初次全膝关节置换切除滑膜与失血量及关节功能的相关性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0159

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

人工关节置换：是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。目前，膝关节置换和髋关节置换是人工关节置换术中最常见的两类手术，其10年的成功率已超过90%，更有80%以上的患者可以正常使用置入的假体长达20年以上，甚至伴随其终生。

滑膜组织：是膝关节囊内的一薄层软组织，起润滑关节作用，相关资料表明，膝关节骨关节炎的退变与关节滑膜炎症相关，在骨关节炎早期即存在滑膜炎症，滑膜切除对于治疗创伤性关节炎、风湿性关节炎及创伤性滑膜炎具有重要的临床意义。

摘要

背景：近年来膝关节置换是治疗各种晚期骨关节炎较成熟的方法，具有较好的临床疗效，但对于术中是否保留滑膜仍有较大的争议。

目的：分析初次全膝关节置换过程中切除滑膜对膝关节骨关节炎患者失血量及膝关节功能的影响。

方法：研究纳入60例膝关节骨关节炎患者，其中男25例，女35例，年龄55-70岁，随机分2组治疗，试验组(n=30)在进行全膝关节置换术中切除滑膜，对照组(n=30)在进行全膝关节置换术中不切除滑膜。记录2组手术时间、住院时间、显性失血量、隐性失血量及理论总失血量；术前、术后3 d、术后4周及术后12个月时测定目测类比评分；术前、术后4周及术后12个月时测定膝关节HSS评分。

结果与结论：①试验组的手术时间多于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；2组住院时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；试验组显性失血量、隐性失血量及理论总失血量均多于对照组，差异均有显著性意义(P < 0.05)；②试验组与对照组术前的目测类比评分比较差异无显著性意义，2组术后不同时间点的目测类比评分均较术前显著降低(P < 0.05)，但2组间比较差异无显著性意义；③试验组与对照组术前的膝关节功能HSS评分比较差异无显著性意义，2组术后不同时间点的膝关节功能HSS评分均较术前显著增加(P < 0.05)，但2组间比较差异无显著性意义；④结果表明，在全膝关节置换治疗过程中切除滑膜可明显增加出血量，但并未明显促进膝关节骨关节炎患者膝关节功能的恢复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8943-6764(李建锋)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 切除滑膜, 膝关节功能, 膝关节骨关节炎

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, knee arthroplasty is a relatively mature method for the treatment of various advanced osteoarthritis, and has good clinical efficacy. However, there is still a lot of controversy about whether to retain the synovial membrane.

OBJECTIVE: To analyze the effect of synovectomy in primary total knee arthroplasty on the blood loss and knee joint function in the patients with knee osteoarthritis.

METHODS: Sixty patents with knee osteoarthritis were included, involving 25 males and 35 females, with an age of 55-70 years, and were then randomly divided into two groups (n=30 per group). The patients underwent total knee arthroplasty with (experimental group) or without (control group) synovectomy. The operation time, dominant, hidden and total bold loss, and hospitalization time were recorded. The Visual Analogue Scale scores at baseline, postoperative 3 days, 4 and 12 months were detected; the Hospital for Special Surgery scores at baseline, postoperative 4 and 12 months were determined.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time, as well as the dominant, hidden and total bold loss in the experimental group were significantly more than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in hospitalization time between two groups (P > 0.05). (2) The Visual Analogue Scale scores at beseline and postoperative different time points showed no significant difference between two groups, and the postoperative scores were significantly improved in both groups (P < 0.05). (3) No significant difference was found in the Hospital for Special Surgery scores between two groups at baseline and postoperative different time points, and the postoperative scores in both groups were significantly higher than those at baseline (P < 0.05). (4) These results imply that the removal of synovial membrane during total knee arthroplasty can induce large amount of blood loss, and has no effect on the knee function in the patients with knee osteoarthritis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Osteoarthritis, Knee, Prosthesis Implantation, Synovial Membrane, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

膝关节是人体中结构最复杂、最大、所受杠杆作用力最强的一个关节，由股骨下端和胫骨上端构成的内侧与外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨股滑车构成的髌骨关节组成，主要负责伸屈运动，在屈位兼有旋转运动，同时有小范围的内外翻被动运动^[1-4]。随着中国人口老龄化的加剧，膝关节疾病逐年增加，其中膝关节骨关节炎的发病率较高。膝关节骨关节炎好发于中老年人群，以关节软骨磨损、关节间隙变窄及骨质增生为主要病理改变，属于退行性疾病，临床表现为膝关节肿胀、僵硬、疼痛，如不及时治疗，可致残^[5-7]。对于轻度膝关节骨关节炎，可采用药物治疗，对于重度膝关节骨关节炎，应考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜下关节清理与膝关节置换手术，关节镜下关节清理治疗膝关节骨关节炎具有创伤小、术后恢复快等优点，近期疗效满意，但远期疗效尚不确定；近年来，膝关节置换是治疗各种晚期骨关节炎的较成熟方法^[8-10]，具有较好的临床疗效。

