闭合复位空心加压螺钉内固定治疗GardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折：侧卧位和平卧位的差异

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1291

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (28): 4497-4502.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1291

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闭合复位空心加压螺钉内固定治疗GardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折：侧卧位和平卧位的差异

何祥忠，杨文斌，吕阳，黄俊翰，高世华，陈海云，刘军，喻秀兵

广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东省广州市 510120；广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510006

出版日期:2019-10-08 发布日期:2019-10-08
通讯作者: 杨文斌，硕士，副主任医师，广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东省广州市 510120；广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510006
作者简介:何祥忠，男，1991年生，江西省赣州市人，汉族，广州中医药大学第二临床医学院在读硕士，医师，主要从事创伤骨科和运动创伤方向的研究。
基金资助:
广东省科技计划项目(2012B061700037)，项目负责人：刘军|广东省财政厅项目([2014]157号)，项目负责人：刘军

Garden I-II femoral neck fracture treated with closed reduction and cannulated compression screw internal fixation: lateral position versus horizontal position

He Xiangzhong, Yang Wenbin, Lü Yang, Huang Junhan, Gao Shihua, Chen Haiyun, Liu Jun, Yu Xiubing

the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; the Second School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China

Online:2019-10-08 Published:2019-10-08
Contact: Yang Wenbin, Master, Associate chief physician, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/ Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; the Second School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China
About author:He Xiangzhong, Master candidate, Physician, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China; the Second School of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China
Supported by:
the Science and Technology Program of Guangdong Province, No. 2012B061700037 (to LJ)| the Project of Department of Finance of Guangdong Province, No. [2014]157 (to LJ)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

股骨颈骨折：股骨颈骨折后患者髋部明显疼痛、肿胀，髋部皮下可见淤斑，大转子处可有压痛及叩击痛，下肢有短缩、外旋、内收等畸形，股骨纵向叩击痛。常规髋部X射线片检查可清晰显示骨折情况，包括部位、类型及移位等。CT及MRI检查能在横断面上了解骨折程度及移位情况，特别是三维成像技术能显示骨折的立体形态，具有非常大的指导意义。

俯卧位：prone position，是一个医学词。指患者俯卧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直；胸下，髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。

摘要

背景：空心加压螺钉内固定是治疗股骨颈骨折最常用的方法之一，而常规平卧位因为对于牵引床的依赖性大，难以在基层医院开展。

目的：探讨侧卧位与平卧位行空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效对比，为术中体位选择提供依据。

方法：回顾性分析2013年1月至2015年12月广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院收治的 64例GardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折患者的资料，均采用空心加压螺钉内固定治疗，根据术中体位的选择不同分为2组，每组32例。2组患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。对照组在牵引床上行平卧位空心加压螺钉内固定治疗，试验组则于普通手术床上(非牵引床上)行侧卧位空心加压螺钉内固定治疗。对2组患者的手术创伤(手术时间、切口长度、术中失血量)、治疗效果(术后负重时间、骨折愈合时间、术后6个月Harris评分)及并发症等进行统计学分析与比较。

结果与结论：①2组患者随访时间均大于6 个月，均获得骨折愈合；②术中的手术切口长度、术中出血量、术后负重时间和术后6个月Harris 评分2组差异均无显著性意义(P > 0.05)；③内固定过程中试验组手术时间、术前等待时间(麻醉后至手术开始时)显著少于对照组，而透视总次数多于对照组，差异均有显著性意义(P < 0.01)；④2组患者术后并发症发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤综上，侧卧位和平卧位下闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折在促进术后髋关节功能恢复方面效果接近，且无严重术后并发症发生；侧卧位下行空心钉内固定治疗可有效缩短麻醉后至切皮前的术前准备时间及手术时间，但术中辐射量较平卧位增加。

ORCID: 0000-0003-1912-3572(何祥忠)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 侧卧位, 平卧位, 股骨颈骨折, 空心加压螺钉, 内固定术, 骨折愈合, Harris 髋关节评分, 失血量

Abstract:

BACKGROUND: Cannulated compression screw internal fixation is most common method for treating femoral neck fractures. Conventional supine position is difficult to carry out in primary hospitals because of its dependence on the traction bed, so it is difficult to be promoted.

