外翻膝关节置换中外侧与内侧入路的选择：系统综述与Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1057

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (8): 1275-1281.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1057

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

外翻膝关节置换中外侧与内侧入路的选择：系统综述与Meta分析

任广宗，张芝良，韩鹏飞，陈韬予，李鹏翠，卫小春

山西医科大学第二医院骨科，山西省太原市 030001

出版日期:2019-03-18 发布日期:2019-03-18
通讯作者: 卫小春，博士，教授，山西医科大学第二医院骨科，山西省太原市 030001
作者简介:任广宗，男，1991年生，山西省沁县人，汉族，山西医科大学第二医院骨科在读硕士，主要从事骨与关节外科方面的研究。
基金资助:
国家自然科学基金青年科学基金项目(81601949)，项目负责人：李鹏翠；国家国际科技合作专项项目 (2015DFA33050)，项目负责人：卫小春；山西省科技基础条件平台项目(201705D121010)，项目负责人：向川

Lateral versus medial approach in valgus total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis

Ren Guangzong, Zhang Zhiliang, Han Pengfei, Chen Taoyu, Li Pengcui, Wei Xiaochun

Department of Orthopedics, Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China

Online:2019-03-18 Published:2019-03-18
Contact: Wei Xiaochun, MD, Professor, Department of Orthopedics, Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
About author:Ren Guangzong, Master candidate, Department of Orthopedics, Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation for the Youth of China, No. 81601949 (LPC); the National International Science and Technology Cooperation Project, No. 2015DFA33050 (to WXC); the Science and Technology Basic Condition Platform Project of Shanxi Province, No. 201705D121010 (to XC)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

膝关节外侧入路：是指从膝外侧进行切开进入膝关节，其优势是可以直接到达膝关节外侧结构，其扩大进路允许探查膝关节前外侧部分和后外侧部分。通常根据手术需要只需要采用此入路的一部分。

膝关节内侧入路：对于普通全膝关节置换，内侧入路通常被认为是标准入路，但在外翻全膝关节置换术中，无论如何进行改良，内侧入路都有很多的缺陷，例如外侧软组织松解困难，可能会增加胫骨外旋角度，不能充分纠正外旋畸形，髌骨及外侧皮肤血供受损，难以到达膝关节后外侧角，软组织过度损伤等。

摘要

背景：一些对照研究尝试回答膝关节外侧入路与内侧入路应用于外翻膝关节置换后临床效果的优劣，但得出的结论各不相同。

目的：系统评价外翻膝关节置换术中内侧或外侧入路的优越性。

方法：电子搜索从2000-01-01开始，截止到2018-04-01，获取外翻膝关节置换术中外侧入路和内侧入路的比较研究，观察指标包括手术时间、术后膝关节评分、术后膝关节活动度、膝关节外翻程度、术后膝关节残留外翻畸形率及术后并发症发生率。进行统计分析和各结局指标的合并，并绘制森林图。

结果与结论：①纳入8项符合条件的回顾性队列研究；②外侧入路的平均手术时间比内侧入路长[MD=2.72，95%CI(0.03，5.41)，P=0.05]；③对于外翻全膝关节置换，使用外侧入路可降低患者术后膝关节残留外翻畸形率[OR=0.13，95%CI(0.05，0.36)，P < 0.000 1]，术后美国膝关节协会评分也优于使用内侧入路[SMD=0.17，95%CI(0.03，0.32)，P=0.02]；④2种手术入路在术后膝关节外翻角、术后膝关节活动度、术后总并发症发生率等方面，差异无显著性意义；⑤提示在外翻全膝关节置换中，外侧入路会花费更长的手术时间，但使用外侧入路的患者术后膝关节评分及矫正外翻畸形成功率优于使用内侧入路。因此在外翻全膝关节置换中，外侧入路是一种可靠的、有应用前景的入路选择。未来需要更高质量的研究来论证2种手术入路的优劣。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4139-8823(任广宗)

