生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折中股骨近端不同重建方法的疗效对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1120

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (12): 1805-1811.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1120

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生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折中股骨近端不同重建方法的疗效对比

邓煜¹，夏于欣²，白新文¹，漆伟¹

¹重庆市中医骨科医院，重庆市 400010；²陆军军医大学附属新桥医院，重庆市 400037

出版日期:2019-04-28 发布日期:2019-04-28
通讯作者: 漆伟，主任医师，重庆市中医骨科医院，重庆市 400010
作者简介:邓煜，男，1984年生，重庆市人，汉族，2007年成都中医药大学毕业，主治医师，主要从事关节外科方面的研究。
基金资助:
重庆市卫生计生委医学科研项目(2015ZBXM020)，项目负责人：邓煜

Different reconstruction methods of proximal femur in cementless long-stem hip arthroplasty for unstable femoral intertrochanteric fractures in older adults: a comparative study

Deng Yu¹, Xia Yuxin², Bai Xinwen¹, Qi Wei¹

¹Chongqing Orthopedic Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400010, China; ²Xinqiao Hospital Affiliated to Army Medical University, Chongqing 400037, China

Online:2019-04-28 Published:2019-04-28
Contact: Qi Wei, Chief physician, Chongqing Orthopedic Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400010, China
About author:Deng Yu, Attending physician, Chongqing Orthopedic Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400010, China
Supported by:
the Medical Research Project of Health and Family Planning Commission of Chongqing, No. 2015ZBXM020 (to DY)

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

老年不稳定性转子间骨折：老年骨质疏松的不稳定型转子间骨折内固定术后失败率高，容易出现内固定切头、松动断裂、复位后骨位丢失、髋内翻和肢体缩短等问题。而且老年患者骨折愈合较慢，术后需要卧床时间更长、增加护理负担和长期卧床等并发症的发生率。

生物型加长柄髋关节置换：对于老年不稳定性转子间骨折患者是很重要的治疗方式，关节置换术后早期利用假体远端固定，可实现患者的早期下地负重，而假体的长期生存通过股骨近端骨折愈合后达到远近端同时固定来实现。

摘要

背景：老年不稳定性转子间骨折通过生物型加长柄髋关节置换治疗，需对股骨近端重要结构进行重建，但对于重建的方法未达成共识。

目的：比较生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折过程中股骨近端不同重建方法的临床疗效。

方法：回顾性分析2015年3月至2017年4月重庆市中医骨科医院收治的52例生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折患者，所有患者按照Evans分型均为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，双光子骨密度仪测定腰椎骨密度T值<-2.5。根据股骨近端重建方法分为2组，A组25例采用克氏针张力带钢丝捆绑重建股骨近端，B组27例采用钢丝加不可吸收缝合线捆绑重建股骨近端。比较2组手术时间、术中出血量、切口长度、独立负重时间、术后并发症以及术后1个月、3个月、6个月、1年的Harris评分。

结果与结论：①A组手术时间、术后出血量多于B组(P < 0.01)；②2组切口长度、独立负重时间差异无显著性意义(P > 0.05)；③A组术后并发症发生率高于B组，差异有显著性意义(P < 0.05)；④2组术后1个月、3个月、6个月、1 年的 Harris 髋关节功能评分相比，差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤提示生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折术中采用钢丝加不可吸收缝合线固定股骨近端，可明显缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-3144-1995(邓煜)

关键词: 股骨骨折, 关节成形术, 置换, 髋, 组织工程

Abstract:

BACKGROUND: Treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly by cementless long-stem hip arthroplasty requires the reconstruction of the important structure of proximal femur, but the reconstruction methods remain controversial.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of proximal femur reconstruction using different methods in cementless long-stem hip arthroplasty for senile unstable femoral intertrochanteric fractures.