OBJECTIVE: To compare the efficacy of lateral and horizontal positions with cannulated compression screw for the treating femoral neck fracture, and to provide evidence for intraoperative position selection.

METHODS: A retrospective analysis of 64 patients with Garden I-II femoral neck fractures admitted in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from January 2013 to December 2015 was conducted. All patients were treated with cannulated screw fixation, and divided into two groups according to different positions (n=32 per group). The patients signed the informed consents and the study was approved by the ethics committee of hospital. Control group was given internal fixation treatment on the traction bed under the horizontal position, and trial group was treated with internal fixation on the ordinary operating bed (non-traction bed) under the lateral position. The surgical trauma (operation time, length of incision, intraoperative blood loss), treatment outcomes (post-bed time, fracture healing time and Harris score at postoperative 6 months) and complications were compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for more than 6 months, and all achieved fracture healing. (2) The incision length, intraoperative blood loss, post-bed time, Harris score at postoperative 6 months and incidence of complications showed no significant difference between two groups (P > 0.05). (3) The operation time and preoperative waiting time in the trial group were significantly less than those in the control group, and the fluoroscopy times was significantly more than that in the control group (P < 0.01). (4) There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups (P > 0.05). (5) In summary, the treatment of femoral neck fracture with closed reduction and cannulated compression screw in the lateral and supine positions is similar in promoting postoperative hip function recovery, and no serious postoperative complications occur. Lateral position can effectively shorten the preoperative preparation time from anesthesia to incision, but the intraoperative radiation amount is higher than that in the horizontal position.

Key words: lateral position, supine position, femoral neck fracture, hollow compression screw, internal fixation, fracture healing, Harris hip score, blood loss

中图分类号:

R459.9|R683|R318

何祥忠，杨文斌，吕阳，黄俊翰，高世华，陈海云，刘军，喻秀兵. 闭合复位空心加压螺钉内固定治疗GardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折：侧卧位和平卧位的差异[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(28): 4497-4502.

He Xiangzhong, Yang Wenbin, Lü Yang, Huang Junhan, Gao Shihua, Chen Haiyun, Liu Jun, Yu Xiubing. Garden I-II femoral neck fracture treated with closed reduction and cannulated compression screw internal fixation: lateral position versus horizontal position[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(28): 4497-4502.

图/表（结果） 4

参考文献

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2013年1月至2015年12月在广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院完成。

1.3 对象 遴选2013年1月至2015年12月广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院收治的股骨颈骨折行空心加压螺钉内固定治疗患者64例为研究对象。

诊断标准：根据病史、临床表现及X射线检查，诊断为新鲜股骨颈骨折；按部位分型为非股骨颈头下型骨折；Garden分型为Ⅰ-Ⅱ型骨折。

纳入标准：①有明确创伤史，符合股骨颈骨折是Garden分型Ⅰ-Ⅱ型的临床诊断标准，且临床适应证空心螺钉内固定术优先于髋关节置换术；②均为单侧的、新鲜的闭合性骨折；③对手术相关情况详细知情且签署同意书，且得到医院伦理委员会批准；④伤前生活能自理，能耐受手术。

排除标准：①髋部既往有病变者陈旧性骨折；②不能配合治疗者；③随访时间内各种原因失访。

64例股骨颈骨折患者根据手术体位分为2组，对照组32例平卧位牵引床下行空心加压螺钉内固定术；试验组32例侧卧位下不使用牵引床进行空心加压螺钉内固定术。2组患者的年龄、性别、体质量、身高、体质量指数、损伤侧别、受伤至手术时间、骨折OA分型、合并存在的内科情况等术前一般资料的比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.4 材料 空心加压螺钉介绍见表1。

1.5 方法

1.5.1 术前处理 2组患者办理入院后均积极完善相关术前检查，入院后给予患肢制动、止痛、消肿等对症处理，并且合规处理诊治存在的内科合并症，待患者病情稳定且可耐受手术后由同一位术者实施相关的手术治疗。