关键词: 外侧入路, 全膝关节置换术, 膝外翻, 膝关节置换内侧入路, 外翻全膝关节置换, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Some controlled studies aim at confirming the clinical effects of lateral and medial approaches in valgus knee arthroplasty, but the results are different.
OBJECTIVE: To systematically evaluate the superiority of medial versus lateral approaches in valgus knee arthroplasty.
METHODS: Comparative studies concerning medial and lateral approaches in valgus knee arthroplasty published from January 1, 2000 to April 1, 2018 were searched. The measurement outcomes including operation time, postoperative knee joint scores, range of motion of the knee joint, knee valgus angle, postoperative residual knee valgus rate and incidence of complications were analyzed statistically and forest plots were obtained.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Eight eligible retrospective cohort studies were selected. (2) The average operation time of lateral approach was longer than that of medial approach [MD=2.72; 95%CI (0.03, 5.41), P=0.05]. (3) For valgus total knee arthroplasty, the lateral approach had lower postoperative residual knee valgus rate than that of medial approach [OR=0.13; 95%CI (0.05, 0.36), P < 0.000 1] and better American Knee Society scores [SMD=0.17; 95%CI (0.03, 0.32), P=0.02]. (4) There was no significant difference in the postoperative knee valgus angle, incidence of complications and range of motion of the knee joint between two methods. (5) In summary, in valgus total knee arthroplasty, the lateral approach holds longer operation time, and the higher knee joint score and the success rate of valgus correction compared with the medial approach. Therefore, lateral approach is a reliable and promising technique in valgus total knee arthroplasty. High-quality studies are needed to demonstrate the merits and demerits of the two surgical approaches.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Treatment Outcome, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

任广宗，张芝良，韩鹏飞，陈韬予，李鹏翠，卫小春. 外翻膝关节置换中外侧与内侧入路的选择：系统综述与Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(8): 1275-1281.

Ren Guangzong, Zhang Zhiliang, Han Pengfei, Chen Taoyu, Li Pengcui, Wei Xiaochun. Lateral versus medial approach in valgus total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(8): 1275-1281.

图/表（结果） 4

2.1 文献检索结果 通过电子检索，从PubMed(n=255)、EMBASE(n=411)、web of science(n=356)、中国知网(n=43)、万方(n=90)、维普网(n=39)获得了1 194篇文章，剔除重复文献后剩余627篇文章。在筛选标题和摘要之后，根据纳入排除标准有598篇文章被排除，21篇文章在阅读全文后被排除在外，剩下8篇文章进行研究质量评价^[16-23]，最终纳入Meta分析。文献筛选见图1。

2.2 纳入研究基本特征 所有选择的研究都是非随机比较回顾性队列研究。7项研究是关于外翻全膝关节置换的文献^[16-22]，只有一项同时比较了2种手术入路在外翻全膝关节置换和非外翻全膝关节置换的优劣^[23]。此文仅提取关于外翻全膝关节置换的相关数据，详见表1。

2.3 研究质量评价 所有研究中都存在一些偏倚风险，在所有回顾性研究中都存在中度偏倚风险，但各个研究平均质量良好，见表2。

2. 4 Meta分析结果

2.4.1 手术时间 5项研究对2种手术入路的手术时间进行比较^[16-18^，^20-21]。经异质性检验，I²=47%，选用固定效应模型，结果显示，外侧入路的平均手术时间比内侧入路长[MD=2.72，95%CI(0.03，5.41), P=0.05]，见图2。

2.4.2 术后膝关节评分 6项研究对患者手术前后美国膝关节协会评分进行比较^[16-17^，^20-23]。比较术后美国膝关节协会评分结果，外侧入路优于内侧入路[SMD=0.17，95%CI(0.03，0.32)，P=0.02]，见图3。

2.4.3 术后膝关节活动度只有Sekiya等^[17]报道应用外侧入路和内侧入路术后膝关节活动度差异有显著性意义，其他3项研究未得出有统计学意义的结论^[20^，^22-23]。Meta分析结果显示，在改善患者术后膝关节活动度方面，外侧入路与内侧入路比较差异无显著性意义[MD=4.62，95%CI (-4.22, 13.46), P=0.31]，见图4。

2.4.4 术后膝关节外翻程度 3项研究通过测量股骨与胫骨解剖轴夹角(angle of anatomical axis between femur and tibia，TFA)评价膝关节外翻程度^[20，22-23]；其他4项研究则以股骨与胫骨机械轴夹角(angle of mechanical shaft between femur and tibia，TFM)来评价^[16-17^，¹⁹^，^21]。根据测量膝关节外翻角的2种不同方法(TFM或TFA)，进行了相应的亚组分析。3篇研究报道了患者术后膝关节残留外翻畸形发生率^[19^，^21-22]。Meta结果显示，无论以TFM [WMD=-0.05，95%CI(-0.23，0.13)，P=0.58]或是TFA[MD=0.15，95%CI (-0.09，0.38)，P=0.22]评价，2种入路术后膝关节外翻程度比较差异均无显著性意义，见图5。与内侧入路比较，外侧入路患者术后膝关节残留外翻畸形发生率较低[OR=0.13，95%CI(0.05，0.36)，P < 0.000 1]，见图6。2.4.5 并发症发生率 7项研究报道了并发症的发生率^[16-22]，Meta分析结果显示，对于外翻全膝关节置换，合并总并发症发病率，外侧入路和内侧入路比较差异无显著性意义[OR=0.71，95%CI(0.40，1.26)，P=0.24]，见图7。