METHODS: A retrospective study of 52 older adults with unstable femoral intertrochanteric fractures undergoing cementless long-stem hip arthroplasty at Chongqing Orthopedic Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2015 to April 2017 was conducted. All patients belonged to types III, IV, and V according to Evans classification, and bone mineral density of lumbar spine T value was less than -2.5. The patients were divided into groups A (n=25, fixed by Kirschner wire and tension band wearing) and B (n=27, fixed by steel wire and non-absorbable suture). The operation duration, intraoperative blood loss, incision length, independent weight-bearing time, postoperative complications and Harris scores at 1, 3, 6 and 12 months postoperatively were compared.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time and intraoperative blood loss in the group A were significantly higher than those in the group B (P < 0.01). (2) There was no significant difference in the incision length or postoperative independent weight-bearing time between two groups (P > 0.05). (3) The incidence of postoperative complications in the group A was significantly higher than that in the group B (P < 0.05). (4) The Harris hip scores at 1, 3, 6 and 12 months showed no significant differences between two groups (P > 0.05). (5) In summary, steel wire and non-absorbable suture applied in the cementless long-stem hip arthroplasty for senile unstable femoral intertrochanteric fractures can significantly shorten the operation time, reduce intraoperative blood loss and decrease the postoperative complications.

Key words: Femoral Fractures, Arthroplasty, Replacement, Hip, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

邓煜，夏于欣，白新文，漆伟. 生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折中股骨近端不同重建方法的疗效对比[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(12): 1805-1811.

Deng Yu, Xia Yuxin, Bai Xinwen, Qi Wei. Different reconstruction methods of proximal femur in cementless long-stem hip arthroplasty for unstable femoral intertrochanteric fractures in older adults: a comparative study[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(12): 1805-1811.

图/表（结果） 5

参考文献

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引言

材料方法

1.1 设计 观察对比试验。

1.2 时间及地点 于2015年3月至2017年4月在重庆市中医骨科医院完成。

1.3 材料 所有病例中髋关节假体采用160型生物型加长柄股骨假体(春立正达医疗器械公司)和8英寸Solution生物型加长柄股骨假体(强生医疗器械公司)。其他植入物的材料学特征见表1。

1.4 对象

纳入标准：①年龄>70岁；②皆为不稳定的急性、闭合性股骨转子间骨折，按照Evans分型均为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；③双光子骨密度仪测定腰椎骨密度T值<-2.5；④髋臼发育正常，无先天性和病理性骨与关节疾病；⑤伤前肢体活动正常，可独立负重并正常行走；⑥患者对于治疗均知情同意。

排除标准：①严重原发疾病，不适宜外科手术的患者；②家属商议后拒绝手术者；③术后短期内死亡者；④术前影像学检查不符合Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；⑤双光子骨密度仪测定腰椎骨密度T值>-2.5；⑥先天性和病理性骨与关节疾病。

将重庆市中医骨科医院于2015年3月至2017年4月收治的52例生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折患者根据股骨近端重建方法分为2组。A组25例采用克氏针张力带钢丝捆绑重建股骨近端，其中男10例，女15例；年龄71-90岁，平均(78.5±2.3)岁；按Evans分型，其中Ⅲ型11例，Ⅳ型10例，Ⅴ型4例。B组27例采用钢丝加不可吸收缝合线捆绑重建股骨近端，其中男11例，女16例；年龄70-91岁，平均(78.6±2.2)岁；按Evans进行骨折分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型5例。

1.5 方法

1.5.1 术前准备所有患者入院后均进行患肢的皮肤牵引，并对疼痛等相关症状给予处理。积极询问病史、查体、了解既往史，完善术前常规检查，如发现存在内科系统慢性疾病，请相关科室会诊。排除抗凝禁忌证后予以皮下注射低分子肝素钙(商品名：克赛、赛诺菲)预防深静脉血栓形成，术前24 h停用；术前30 min给予头孢呋辛(商品名：明可欣，意大利)预防感染。

