3.1 相关知识点
移植肾动脉狭窄的分类及诊断：移植肾动脉狭窄发病率为1%~23%，发病率的差异大主要可能与各个移植中心的随访率、筛查范围、检查方法以及水平等差异有关[1, 4]。移植肾动脉狭窄确切病因尚不清楚，手术操作相关性因素、供肾冷缺血时间过长、移植肾功能延迟恢复、巨细胞病毒感染、急性排斥、环孢素A的应用以及动脉粥样硬化等均可能参与其发病过程[5-6]。有学者报道回顾性分析29例移植肾动脉狭窄患者发现巨细胞病毒感染以及移植肾功能延迟恢复是移植肾动脉狭窄的独立危险因素[4]。外科操作因素包括：灌注插管造成动脉内膜损伤、血管吻合技术等[3, 7]。该组大多数病例发病较早，考虑其发病可能与外科操作因素有关。移植肾动脉狭窄按照狭窄发生的部位分为：吻合口狭窄；吻合口远端或近端的局段性狭窄；弥漫或多发性狭窄[1]。按照狭窄的严重程度分为：轻度狭窄(0~49%)、中度狭窄(50%~74%)、重度狭窄(75%-99%)和闭塞[8]。作者根据狭窄发生的时间，结合其可能病因以及相应的治疗方式对其进行分类：极早期发病(≤ 14 d)以及早期发病(14 d至6个月)，多考虑与外科技术相关；中晚期(> 6个月)发病的主要考虑与免疫损伤或者动脉硬化等相关。移植肾动脉狭窄的临床表现主要是：顽固性高血压、尿量减少、肌酐升高以及血管杂音等，最主要的筛查方式是超声多普勒检查，确诊的金指标是数字减影血管造影。目前CT血管成像、核磁共振血管造影技术的日益广泛应用于临床，二者以其对动脉更清晰地显影(优于超声)以及更小的创伤(优于数字减影血管造影)，而易于为患者所接受。但仍需注意它们二者结果均存在假阴性、假阳性的可能[9]。此外还有采用微气泡声学造影剂的超声造影[10]，同样可应用于移植肾动脉狭窄的筛查、监测。对于极早期发病患者因术后发病急，临床医师往往最先考虑要排除的就是外科并发症，故而在这种指导思想下，通过针对性的检查，做出移植肾动脉狭窄的诊断往往是不难的，该类患者多采用开放手术治疗。肾移植后早期阶段是急性排斥、巨细胞病毒感染等高发期，二者均可能与移植肾动脉狭窄相关。这个阶段发病尤其应注意与急性排斥相鉴别。中晚期发病患者，病程长，病情往往更为复杂，反复的超声检查，找到移植肾动脉狭窄的征象。疑似病例的确诊以及介入手术均离不开数字减影血管造影检查。
3.2 本文结果分析 在本中心，超过1个月发病患者多采用相对安全的介入治疗。显然，发病的时间对于病因的判断以及治疗方案的选择有很大的意义。对于一些比较特殊的移植肾动脉肾内分支的狭窄[11]，以及移植肾动脉弥漫性狭窄[12]，目前仍主要考虑其发病与排斥等免疫性因素相关[1, 13]，这些仍是治疗的难点。
介入治疗：介入治疗仍是大多数移植肾动脉狭窄的首选方案。10例患者中最终有8例接受介入治疗，4例经腔内血管成形，4例支架置入。其中7例患者手术均取得立竿见影的效果，5例肌酐降至正常，2例肌酐降至发病前水平，所有患者术后早期即尿量显著增加、血压降至正常。在之后的长期随访中，也未发现再次狭窄或者血栓形成等并发症。但其中1例外院转入的重度狭窄患者出现术中动脉出血，最终导致移植肾切除。故而介入治疗仍然有着很大的风险，一定要有转开放手术的准备。此外介入治疗过程中一定要注意对动脉内膜的保护，有学者曾报道1例经皮腔内血管成形导致动脉内膜损伤的病例术后3个月再次出现狭窄[14]。介入治疗的近期并发症主要有：假性动脉瘤形成、动脉破裂等；远期并发症有移植肾功能延迟恢复、血栓形成、再狭窄等，操作中避免过长时间阻断肾血流是防止移植肾功能延迟恢复的关键。