1.5.2 术中操作按患者分组选取不同手术体位，实施仰卧位牵引床牵引与侧卧位的徒手牵引复位^[7]。在C臂机透视下检查复位情况，待患肢解剖复位后，常规消毒铺盖无菌布，自左股骨大转子下约4 cm处沿股骨颈长轴呈“品”字形打入3枚克氏针导针，C臂机透视见导针于正侧位均位于股骨颈内，再沿导针测深、扩孔、依次拧入空心螺钉3枚；查骨折端固定牢固，C臂机透视见骨折断端对位良好、空心螺钉正侧位均位于股骨颈内成倒三角且靠近皮质骨，冲洗术野，查无活动性出血，清点器械、敷料无误后，逐层关上切口。

1.5.3 术后处理除外术前合并有肺部或尿路感染，术后继续采用术前抗感染治疗方案患者，其余患者术后未应用头孢唑林钠等抗生素作为常规预防感染措施。术后在医院统一的康复理疗模式下进行康复治疗，第1天鼓励患者进行股四头肌及膝关节的屈伸功能锻炼，注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓的形成；术后四至五个月即可完全负重。并告知患者遵医嘱定期门诊复查。

1.5.4 评估标准

(1)髋关节功能采用Harris髋关节评分^[8]：满分为100分，其中90-100分为优，80-89分为良，70-79分为中，70分以下为差。

(2)骨折愈合标准：①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X射线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg重物达1 min，下肢能连续徒步步行3 min，并不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。

1.6 主要观察指标 观察2组患者的切口长度、术中出血量、手术时间(切皮到缝合伤口)、术前准备时间(麻醉后至手术时间)、透视次数等手术情况；并于术后1，3，6个月对患者进行随访，复查X射线片观察骨折愈合时间，记录术后完全负重时间及髋关节功能Harris评分对患者髋关节功能进行详细评定^[9]。

1.7 统计学分析 所得的全部数据采用SPSS 19.0进行统计分析。计数资料均以百分比表示，组间数据差异比较均统一采用两样本t 检验和χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

目前人工髋关节置换技术已广泛应用于治疗股骨颈骨折，在治疗股骨颈骨折的领域也取得了较好的临床疗效，对于年龄较大的患者适用性大^[10-11]。但应清楚地认识到人工髋关节置换也是一种高风险手术，术后感染、骨溶解及假体松动等并发症并未解决。所以无移位的GardenⅠ-Ⅱ型股骨颈骨折，特别是患者身体素质尚可且对于未来人生规划较长远的患者，还是优先选择内固定术，采用空心螺钉内固定^[12]。在老年股骨颈骨折的手术治疗中，空心螺钉内固定经皮手术，创伤小，预后好，对老年股骨颈骨折治疗的研究表明其对股骨头血液的供应伤害影响较小，而逐步的成为外科医生的首选^[13]。有研究结果表明，空心螺钉在加压固定股骨颈的稳定性方面相对其他的螺钉更具优势^[14]。AO空心螺钉在面对老年股骨颈骨折时可有极好的生物拉力效能表现，对骨折远端能产生较大的压缩拉力作用，因此可作为治疗老年股骨颈骨折的首选。3个倒三角实心空心加压螺钉结构具有较强的抗剪切和抗旋转能力，可以得到更高的拉力强度和较小的位移，压力峰值负载方面也更大，可有效提高骨折愈合率^[15]。而术中准确的透视及置入导针、髓内钉，确定髓内钉的深度及角度的合适性是确保手术成功及患者预后康复质量的关键^[16]。