1.5.2 麻醉方法全面评估患者病情，选择合理的麻醉方式。A组患者中23例采用连续硬膜外麻醉，2例采用全麻；B组患者中25例采用连续硬膜外麻醉，2例采用全麻。

1.5.3 治疗方法所有手术均由同一组医师完成，尽可能减少人为因素影响。所有患者行生物型加长柄半髋关节置换结合股骨近端重建术，具体操作如下：患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾，采用后外侧入路8-10 cm，依次切开各层，标记并牵开梨状肌腱及外旋短肌肌腱，暴露并“T”型切开关节囊，显露出股骨转子断端，股骨颈及股骨头，外旋股骨并用骨钩拉住股骨颈后予以后脱位，自股骨颈基底1.0 cm切除股骨头，如脱位有困难可采用股骨颈2次截骨的方式脱位并取出股骨头。充分暴露出骨折断端后，对于大小转子以及股骨距进行保留，然后找到髓腔中心后予以开口，逐级扩髓，并过股骨峡部。按照前倾15°-20°，置入合适大小的加长股骨柄。

(1)A组患者采用克氏针张力带钢丝捆绑重建股骨近端：正确置入合适大小的股骨柄后复位的大小转子以及股骨距，并利用克氏针、钢丝固定复位后的大小转子以及股骨距(大转子采用“8”字克氏针钢丝张力带固定；小转子和股骨距采用环扎固定于股骨干或者假体固定孔中)。最后根据重建后大转子的高度确定股骨头的旋转中心，根据患者股骨头的大小选择双动头的直径。复位后仔细检查松紧度，活动度及双下肢是否等长，彻底冲洗，止血，不安放引流管，重建外旋短肌，逐层缝合切口，见图1。

(2)B组患者采用钢丝加不可吸收缝合线捆绑重建股骨近端：正确置入合适大小的股骨柄后复位的大小转子以及股骨距，并利用钢丝结合不可吸收缝合线固定复位后的大小转子以及股骨距(分别常规采用钢丝结合5号不可吸收性缝线于臀中肌深层绕经大转子处 “8” 字捆绑于股外侧肌止点或者股骨外侧皮质中，行张力带固定，恢复外展装置的完整性；如骨折粉碎可根据骨折块位置加用2号不可吸收缝线缝合捆绑固定；小转子和股骨距采用钢丝环扎固定于股骨干或者假体固定孔中)，最后根据重建后大转子的高度确定股骨头的旋转中心，根据患者股骨头的大小选择双动头的直径。复位后仔细检查松紧度，活动度及双下肢是否等长，彻底冲洗，止血，不安放引流管，重建外旋短肌，逐层缝合切口，见图2。

(3)术后处理：术后常规生命体征监测，及时复查X射线片，予镇痛、护胃、抗感染(24-48 h)、抗骨质疏松、预防血栓形成等治疗。复查血常规、生化、血凝、血沉，C-反应蛋白等，指导患者进行患肢主被动锻炼及双侧股四头肌等长伸缩功能锻炼。术后前3 d在床上练习坐起，3 d后锻炼下床站立，1周内在助行器辅助下限制负重行走，2周后循序渐进地练习独立行走，3周后练习蹲起，术后6周内避免主动患肢外展功能训练。并分别于术后1，3，6，12个月对患者进行随访。

1.6 主要观察指标 观察比较2组患者平均手术时间、术中出血量、切口长度、独立负重时间、术后并发症和术后1个月、3个月、6个月、1年的Harris评分。

Harris髋关节功能评分满分为100分，疼痛44分，功能47分，畸形4分，活动度5分，总分100-90分为优良，89-80分为较好，79-70分为尚可，低于70分为差^[13]。

1.7 统计学分析 采用 SPSS 19.0数据统计软件建立数据库并进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ²检验进行比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