随着研究的不断深入，膝关节滑膜病变在病程中的表现越来越受到重视，研究表明，早期骨关节炎患者的膝关节已经存在滑膜炎症反应，是导致膝关节肿胀、疼痛的主要原因，在全膝关节置换术中切除滑膜可明显改善关节疼痛、肿胀和功能^[11]。也有一部分学者认为将患者的滑膜全部切除，术后患者出血量较大，容易发生关节血肿，增加了预后的恢复时间，不利于患者功能恢复^[12]。因此对于术中是否保留滑膜仍有较大的争议，文章将纳入的膝关节骨关节炎患者分2组治疗，试验组膝关节置换术中切除滑膜，对照组膝关节置换术中不切除滑膜，对比2组患者的出血量和膝关节功能改善程度。

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材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2014年7月至2016年6月在常熟市第二人民医院完成。

1.3 材料 所有的患者均采用Depuy人工膝关节进行膝关节置换，产品标准：YZB/SWI 1146-2011。该产品由股骨部件、胫骨平台、平台插件、髌骨部件组成，股骨部件、胫骨平台材料采用铸造钴铬钼合金，平台插件、髌骨部件材料采用超高分子聚乙烯，股骨部件内含ISO5832-不锈钢显影点，与骨水泥配套使用，灭菌包装。

1.4 对象 选择2014年7月至2016年6月在常熟市第二人民医院接受治疗的膝关节骨关节炎患者60例，其中男25例，女35例；年龄55-70岁；左膝36例，右膝24例；病程5-15年。采用随机数字表法分为2组，每组30例。试验组在全膝关节置换手术过程中切除滑膜，对照组在全膝关节置换手术过程中不切除滑膜，患者对治疗方法均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①患者的临床表现、影像学检查结果符合中华医学会骨科分会颁布的2007版《骨性关节炎诊治指南》中的诊断标准；②均为原发性膝关节骨关节炎行初次膝关节置换的患者；③对治疗知情同意且签署知情同意书者；④能按时完成随访患者。

排除标准：①膝关节翻修患者、双侧全膝关节置换患者；②长期服用抗血小板药物的患者；③空腹血糖≥ 10 mmol/L的患者；④术后24 h需补液总量超过2 000 mL方能稳住血压的患者；⑤有严重的全身性疾病，不能耐受手术者。

1.5 方法

1.5.1 术前处理了解患者病史、全身健康状况、过敏史、药物史及膝关节功能情况。完善术前检查，包括血常规、血凝常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图及胸片等。给予患者相同的入院教育、指导功能锻炼，积极治疗内科合并症，给予相同的术前准备。术前12 h禁食，术前4-6 h禁饮水。

1.5.2 手术过程所有患者的手术均由同一组医师实施操作：①试验组给予患者腰硬联合麻醉，使其平卧，于屈膝位在在大腿上部扎气压电动止血仪，轻度屈曲膝关节，在髌骨前方作直切口，止于胫骨结节，从髌骨旁内侧1/3处剥离骨膜，外翻髌骨，以显露整个膝关节，切除滑膜组织，充分松解软组织，纠正各种膝关节畸形；去除胫骨和股骨的骨赘，暴露胫骨近端前方和内侧，屈膝90°，安装胫骨截骨装置，用电锯修整胫骨关节面，屈曲90°，安放股骨髓内定位杆，用电锯修整股骨关节面，将胫骨和股骨假体试模复位，观察下肢伸直位轴线是否满意，胫骨平台试模中心点与胫骨平台中点是否一致，膝关节是否能完全伸直，髌骨轨道是否满意，屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。冲洗胫骨、髌骨、股骨表面的血液及骨屑，调好骨水泥，分别涂于截骨平面及假体表面，安装假体，复位膝关节，检查关节活动度及稳定性。放置引流管，逐层缝合切口，覆盖无菌敷料，弹力绷带包扎；②对照组的手术方式与试验组大致相同，只是不切除关节内滑膜组织。

1.5.3 术后处理术后给予镇痛泵止痛，常规使用抗生素及预防静脉血栓药物；术后48 h拔除引流管，术后复查血常规，严密监测患者血红蛋白水平，如血红蛋白低于80 g/L则给予输血治疗。术后指导患者循序渐进的进行功能锻炼。对所有患者进行随访。

1.6 疗效观察

1.6.1 记录及计算手术时间、住院时间、术中失血量、显性失血量、隐性失血量及理论总失血量

术中失血量：从手术开始至手术结束患肢包扎为止时纱布增加的质量(每块纱布垫全部浸湿相当于20 mL血液量)+吸引器瓶中的液体量-术中使用的冲洗液量；

显性失血量：术中失血量+术后失血量；

分别在术后第1，3天行血常规检测，记录红细胞压积和血红蛋白浓度。根据术后第3天红细胞压积，通过下面的公式测得患者隐性失血量^[13]：

术前血液总量=k1×身高(m³)+k2×体质量(kg)+k3(男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性k1=0.356 1，k2=0.033 308，k3=0.183 3)；