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引言

材料方法

1.1 检索策略 此项研究是按照系统综述和Meta分析声明指南的首选报道项目进行的^[12]。参照Cochrane 协作网 Cochrane Musculoskeletal Group 建议的检索策略，以“(total knee arthroplasty or total knee replacement) AND (lateral approach)”检索 PubMed、EMBASE、web of science等英文数据库，以“‘全膝关节置换术’AND‘外侧入路’”为检索词检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普资讯数据库(VIP)等中文数据库，检索日期截止到 2018-04-01。

1.2 研究纳入与排除标准

纳入标准：①已经公开发表的可获取全文的英文、中文文章；②文章中报道的结局指标可用于数据分析；③研究类型为对照研究，研究对象为存在膝关节外翻畸形接受全膝关节置换的患者。

排除标准：①会议摘要、病例报道或只提供摘要的其他研究；②没有原始数据的研究。

1.3 文献筛选与数据的提取 在数据的收集过程中，出现任何争议，通过2名研究员协商，并请第3位评价者判定。当未报道具体人数时，从文章中提取相关发生率，计算所需数据。

1.4 文献质量评价 此次研究中的所有文献都是回顾性对照研究。对于非随机研究，使用非随机干预研究(ROBINS-I)中的7项偏差风险测量工具，并对干预前、干预中和干预后不同阶段的偏倚，按照“低风险、中度风险、严重风险、极严重风险和没有可用信息”进行评分^[13]。2名评审员独立对所选文献进行了质量评价。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的 Review Manager 5.3 软件进行统计分析^[14-15]。对纳入研究中单位，评价方法相同的连续性计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行合并分析，单位和评价方法不同的采用标准均差(stander mean difference，SMD)进行合并。各效应量均以95%可信区间(confidence intervals，CI)表示，对计数资料采用OR值和95%CI进行分析，若I²> 50%则认为数据具有异质性，采用随机效应模型分析；否则采用固定效应模型分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

此次研究系统收集了外侧入路与内侧入路应用于外翻膝关节置换术的相关研究，共纳入8篇较高质量的回顾性研究，纳入研究均明确规定研究纳入及排除标准，旨在分析比较在外翻全膝关节置换中应用2种手术入路后的临床效果，总结现有的证据，以确定最佳的手术入路。根据文献检索结果，文章可能是第1篇对外侧入路和内侧入路在外翻全膝关节置换术中的应用进行Meta分析的文章。分析发现外侧入路在改善患者术后膝关节评分方面有一定的优势，而且可以提高患者膝关节外翻畸形的矫正率。

在外翻全膝关节置换中，膝关节外翻常常伴随屈曲挛缩畸形，外侧软组织的挛缩主要包括髂胫束、外侧韧带、后外侧关节囊、腘肌腱、腓肠肌外侧头及外侧肌间隔，可引起髌骨向外侧脱位或半脱位。软组织平衡是膝关节置换术的重要部分，也是外翻全膝关节置换术难点之一^[24]。软组织松解的目的是获得满意的屈伸间隙平衡和内外翻稳定性。Peters等^[25]研究发现，与内翻和无内外翻畸形的全膝关节置换相比，在外翻全膝关节置换中需要更多的软组织松解。如果膝关节外翻矫直不充分，可能导致膝关节外侧或后部结构不稳定，也是影响患者术后长期疗效的重要因素^[26-27]。在外翻全膝关节置换中，即使存在小的冠状畸形，软组织平衡也是必需的^[28]。基于全膝关节置换内侧入路，很多软组松解技术已经成功应用于外翻全膝关节置换例如：Boettner等^[29]报道的一种保留腘肌腱后，常规松解髂胫束、外侧副韧带和后外侧关节囊的软组织松解方法。一些学者采用的一种可保留腘肌腱的，“由内向外” 做刺刀样切口来释放髂胫束和外侧副韧带的松解技术也取得了不错的临床效果^[30-32]。但受制于内侧切口的局限性，这些软组织松解技术仍然存在外侧软组织结构暴露不精确，难以精确释放外侧挛缩组织，不利于髌骨轨迹的恢复的问题，且容易破坏髌骨血运，增加髌骨坏死风险^[33-35]。使用外侧入路时，可以直接进入膝关节外翻病变部位，可同时进行外侧暴露和精确的软组织松解，达到更好的软组织平衡效果。可更好的恢复髌骨轨迹，而且可保护髌骨血运，减少术后髌前痛的发生。因此外侧入路应用于外翻全膝关节置换，可更好提高患者术后膝关节评分，矫正外翻畸形。周殿阁等^[36]研究后认为采用外侧入路行外翻全膝关节置换，可充分松解外侧软组织，松解后外侧基本不存在紧张，同时外翻5°行股骨外侧髁截骨，可减少本已发生缺损的外侧髁的截骨量，从骨性结构上矫正伸直位外翻畸形。可见外侧入路在外翻膝全膝关节置换术中具有一定优势，可能是因为外侧入路可直接抵达膝关节外侧，便于手术医生直接进行软组织松解和更精确的外侧髁截骨。更直接的和精确的手术操作，有利于减少术中不必要的软组织损伤，有助于减少患者术后疼痛，使患者收获更好的术后功能。随着计算机辅助全膝关节置换的发展，在计算机辅助下行膝关节外侧入路的研究也开始进行。Khan等^[37]的研究发现计算机辅助外侧入路可取得可靠的、较好的术后临床效果，计算机辅助可能会在一定程度上降低外侧入路的手术难度^[38]，便于年轻医生进行准确的术前评估，可能有助于外侧入路得到更广泛的应用，造福患者。