目前国内外学者已将手术治疗视为治疗股骨转子间骨折的首选治疗方法^[14-15]。常见的手术方式大致分为：髓外固定系统(动力髋加压螺钉、锁定加压钢板、经皮加压钢板等)；髓内固定系统(股骨近端防旋髓内钉、InterTAN等)；关节置换等^[16-17]，各种手术方式各有特点。对于Evans分型中Ⅰ型和Ⅱ型可选用髓外固定，而对于Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型R型骨折，髓内固定为首选方法^[18-19]，但目前根据文献报道对于Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型不稳定的转子间骨折内固定术后失败率高约为3%-12%^[20]，容易发生内固定切头、松动断裂、复位后骨位丢失、髋内翻和肢体缩短等问题出现^[21-23]。而且老年患者骨折愈合较慢，术后需要卧床时间更长、增加护理负担和长期卧床等并发症的发生^[24]，因此生物型加长柄髋关节置换对于此类患者也是很重要的治疗方式^[25-28]。关节置换术后早期利用假体远端固定，可实现患者的早期下地负重^[29]，而假体的长期生存通过股骨近端骨折愈合后达到远近端同时固定来实现。股骨大小转子是臀中肌和髂腰肌重要的附着点，而臀中肌是维持髋关节稳定的最重要结构，股骨距是股骨假体柄近端稳定及防止术后下沉的重要结构^[30]，故在正确置入人工关节后，需要对近端关键结构进行仔细的重建和固定^[9]。如果术中不进行复位重建，臀中肌肌肉张力减少后导致髋关节反复脱位，影响股骨假体柄的稳定性，进而影响患者治疗效果^[12]。重建股骨近端结构对于恢复正常解剖力线关系，保留髋关节的动力，改善患者术后髋关节的运动力量的恢复，预防患者术后髋关节脱位的发生以及提高假体长期的生存具有重要的临床意义^[31]。

此次研究中对于高龄骨质疏松不稳定的股骨转子间骨折通过生物型加长柄髋关节置换的股骨近端重建的方式进行了对比。克氏针张力带钢丝捆绑重建相比钢丝加不可吸收缝合线捆绑重建手术操作时间长和术中出血量多，说明克氏针张力带在固定大小转子时操作更复杂，难度略大。对于术后独立负重时间和切口长度无明显差别，但对于术后并发症克氏针张力带固定组出现的并发症更多，此组研究中出现了4例克氏针的松动，其中1例出现了骨折移位，通过二次手术使用钢丝加不可吸收线捆绑的方式进行了翻修；另外3例骨折未移位通过保守治疗后骨折愈合，但仍有克氏针继续移位的风险，见图4-6。在出现术后并发症后及时调整股骨近端重建方式后未再发生内固定松动和骨折移位的情况。究其原因主要为骨质疏松的高龄患者，股骨近端骨皮质薄弱，骨折块粉碎，用克氏针张力带钢丝捆绑时有加重骨折和无法固定所有骨折块的缺点。且克氏针在股骨大小转子中的把持力较差，并会随着臀中肌的牵拉而拔出或转动，从而导致张力带固定失效。而不可吸收缝线是由高分子量、长链、线性聚酯纤维(聚对苯二甲酸乙二酯)制成，缝线表面涂有润滑成分聚丁酯，缝线材料和涂层本身无药理作用，缝线具有优越的柔韧性、顺滑性、可操作性，能平稳结扎收紧。该缝线组织反应轻微，可在体内长时间维持其强度，并能缝合坚固的腱骨止点^[32-33]。使用不可吸收缝线缝合臀中肌止点并绕经大转子后和股外侧肌止点通过“8”字张力带固定，防止因股骨转子骨质疏松导致的内固定失效，同时通过钢丝进行对大小转子，股骨距捆扎加强后，达到股骨近端骨折块的满意复位和稳定固定。在Harris评分方面，术后1个月、3个月、6个月、1年的Harris髋关节功能评分差异无显著性意义，主要因为一旦骨折愈合后，无论何种方式重建的髋关节功能恢复均较好。

综上所述，通过生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折的股骨近端重建方法中，采用钢丝加不可吸收缝合线捆绑重建股骨近端的技术能缩短手术时间，减少术中出血量，术后骨折固定牢靠，进一步降低术后并发症，是一种可供选择的方法。此次研究也存在一定的不足，如研究的患者数量偏少，样本量不足，随访时间偏短；不同手术方案对患者术后疗效的影响还需要通过术前宣教、术后长期随访和样本量增加等来实现；也未进一步分组研究全髋置换和半髋关节置换的差异。另外此次研究末次随访发现，少量患者有股骨柄1.0-2.0 mm的下沉情况，但均未发现骨质溶解、假体松动，对关节功能恢复和骨折愈合影响不大。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

生物型加长柄髋关节置换治疗老年不稳定性转子间骨折中股骨近端不同重建方法的疗效对比

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