理论总失血量=术前血液总量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)；

隐性失血量=理论总失血量-显性失血量+异体输血量。

1.6.2 目测类比评分术前、术后3 d、4周及12个月时，评估目测类比评分。目测类比评分用于评估患者疼痛强度，10分代表疼痛剧烈，0分代表无痛。

1.6.3 美国纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分术前、术后4周及12个月时，评估膝关节HSS评分。HSS评分是1976年由Insall等提出的一种膝关节评分系统，包括疼痛、功能、活动度、肌力及屈曲畸形、关节稳定性几个方面，还包括一些减分项目，满分为100分，得分越高说明膝关节功能恢复越好，是评价膝关节置换效果的金标准。

1.6.4 不良事件术后观察切口愈合、关节肿胀、深静脉血栓以及假体松动发生情况。

1.7 统计学分析 研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行，组间手术时间、术中出血量及住院时间、目测类比评分、HSS评分、比较进行t 检验，性别比例等计数资料进行卡方检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

滑膜是膝关节囊内的一薄层软组织，起润滑关节作用，相关资料表明，膝关节骨关节炎的退变与关节滑膜炎症相关，在骨关节炎早期即存在滑膜炎症，滑膜切除对于治疗创伤性关节炎、风湿性关节炎及创伤性滑膜炎具有重要的临床意义^[14-17]。全膝关节置换是目前治疗骨性关节病的重要治疗方式，可有效缓解疼痛、矫正畸形、促进患者肢体恢复，疗效确切，其适应证主要有退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、创伤性关节炎、膝关节结核强直后及骨肿瘤切除术后^[18-26]。本组纳入的均为膝关节骨关节炎患者，具有全膝关节置换的手术适应证^[27-30]。也因此，目前的大部分骨科临床医师倾向于在全膝关节置换术中同时切除滑膜，但是对于全膝关节置换过程中是否切除滑膜不同的研究者有不同的看法^[31-40]，一些学者认为全膝关节置换术中切除滑膜不会明显促进患者肢体功能的恢复，反而会增加手术创伤，增加出血量，不利于患者恢复，例如张向敏等^[31]将72例行人工全膝关节置换患者根据是否保留滑膜分两组治疗，比较两组术中及术后出血量，结果发现切除滑膜组术中、术后出血量均高于保留滑膜组 (P < 0.05)，认为全膝关节置换术中保留滑膜可明显减少术中及术后出血量，有效降低术后输血率；董乃健等^[32]将60例行人工全膝关节置换的膝骨关节炎患者根据是否保留滑膜分2组治疗，比较2组输血量及膝关节功能，结果发现切除滑膜组术后失血量高于保留滑膜组(P < 0.05)，患肢上 10 cm活动周径增大率大于对照组(P < 0.05)，但2组关节活动度比较差异无显著性意义，认为全膝关节置换手术中切除滑膜增加了出血量，但未改善患者膝关节功能。上述研究均认为在全膝关节置换术中切除滑膜会增加出血量，在促进膝关节功能恢复方面无明显优势。但也有先就这指出全膝关节置换术后切除滑膜，可有利患者肢体功能的恢复，例如李治国等^[35]将90例行人工全膝关节置换的膝骨关节炎患者根据是否保留滑膜分2组治疗，比较2组出血量及膝关节功能恢复情况，结果同样发现切除滑膜组出血量高于保留滑膜组(P < 0.05)，但也发现切除滑膜组术后4周及12个月的膝关节功能恢复强于对照组(P < 0.05)，认为在全膝关节置换术中切除滑膜不仅可及时制止病变的发现，还可最大限度地保留膝关节功能，提高患者生活质量状态。

为了探讨全膝关节置换术中切除滑膜对膝骨关节炎患者膝关节功能的影响，研究对进行全膝关节置换的膝骨关节炎患者分2组治疗，对照组保留滑膜，试验组不保留滑膜，发现试验组显性失血量、隐性失血量及理论总失血量均多于对照组，与上述研究结果一致，其原因在于切除滑膜即人为地增加了手术创面，导致术后出血量增加。而对于膝关节功能的影响，本研究对2组术后3 d、4周、12个月的目测类比评分及术后4周、12个月的膝关节HSS评分进行对比，发现两组术后不同时间点的目测类比评分与关节功能HSS评分差异无显著性意义，发现试验组膝关节目测类比评分及关节功能HSS评分并未明显改善，说明在全膝关节置换术后保留滑膜不会影响患者肢体功能的恢复，因此作者也认为在全膝关节置换术中切除滑膜不能明显促进患者膝关节功能的恢复。

当然本研究也存在一定的局限性，纳入的病例较少，对于全膝关节置换中是否保留滑膜概括不全面，因此后续研究需要扩大患者数量；随访时间尚短，无法评价切除滑膜对全膝关节置换患者近远期功能的影响，后续研究应进行更长久的随访；将在未来继续对患者进行随访，以评价全膝关节置换术中切除滑膜对患者肢体功能的影响。

综上所述，对膝骨关节炎患者进行全膝关节置换治疗，可明显缓解疼痛，改善患者肢体功能；但与术中保留滑膜相比，术中同时切除滑膜会增加出血量，但并未显著促进患者肢体功能的恢复。

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