 3 and 7 days decreased (P < 0.05). (2) There were no significant differences in visual analogue scale score, HSS score, C-reactive protein, and hemoglobin levels between the restrictive use group and the non-use group after surgery. (3) There was no significant difference in the early postoperative rehabilitation between the restrictive use and non-use tourniquet, but the use of tourniquets in the second half would aggravate early postoperative pain.

Key words: accelerated rehabilitation, tourniquet, total knee arthroplasty, restrictive use, postoperative rehabilitation, hemoglobin, C-reactive protein, clinical observation, pain

中图分类号:

R459.9|R615|R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照临床试验。

1.2 时间及地点 于2017年7月至2018年12月在成都中医药大学附属医院完成。

1.3 对象 试验随机选取 2017年7月至2018年12月90例在成都中医药大学附属医院行初次单侧全膝关节置换患者。术前和患者详细沟通交代手术流程，且签署知情同意书。

纳入标准：①参考2018年版骨关节炎诊断指南^[7]，②保守治疗无效需进行单侧全膝关节置换的膝骨关节炎患者；③全身条件能耐受手术；④精神状况正常，能配合功能锻炼；⑤患者对治疗及试验方案知情同意。

排除标准：①其他原因引起的骨关节病者，如类风湿关节炎、创伤性关节炎等；②膝关节严重内外翻畸形及强直者；③伴有严重股骨及胫骨缺损者；④翻修手术者；⑤血栓栓塞史；⑥合并肝肾功能障碍者；⑦术前严重贫血者；⑧出血性血液病患者及接受抗凝药物治疗的患者；⑨氨甲环酸过敏的患者；⑩既往合并下肢静脉血栓、心脑血管血栓病史及其他周围血管病，合并恶性肿瘤者。

将90例患者按照SPSS软件随机数字方法分为3组：限制使用止血带组、后半程使用止血带组及不使用止血带组，每组30例。

1.4 材料 植入物信息见表1。

1.5 试验方法

1.5.1 术前准备入院后完善血常规、生化及凝血等相关检查，并拍摄双膝正侧位X射线片、双下肢站立位全长正位X射线片，术前交代患者手术流程缓解焦虑。术前3 d常规口服塞来昔布 200 mg(Pfizer Pharmaceuticals LLC，国药准字：J20140072)超前镇痛，每日2次，患膝局部稀释碘伏湿敷局部皮肤消毒，术前6 h禁饮食，术前2 h禁饮，常规不放置尿管。

1.5.2 置换方法所有手术均由成都中医药大学附属医院同一位高年资关节外科医师主刀完成并由同一组助手协助进行。麻醉方式均采用全身麻醉，术前30 min静滴头孢呋辛钠(深圳立健药业有限公司，国药准字：H20064532)2 g预防感染，切皮前15 min静滴氨甲环酸(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字：H20031100)1 g止血。术中常规进行控制性降压，平均动脉压控制在基础血压的2/3，所有患肢大腿根部绑扎止血带。手术入路取膝前正中髌内侧入路，假体均选择后交叉韧带替代型骨水泥固定人工全膝关节假体(威海海星医疗器械有限公司)，不置换髌骨仅去除骨赘后行周围去神经化处理。

止血带使用方法：①限制使用止血带组：截骨完成后，仅于假体安装时应用止血带治疗，于膝关节假体成功放置且骨水泥硬化时结束，即限制性使用止血带；②后半程使用止血带组(截骨完成后，安装假体时开始使用止血带，直到切口缝合加压包扎，即后半程使用止血带；③不使用止血带组：全程不使用止血带。所有患者手术切口及周围软组织予以“鸡尾酒”^[8][配方：利多卡因(盐酸利多卡因，北京市永康药业有限公司，国药准字：H11020558)、倍他米松[商品名：得宝松，MSD Merck Sharp & Dohme AG(Switzerland)，国药准字：J20140160)]浸润注射，常规放置引流管，经引流管向关节腔内注入氨甲环酸(商品名：氨甲环酸氯化钠注射液，重庆莱美药业股份有限公司，国药准字：H20031100，50 mL生理盐水稀释)，弹力绷带加压包扎。

1.5.3 术后处理所有患者术后3 d给予帕瑞昔布(商品名：科瑞舒，湖南科伦制药有限公司，国药准字：H20173308)镇痛，对症予以曲马多(商品名：舒敏，德国格兰泰有限公司国药准字：H20070150)止痛、艾司唑仑(北京益民药业有限公司，国药准字：H11020891)助眠，莫沙比利(商品名：快力，鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H19990317)缓解恶心呕吐，患者返回病房后开始冰敷，引流管夹闭3 h后打开，且追加氨甲环酸1 g静滴，24 h以内拔出引流管。术后第1日开始指导患者行股四头肌力量和膝关节主被动屈伸功能锻炼。术后6 h依诺肝素[商品名：克赛，赛诺菲(北京)制药有限公司，国药准字：J20180036] 4 000 U肌注常规抗凝，从术后第1天至术后2周，若患者不耐受针刺，改为口服利伐沙班(商品名：拜瑞妥，拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20180077)10 mg/d，若有出血倾向，立即停止抗凝；术后第1，3，7天复查静脉血C-反应蛋白、血红蛋白水平以及目测类比评分及HSS(Hospital for special surgery)评分。