临床手术的常规体位往往是仰卧位下的牵引床牵引复位且维持体位，但常常因为遮挡而无法获得清晰完整的正、侧位X射线影像，这对手术的复位以及导针的定位带来了一些不利的影响^[17]。仰卧体位时下肢伸直牵拉还会导致骨骼肌肉过度牵引而引起肌肉痉挛，进而出现术后下肢酸痛。故而侧卧位下的徒手加重力的手术体位在老年股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术得到更多临床人员的关注^[18]。此次研究对比实施了仰卧位与侧卧位下的老年股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术，发现在切口长度、术中出血量方面，2组差异无显著性意义(P > 0.05)，但侧卧位组能明显缩短术前准备时间以及手术时间(P < 0.05)，但术中透视次数方面，平卧位更有优势(P < 0.05)。这和其他研究类似^[19-20]，相对于平卧位，侧卧位不仅可以省略牵引床操作时间，而且还可以使得消毒铺巾等术前准备工作变得简便，这使得术前准备时间明显减少。但是对于平卧位下牵引床复位来说，其最大的优势就是牵引床能够保持长时间、稳定的复位效果，并且不需要术者长时间的维持，显然这能显著降低术中对医者的透视次数；此外，平卧位透视时能在垂直股骨颈的方向行斜侧位透视，这就可以避免侧卧位时健侧肌肉群、坐骨、男性阴茎及阴囊对于斜侧位透视时候的遮挡干扰^[21]，这无疑可大幅减少术中对术者的透视伤害次数。

但从术后患者的功能恢复情况比较而言，根据2种体位在空心螺钉内固定术后6个月调查随访结果，2组差异无显著性意义(P > 0.05)，这和其他研究类似^[22]。此外研究指出：①侧卧位可以因为不需要牵引床的牵拉，可以明显减轻患者手术中的不适感与刺激，进一步提升患者对于手术的无痛体验；②许多基层医院因无法负担购入牵引床而不能开展此手术，侧卧位也提供了一个新的解决方法，并且因为不需花费大量时间调整牵引床也大幅度的减少了手术的设定时间与等待时间^[23-24]；③患者处于侧卧位的时候，大腿部肌肉因重力作用而下沉，使得骨性体表标志更易显露且复位维持更加稳固，更有利于导针的定位及空心加压螺钉的加压拧入，能够有效避免导针偏出引发的手术事故^[25]。而常规牵引床因牵引过度较易出现骨折端的移位等问题，特别是提升了骨质疏松患者的骨折不稳定的风险；处于侧卧位时，内收肌群及髂腰肌的放松状态可将患肢自身的质量转化为对骨折远端的牵引力作用^[26]，徒手重力牵引复位可进一步保证术者的屈伸、收展操作实施，有利于骨折处的有效复位与保持稳定。

空心加压螺钉内固定术中在股骨颈骨折的治疗中，空心螺钉经皮手术，创伤小^[27]，但也存在着一些缺点：术后的愈合时间较长；术后长时间不能负重；特别是原本合并骨质疏松的老年患者，可能产生术后股骨头坏死及内固定松动等并发症^[28]。Phan等^[29]发现骨折类型、术中复位的情况及术后功能康复锻炼等均可对空心螺钉内固定术后股骨头的坏死产生影响。此次研究2组患者并发症发生率低于5%且大多数为髋部不适，这主要与患者的术后短期制动未进行功能康复锻炼有关。经科学的术后康复功能锻炼，其髋部不适感可得到明显的减轻，这也进一步证实了该方案有着良好的安全性^[30]。在髋关节功能评价中，作者发现侧卧位组患者的髋关节功能恢复的更好，这主要得益于侧卧位下股骨颈骨折空心加压螺钉内固定对术后愈合过程不良干扰较小，且有效支持术后早期功能康复锻炼的实施。此外，2组患者治疗效果的优良率均在90%左右，且差异无显著性意义，提示2种体位下行股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术均可取得良好的疗效。

但此文为回顾性研究且样本量有限，随访时间过短，不能避免选择偏倚的可能，仍需经过大样本以及长期的治疗观察进行总结。

结论：综上，在侧卧位和仰卧位2种体位下进行股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术均具有确切的疗效及安全性，平卧位在术中透视次数更有优势，但侧卧位可进一步降低手术时间、术前准备时间，因此在未有牵引床的条件下，如基层医院或偏远山区医院可以根据患者具体情况采取合适手术体位进行治疗。而侧卧位作为一种人工的辅助手段，仍然有很多的问题急待解决，包括术者手术技巧、术中术者射线暴露，这都需要更多的远期大宗样本随访结果来进一步阐释。因此在临床手术的具体应用中，应当仔细权衡上述2种手术体位的利弊，严格按照具体问题具体分析，根据患者的临床实际情况选择最恰当、最优良的手术方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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