3.1 相关知识点 PCP是由PC引起的呼吸系统机会感染。PC为真菌微生物,主要有3种形态,即滋养体、囊前期和包囊。PC广泛存在于人和某些哺乳动物肺组织内。隐性、亚临床或潜在性感染相当多见。血清流行病学调查显示多数健康儿童幼年曾与原虫接触,2/3以上可检出抗体。患者和隐性感染者为本病的传染源。主要通过空气飞沫传播。
PCP常见于各类先天或后天免疫机能不全者,T淋巴细胞亚群减少的患者尤其容易合并PCP[7]。发病率与免疫抑制的程度和时间长短有关[8-9]。Lufft[9]报道增加激素,使用抗胸腺球蛋白,以他克莫司为基础免疫抑制剂的患者,PCP的发病率增加,以他克莫司为基础免疫抑制治疗方案者PCP发病率14.3%;以环孢素A为基础免疫抑制治疗方案者PCP发病率 7.9%,瞿介明等[10]报道占同期肺感染的18.8%。巨细胞病毒感染、结核感染是PCP的危险因素[7, 9]。在肾移植术后早期,由于免疫抑制剂用量较大,患者的免疫功能明显受到抑制,PCP在此期间相对高发[11]。Rubin[4]报道在肾移植术后前6个月,PCP发病率达10%。刘永光等[12]报道29例移植术后合并PCP患者,其中26例(89.7%)在术后2~6个月、3例(10.3%)在术后7~12个月发病。Radisic等[7]报道的17例肾移植后合并PCP患者,11例(64.7%)在术后6个月内合并PCP。本院376例肾移植后随访患者,11例(2.9%)合并PCP,9例(81.8%)术后3~6个月、2例(19.2%)6~12个月发病。
PCP一旦发生,病情进展迅速,病死率极高[1-3],治疗费用大。因此做好本病的预防十分重要。
戊烷脒是最先应用于治疗PCP的药物,曾为首选,但因其不良反应发生率约达50%且较重[13],如肝肾及骨髓功能受损、低血压、糖尿病等,故临床应用受限。甲氧磺胺嘧啶-磺胺甲基异恶是目前治疗PCP的首选药物,疗效确切,价格便宜,服用方便。治疗非艾滋病导致的PCP有效率为60%~80%,其预防效果优于其他药物[5]。其作用机制是:TMP和SMZ分别作用于虫体的二氢叶酸还原酶和合成酶,双重阻断叶酸合成,干扰虫体蛋白质合成,从而起到杀虫作用。常用治疗用量:TMP 15~20 mg,SMZ 75~100 mg/(kg·d),分三四次口服或静脉滴注,疗程21 d[14]。
国内学者的经验是肾移植术后患者一旦拟诊PCP,立即服用复方新诺明0.96 g,4次/d,连续4周[11]。主要不良反应有胃肠道症状;肝肾功能受损;血液系统反应;皮肤红斑等。鉴于PCP的治疗效果有限,病死率高,在服用大剂量复方新诺明时,不良反应大,因此预防感染的发生成了提高人肾存活率的关键。为此国外学者在肾移植术后早期受者常规服用小剂量复方新诺明[1],结果显示PCP的发病率明显下降。同时有学者观察到在服用复方新诺明预防者一旦合并PCP,亦较无服用复方新诺明预防者合并PCP死亡率低[12]。Lufft等[9]的预防经验是:TMP 80 mg或160 mg,SMZ 400 mg 或 800 mg,每天一两次,无明显不良反应。
目前国内尚未见有文献报道复方新诺明用于预防器官移植后合并PCP的经验。鉴于本院2001-11/ 2005-12随访的251例肾移植后受者,有8例(3.2%)在术后1年内合并PCP,3例(27.2%)死亡,其中1例为服用治疗量复方新诺明出现骨髓抑制血小板减低致脑出血死亡,因此自2006年起在本院随访的肾移植术后早期受者常规服用复方新诺明预防PCP,2006-01/ 2008-12共73例,术后1~6个月服用复方新诺明(0.48 g/d),2009-01有1例(1.3%)用药术后10个月合并PCP死亡;因此2009-01/2010-05随访的47例受者服药延长至术后12个月,无一例感染PCP。5例因复方新诺明过敏或医从性差未服用复方新诺明者,有2例(40%)分别在术后第4,5个月合并PCP,1例死亡。
3.2 文章的偏倚或不足 本文的病例数有限,对于不同的免疫抑制方案,机体在不同的免疫抑制状态,或存在危险因素时,该如何预防、预防时间等未能进行比较。另外对于复方新诺明过敏者,采用那种预防药物更为合适,是今后临床工作所需解决的问题。
3.3 提供临床借鉴的意义 本文作者的有限经验是在肾移植术后第1年,特别是前半年,PCP感染的可能性相对较大。术后1年常规使用复方新诺明0.48 g/d,可有效预防PCP,无明显不良反应。