活体肝移植在肝脏的切取量上常常存在矛盾,供肝切取过大,供者残留肝脏体积必然太小,会造成供者术后肝功不全,肝衰,甚至死亡;但供肝切取太小,又不足以支持受者的生理代谢需要,不能达到救治患者的目的,矛盾如何解决,一直是移植界的重大课题
[1-2]。目前公认的办法是术前采用三维CT计算出全肝及拟切取半肝的体积
[3],计算出供者残肝体积的大小
[4]。作者所在科室通过CT及MRI计算出移植肝的体积(GV),体表面积计算标准肝体积(SV),并根据GV/SV的比值进行评估
[5]。
活体肝移植供者面临着一定的风险。但只要保证残余肝体积在30%以上,残余肝的血流与胆汁引流能保持通畅,手术损害不大,风险是极低的。活体供肝切取过程复杂、技术要求高、难度大,且涉及切取50%~70%的肝脏,因而供者的安全令人关注[6-7]。据文献报道,活体肝移植供者的死亡率最高可达3%[8-9]。而严律 南[4]研究认为成人为儿童提供左叶或左外叶供肝导致术后死亡的危险为0.01%~0.03%,而成人提供右半肝的死亡危险为0.1%~0.3%[10];术后并发症发生率在10%~30%[4,11]。
传统切肝术中因创面出血常致显露欠佳,指捏法、刀柄分离法和钳夹法易导致肝内管系结构甚至下腔静脉撕裂伤,引起大出血;或者肝断面处管系结构在术中因显露差,处理常欠满意,易导致术后出血、胆漏、膈下感染等并发症[12]。
超吸刀在活体肝移植切取供肝时有以下优点:①超声吸引刀断肝时能精确地解剖出细小的血管,可明显减少手术中出血量[13],使术中输血量明显减少或无需输血,进而降低了供者术后肝功能衰竭的发生率。超声刀本身并没有止血作用,在实质性脏器切除中,主要将发生器的电能经转换器转化为超声机械能,利用超声频率发生器使金属刀头进行机械震荡使接触的组织细胞内水汽化,蛋白氢键断裂,使破裂的血管凝固止血[14-16]。②超声吸引刀断肝时解剖清晰,可以清楚地分离出左右肝胆管、门静脉、肝静脉、肝动脉等,当震动强度限定在很低的水平时,肝内细小的管道亦可得到完整的骨骼化,这样一来,非解剖性的肝切除就比传统方法要安全多了。在切肝过程中创伤极小,创缘整齐,实现了精确肝脏切除,肝脏断面无需缝合,最大限度地保留了剩余肝脏的功能,降低了传统手术所造成的胆漏、出血等并发症的发生率[12]。③超声吸引刀切肝时无需阻断肝门,避免了传统的常温下肝门阻断切肝法造成的肝脏缺血、再灌注损伤,使手术对肝功能的损害降到最低。④超声吸引刀因为其采用独特的能量转化技术,将主机输出的电能接近95%以上转化为手机刀头振动的机械能,而几乎没有转化为热能,切割部位的组织温度小于80 ℃,远小于电刀的150 ℃左右[17],其能量传播≤ 0.5 mm。因而其有精确地切割作用,可安全地在重要脏器和大血管旁进行分离,从而能有效避免因刀头局部热能过高导致的静脉血栓形成[18]。
氩气是一种惰性气体,本身不会燃烧,也不助燃,对人体无害。氩气在高频高压电流作用下,通过喷气口内的钨钢针尖电极时,被充分电离,形成导电性能极佳的氩离子,能均匀地传递高频电流。电流在通过氩离子束气流时就形成密度高、大小一致、分布均匀的电弧。同时,氩气流又可将积血吹走,使手术野更为清晰,让电弧直接作用在“干净”的组织出血创面上,这就使凝血效果比传统的电刀使用时成倍地提高。由于氩气本身不助燃,氩气流又带走了创口表面的部分热量,在电离过程中大量吸热,使创面温度控制在110 ℃左右,导致创面温度比使用普通电刀时要低,从而减轻了组织损伤。组织碳化程度减轻,所形成的焦痴也极薄,在相同条件下往往只有普通电刀的1/3~1/2厚[19]。凝血深度能自动地被表面组织层脱水而形成的薄的电绝缘层所限制[20]。在使用氩气刀止血可保护创面深部重要的胆管、血管免受热损伤。对“死角点”出血有良好止血效果:某些创面呈一深坑状,普通电刀伸入坑底止血时,因电刀电能被坑沿组织吸收,导致止血效能下降。由于氩气刀系非接触式止血工具,故止血效果不受影响[19]。
总之,作者认为在活体肝移植中应用超吸刀结合氩气刀进行供肝切取,有效地减少了供受者肝断面出血,本组术中出血量低于王伟林组
[13],最大限度的保留了正常肝组织,有利于供受者术后肝功能的恢复。同时缩短了移植及麻醉时间,减少了移植后肺部等的并发症,值得在临床推广应用。