1.6 主要观察指标

1.6.1 疼痛分别于术后1，3，7 d及1个月测定患者膝关节疼痛目测类比评分，分值越高代表膝关节术后疼痛程度越高。

1.6.2 膝关节功能分别于术后3，7 d及1个月测定患者膝关节HSS评分，分值越高代表膝关节功能活动越好。

1.6.3 炎性指标分别于术后1，3，7 d采用免疫散射比浊法测定患者上肢静脉全血C-反应蛋白质量浓度，C-反应蛋白水平越高代表炎症程度越重。

1.6.4 血量丢失分别于术后1，3，7 d采用比色法测定患者上肢静脉全血血红蛋白水平，血红蛋白水平越低代表手术总体失血量越大。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以x(_)±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两组计量资料比较采用LSD-t 检验，计数资料的比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

止血带应用于全膝关节表面置换能有效减少术中出血，提供干净清晰的手术视野，同时也有利于骨水泥技术的应用^[9]，但其所带来的术后早期疼痛，下肢肿胀、僵硬等术后并发症使其使用价值饱受争议。随着加速康复的理念提出^[10-12]，越来越多学者提出限制性使用止血带以及止血带的优化使用^[5，13-14]。关于止血带的研究种类繁多，如止血带释放时机^[15]、止血带的安装位置及止血带的压力^[16]、止血带的使用时机及时长等^[17]，大多数学者一致认为止血带的使用时间长短与术后并发症有明显相关性：Olivecrona等^[3]认为全髋关节置换术中使用止血带超过100 min将增加术后伤口感染、深静脉血栓、肺栓塞及神经损伤等风险。Hernandez等^[18]发现止血带时超过120 min的手术会增加近端深静脉血栓形成的风险。因此，止血带的使用时长与术后并发症呈明显负相关性。

关于全膝关节置换中是否使用止血带最新观点：有研究通过对比使用和不使用止血带组患者的术后康复情况，发现全膝关节置换术中不使用止血带可以减轻术后疼痛和肢体肿胀情况，同时不增加术后并发症风险，且不影响假体安装固定质量^[19]。有研究认为长期使用止血带可减少术中及术中总出血量，而短期使用止血带可减少术后及术后隐藏出血量，而不增加同种异体输血率^[20]。有趣的是，有研究发现在全膝关节置换术后48 h，无止血带组伸膝力量强度方面并不优越，但止血带会导致下肢疼痛^[21]；还有研究认为止血带的使用对术后康复无明显相关性^[22-23]。综上，对止血带使用与否的研究已有报道，但却鲜有文献对比限制性使用止血带与不使用止血带的术后康复差异。试验旨在通过对比后半程使用、限制性使用与不使用止血带对术后早期生化指标及功能康复的影响，将止血带的使用时间分阶段进行，从而更加精确地评估止血带不同时长使用的临床效果及最佳的使用时机。

众所周知，疼痛是患者对手术是否满意的重要影响因素。试验中各组患者皆采用同样的加速康复外科围术期镇痛措施及术后康复训练^[24-25]，结果分析提示后半程使用止血带组在术后1，3，7 d目测类比评分明显大于其他两组。说明止血带的时间延长的确会加重术后早期疼痛，这可能与长时间局部软组织和神经收到压迫以及止血带释放时缺血再灌注损伤有密切关系^[26-27]。但术后1个月3组目测类比评分无明显差异，提示止血带造成的损伤具有可逆性。因此，止血带使用时间长短主要和术后早期的疼痛呈正相关性。

C-反应蛋白可在一定程度上反映机体对手术的炎性反应^[28]，试验对比发现3组患者术后C-反应蛋白皆明显升高，术后1 d组间比较发现后半程使用止血带组C-反应蛋白高于其余2组，这可能与长时间的缺血无氧代谢以及释放止血带时炎性因子入血相关。血红蛋白可在一定程度上显示手术失血量^[29]。试验发现3组患者术后血红蛋白都有不同程度丢失，但后半程使用止血带术后1 d血红蛋白丢失量明显低于不使用止血带组和限制性使用组，但术后3 d无显著差异，这提示后半程使用止血带可以减少术中出血，但术后 3 d可能由于隐形失血量的增加使其与其他两组的总失血量无明显差异^[30]，这与Wang等^[20]的研究结果一致。试验结果分析提示限制性使用止血带和不使用止血带在术后目测类比评分、HSS评分、C-反应蛋白及血红蛋白水平无显著差异，提示在术后早期康复方面，限制性使用止血带与不使用止血带可以达到同样的效果。然而试验仅着重于术后早期各项指标的的研究，对患者长期的随访结果未做进一步深入研究，尚有其局限性。

综上所述，限制性使用止血带与不使用止血带术后早期康复效果无明显差异，后半程使用止血带在会加重术后早期疼痛。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程