3.1 肝移植受者移植后营养不良的原因 肝移植受者移植后营养不良的原因也是多方面的。肝移植手术对受者创伤大，创伤后的代谢改变是由于机体应激后，各种促分解激素分泌增加，使对葡萄糖、脂肪乳的利用和耐量均减少，此时机体靠消耗自身脂肪和肌肉组织来补充能量
[11-12]。移植后大剂量激素的使用会导致肝移植受者蛋白质分解代谢增加，血糖升高，容易发生低蛋白血症和糖代谢异常。移植肝要经受热缺血、冷缺血和再灌注损伤的打击，移植后移植肝又不能立即发挥功能，使肝脏代谢功能受到严重损害，致使机体对糖、蛋白质及脂肪的代谢发生明显影响。所以肝移植受者大多存在着不同程度的移植肝源性营养不良
[13]。肝移植后低蛋白血症的原因与肝外因素有关，从腹腔引流和第3间隙丢失大量蛋白是其重要原因之一
[14]。
3.2 营养支持对肝移植受者的作用 肝移植前营养支持在肝移植中的作用文献报道少见，且移植前是否进行营养支持仍有争议[15-17]，因为移植前受者多处于肝功能衰竭状态，如予以不恰当的营养支持，可能会加重肝功能的损害。但在等待肝移植期间，受者的生理和营养状况可呈现恶化趋势，所以移植前进行恰当的营养支持还是有一定的作用，能维持或改善营养状况，治疗肝病终末期症状，如纠正低蛋白血症、改善贫血、治疗肝昏迷等，以提高移植手术的安全性。有研究证实，营养不良使肝移植受者移植后并发症和病死率明显增加。Harison等[18]报道79%的肝移植受者营养不良，移植后感染发病率为32%，移植后6个月生存率为87%，而营养正常的受者感染发病率和移植后6个月生存率分别为8%，100%。严重营养不良的受者与轻度营养不良、营养正常受者相比，滞留ICU和住院时间明显延长，气管切开率较高，术后需要更多的血液制品[9，19]。肝移植后1、3年的受者和移植物存活率，严重营养不良的受者明显低于营养正常的受者[14]。营养支持对小儿肝移植受者营养支持更为重要，可加快脱离呼吸机、减少感染和促进切口愈合等[20]。
3.3 肝移植后早期营养支持肠内营养优于肠外营养 葡萄糖会加重高糖血症。肠内营养制剂可加入膳食纤维，膳食纤维在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶目前认为，自然营养摄入不足，经周围静脉不能提供足够的营养，可通过深静脉置管行肠外营养。肠外营养在提高和维持受者的血清蛋白水平、改善受者的营养状态中起着重要作用。但胃肠道有消化吸收功能的患者可应用肠内营养，只有在肠内营养失败或患者有肠功能衰竭、肠道炎性疾病等而需肠道完全休息时才选用肠外营养。对于这一观点医学界已达成共识，这就促使肠内营养在营养支持中的地位不断提升。尤其是在肠黏膜屏障功能和肠道菌群移位这一理论被提出后，肠道被认为是发生多器官功能障碍综合征的中心之一，肠内营养更被重视[21-23]。肠内营养已成为营养支持的首选方式。肝移植受者一般没有需完全肠道休息的疾病，所以肝移植后进行肠内营养是适宜的[24-25]。
实验发现肠内营养组和代谢调理营养组的总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均显著高于肠外营养组(P < 0.05)，总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平均显著低于肠外营养组(P < 0.05)。肠内营养组和代谢调理营养组移植后第4天起的每日氮平衡及移植后7 d累计氮平衡比较，显著优于肠外营养组(P < 0.05)。这些都提示肠内营养较肠外营养能更好地维持受者的营养状况，改善氮平衡，促进移植肝的蛋白合成代谢，促进移植肝功能的恢复。