术中、术后须常规抗凝治疗预防血栓形成。如发生再狭窄可再次扩张或者支架置入，但是反复发作的狭窄最终可导致移植肾的丢失。目前越来越多的患者采用支架置入，支架置入的优势在于能显著减少再狭窄概率[6,15]，但支架较为昂贵，置入后可能会增加血栓形成的风险，需长期抗凝治疗，并可能出现支架的移位等。作者的经验是经皮腔内血管成形后狭窄程度>30%，可置入支架；经皮腔内血管成形后再次狭窄者亦采用支架置入，预防再狭窄。对于重度狭窄患者首次即可采用支架置入。
关于保守治疗以及开放手术治疗：有学者报道43例移植肾动脉狭窄患者，慎重选择后16例采用保守治疗，随访5年，肾功能减退以及血压情况、降压药的使用对比同期27例采用介入治疗组无统计学差异，1例移植肾失功(介入治疗组5例)[16]。也有学者认为，考虑到动脉狭窄对移植肾远期功能的影响，所有发现移植肾动脉狭窄的患者均因尽早采取措施解除狭窄[17]。有学者报道部分患者的动脉狭窄可获得自行好转[18-19]。本组患者中有2例发病后出现肌酐升高，但在保守治疗早期，通过适当提升血压、改善微循环等治疗，肌酐下降至发病前水平，但最终均因肌酐的再度升高，转为介入治疗。从这2例病例诊治过程中，发现动脉狭窄如果伴有肌酐显著升高患者，尽管可通过某些保守治疗方法短期内促使肌酐下降，但从长远来说，仍不适宜长期采用保守治疗。
一般来说，肾移植后1个月左右，移植肾及输尿管周就出现广泛的粘连，开放手术往往变得很困难。Benoit等[20]对39例手术治疗和49例PTA治疗的移植肾动脉狭窄患者进行追踪，对比发现二者的近期有效率分别为92.1%，81.5%，远期疗效为69%，40.8%。国内也有学者报道对术后1周内发病移植肾动脉狭窄患者进行开放手术，切下移植肾二次灌注后再次移植成功[21]。作者认为对于术后极早期发现的严重移植肾动脉狭窄，尤其是动脉扭曲、严重吻合口狭窄等，应该珍惜开放手术的机会，尽量解除梗阻。采用不切断静脉以及输尿管，仅在原位再灌注、再吻合动脉的手术方法，明显缩短了缺血时间，提高了手术成功率。其他的外科手术方法包括应用大隐静脉对狭窄段动脉旁路手术、局部动脉内膜切除术等[22]。对于中晚期狭窄，髂窝粘连严重、疤痕形成患者，术中易损伤移植肾及血管、输尿管等，其中移植肾丢失率可高达15%~20%，输尿管损伤14%左右[1]。而且术后复发比例为12%左右，对于复发患者也许再次肾移植是一个更好的选择[22]。
无论是保守治疗、介入治疗或者开放手术，均有取得良好疗效的报道，治疗方法的选择，关键还在结合于发病时间、狭窄原因、狭窄程度等进行分析，根据具体情况选择合适的治疗方案，以期获得最大的收益，同时将风险降到最小。
3.3 文章的偏倚或不足 样本量偏小，以及部分病例追踪时间较短。开放手术以及保守治疗组的病例数少。故而需要继续搜集不同治疗组的移植肾动脉狭窄患者数据，并对各组病例进行长期规律的随访，进一步观察其远期疗效。
3.4 提供临床借鉴的意义 从对该组病例的研究可以看出动脉狭窄的发病时间对于探讨其病因以及治疗方式的选择有着重大意义。介入治疗仍是移植肾动脉狭窄的首选治疗，近期疗效及远期疗效观察均较好，并发症相对较少。对于保守治疗需严格把握其适应证，发病后肌酐显著升高患者，尽管可通过提升血压、改善微循环等保守治疗方式促使肌酐下降，但这种状态并不稳定，因此不建议对这类患者采取保守治疗。对于部分术后一两周内出现严重动脉狭窄患者，可采取不切下移植肾、原位重新灌注、切断重新吻合动脉的开放手术方式降低手术难度，减少手术并发症。
