3.1 相关知识点 急性肾小管坏死,是术后DGF的常见原因。其诱发因素有:①供肾热(冷)缺血时间过长,是导致DGF的常见原因之一。通过加强手术的操作练习,缩短手术的学习曲线、及时处理意外情况、减少手术操作时间,可以尽量避免因供肾热(冷)缺血时间过长导致的DGF发生。②术中低血压
[5]。尿毒症患者大多伴有肾性高血压,长期服用一种或多种降压药,部分患者如果透析质量不充分还曾出现恶性高血压或高血压脑病。术前禁食停用降压药后血压大多有明显的升高,术中麻醉药物对血压的影响、供肾血管通路开放后血液分流导致血压骤降、术中失血过多等原因可引起血压明显下降,甚至低于术前血压,移植肾血流灌注不足、肾小管上皮细胞缺血水肿加重肾小管坏死导致术后出现DGF。③术后低血压
[6]。术中失血过多、术后无尿或少尿行血液透析时对体质量增长及超滤量估计不准,导致超滤过多,透析中或透析后出现低血压。④供者的年龄、保存液的种类、保存方式
[7]、缩血管药物的应用等。
早期急性排斥反应,是导致术后早期无尿的重要原因之一[8]。缺血再灌注损伤可导致AR,从而对移植肾的损害进一步加重[9]。
急性环孢素中毒[10],尤其是个别患者对环孢素A浓度极其敏感,特别是在供肾质量不佳时更明显,往往小剂量即可引起环孢素中毒,造成长时间无尿。此外,由于个体胃肠道吸引差异较大,术后如未及时调整剂量也可导致中毒。
外科并发症(如移植肾动脉痉挛)及供肾质量不佳(如高龄供肾[11]、边缘肾等[12])、心跳停止的供肾DGF发生率明显增加[13]。
移植肾功能延迟恢复是尸体肾移植中常见的一种临床过程,其治疗是综合性和个体化的,如预防排斥反应引起的移植肾破裂、预防水中毒引起的急性左心衰竭、 预防全身感染等都是治疗移植肾功能延迟恢复的关键。作者的体会是:对于肾移植后发生HDGF患者的治疗应包括:①血液动力学监测:如Hp、CVP。②临床管理:包括临床医疗及临床心理护理[14]。③移植肾功能监测:三大常规、肝肾功能、尿量、移植肾彩超等。④药物治疗:止痛、保胃、抗感染、保肝、改善肾血流等。⑤免疫抑制治疗的监测:血药浓度。⑥消化系统监测。⑦心功能监测。⑧预防感染。移植肾活检是准确评估移植肾状态及制订治疗方案不可或缺的手段[15],一旦出现急性肾小管坏死及移植肾功能延迟恢复应及早行移植肾穿刺活检。合理而规律的透析是维持患者生命安全及减轻移植肾功能负荷的重要保障[16]。
本组15例患者术后虽然长时期无尿、多次移植肾彩超提示RI=1.0,但移植肾血供尚好,动脉血供可达肾皮质下缘,移植肾病理提示以急性肾小管坏死为主,应该有恢复功能的可能,根据本科室临床经验,如果移植肾无明显排斥反应的表现,患者无明显移植肾区胀痛及发热、腰痛等症状,超声波检查提示血流量良好(血流灌注能到达皮髓质交界甚至到达肾皮质边缘,此时RI可能> 0.8甚至=1.0),应该在继续行血透治疗的同时,服用半量或2/3量的免疫抑制剂,等待移植肾功能的恢复。发生排斥反应者经甲强龙或ATG/ALG冲击治疗后复查移植肾活检[17],如病理结果提示排斥反应程度有所改善或减轻,彩超示移植肾血供良好者即使仍然无尿(或少尿)也应尽量保守治疗,等待移植肾功能恢复。早期移植肾穿刺活检及移植肾彩超[18-19],根据结果进行规范的临床检查及复查、制定综合性及个体化的免疫抑制方案、精心的临床监护及心理护理可以使大多数的患者移植肾功能恢复正常。
3.2 文章的偏倚或不足 缺乏大宗的临床分析数据,15例临床病例仍较少。
3.3 提供临床借鉴的意义 DGF是肾移植术后的常见并发症。肾移植患者DGF的发生与其预后及排斥反应的发生有一定关系
[20]。如何预防DGF,并在发生DGF后尽快改善、恢复移植肾功能,对于肾移植患者有重要的临床意义。本文针对肾移植术后超长时间恢复肾功能的DGF患者进行了回顾性研究,分析病因并总结了诊治经验,有较高的临床应用价值。