手术时间合并结果发现，使用外侧入路将花费更长的时间。这可能是由于许多医师并不熟悉这一入路，外侧入路往往被认为是比内侧入路更困难的手术入路。在膝关节假体置换及软组织松解后，容易导致外侧结构的缺损及切口闭合困难，从而造成外侧皮肤血供窘迫，减少了外侧皮肤氧合，会增加随后发生伤口并发症的风险^[39-40]。但关于总并发症发生率，此次Meta分析未得出有统计学意义的结论，需要在今后的研究中进一步予以观察研究。

对于失血量、术后疼痛、髌骨倾斜角等术后评价指标。因报道的文献数量较少，术后评价时间点等方面的不同，所以未进行结果的合并。在以上3个方面，各个研究之间并未的出一致的结论，需要进行进一步的研究予以论证。关于失血量，无论直接观察手术失血量^[20-21]，还是评价术前术后血红蛋白浓度^[18]，关于2种手术入路差异均无显著性意义。关于2种手术入路术后疼痛情况，Niki等^[21]比较发现，与内侧入路全膝关节置换相比，在术后第7天外侧微创入路全膝关节置换术后疼痛目测类比评分显著降低，但这一差异在3个月后消失。另外2项研究比较发现，2种手术入路对术后疼痛评分的影响差异无显著性意义^[16^，^22]。关于术后髌骨倾斜度，Tonelli Filho等^[18]和Ammari等^[15]的研究报道发现外侧入路术后髌骨倾斜度小于内侧入路，而Niki等^[21]则得出了相反的结论。因研究中测量方法未明确，所以此文未进行合并比较。有学者认为外侧入路可更好改善髌骨轨迹，可能是外翻型膝关节炎通常在外侧和髌股关节面上有病变，而外侧入路可直接到达这些外侧区域，更符合治疗的逻辑^[41-42]。所以，与内侧入路相比，关于外侧入路的研究仍需要进一步的深入。关于失血量、术后疼痛、髌骨倾斜角等方面需要更多的研究，从发生机制及临床效果方面得出更严谨的结论，为临床医生提供更全面的证据支持，指导临床应用。

此文也存在一些缺陷，例如在纳入的研究中没有随机对照研究，所有研究都是回顾性的，在一定程度上影响了分析的可信度。但就目前而言，这也是最好的可用研究类型。除了在数据合并中，存在的统计学异质性外。在假体类型、外侧入路的类型、康复策略等方面，各研究之间也存在一定差异，也是异质性产生的重要原因。此次研究将手术入路分为外侧入路和内侧入路，未考虑2种入路的改进或细节上的差异。由此造成的结果上的差异并不能排除。所以未来需要更多大样本、前瞻性的随机对照试验来进行研究，建议在今后的研究中能对患者术后远期效果进行随访，以便观察患者较好的术后影像学指标是否可以转化为远期更好的功能获得。

结论：此次Meta分析发现，尽管外侧入路-全膝关节置换可能需要较长的手术时间，但外侧入路为外翻全膝关节置换提供了一种可靠的、有应用前景的技术选择。因为使用外侧入路，患者术后膝关节评分优于使用内侧入路，矫正外翻畸形成功率方面，外侧入路也优于内侧入路。未来需要更高质量的对照研究，来进一步论证哪种手术入路更适合在外翻全膝关节置换中应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

外翻膝关节置换中外侧与内侧入路的选择：系统综述与Meta分析

Lateral versus medial approach in valgus total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis

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