与肠外营养相比，肠内营养的营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于肝脏的蛋白合成和代谢调节；肠外营养时，内脏血流和心排出量增加，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，在等热量和等氮量的治疗下，应用肠内营养的氮滞留优于肠外营养[26]。肠内营养还能刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆汁分泌和胃肠蠕动，防止胆汁滞留，使代谢更符合生理，减少肝胆并发症的发生[27]。正是由于肠内营养有此优点，所以肠内营养能改善门静脉血流，在理论上肠内营养较肠外营养能更有效地维护和改善移植肝功能[14]。肠内营养组和代谢调理营养组的胆汁引流量显著多于肠外营养组(P <0.05)，证实肠内营养较肠外营养能更有效地促进移植肝功能恢复，促进胆汁分泌，防止胆汁滞留。
实验结果发现肠内营养组和代谢调理营养组移植后第8天血糖水平显著低于肠外营养组(P <0.05)，提示肠内营养对血糖的影响较少。肝移植术后高糖血症的常见原因有：受者线粒体呼吸功能受损和三羧酸循环活性降低而导致糖代谢降低；手术应激、感染和激素的作用；免疫抑制剂如环孢素、他克莫司等均可抑制胰岛细胞功能和胰岛素释放[28]。而肠外营养输注大量，可减慢葡萄糖在肠道的吸收，肠内营养对肝移植后肠黏膜屏障功能的维持和肠道菌群移位的减少，能减轻炎症反应，减轻胰岛素抵抗的触发[6]。所以与肠外营养相比，肠内营养有利于减轻肝移植术后高糖血症的程度。
3.4 肝移植后早期营养支持代谢调理营养优于肠内营养 在代谢调理理论的基础上，根据移植受者的代谢特点，在营养底物中添加有利于移植器官功能恢复的特殊营养物质谷氨酰胺、精氨酸等，并间隙给予生长激素，临床上称之为器官移植术后的代谢调理营养治疗[4]。有学者认为肝移植受者如患晚期肿瘤，不主张应用生长激素，以防部分残留癌组织和癌细胞的增殖[29]。由于代谢调理营养组有9例原发性肝癌受者，所以本研究未应用生长激素，只应用了谷氨酰胺和精氨酸。目前的氨基酸制剂中不含有谷氨酰胺，实验应用的是其二肽制剂丙氨酰谷氨酰胺，它在输入体内后会分解出谷氨酰胺。由于常规营养支持肠内营养比肠外营养更具优越性，所以代谢调理营养采用肠内营养+谷氨酰胺+精氨酸方案。
实验结果发现移植后第8天，前白蛋白水平代谢调理营养组显著高于肠内营养组(P < 0.05)；代谢调理营养组的总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平显著低于肠内营养组(P < 0.05)；移植后7 d累计氮平衡比较，代谢调理营养组显著优于肠内营养组(P <0.05)。前白蛋白半衰期较其它血浆蛋白短(约2 d)，因此它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害，所以本研究提示在肝移植术后早期，代谢调理营养较肠内营养更有利于移植肝功能恢复。而代谢调理营养组的总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平显著低于肠内营养组(P < 0.05)的研究结果再次证实了这一点。移植后7 d累计氮平衡比较结果提示代谢调理营养较肠内营养更有利于改善氮平衡和促进蛋白质合成。已有研究证实谷氨酰胺和精氨酸 具有这些方面的功能。谷氨酰胺和精氨酸能减少器官移植后的缺血-再灌注损伤：谷氨酰胺通过增加移植器官谷胱甘肽的合成，增强移植器官细胞膜的抗氧化能力，减轻移植器官的缺血-再灌注损伤[30]；谷胱甘肽是一种重要的机体保护酶和对抗氧自由基损害的抗氧化剂[31]；精氨酸能通过提高移植器官的一氧化氮(NO)水平，降低氧自由基含量，减轻缺血-再灌注损伤，研究发现，在再灌注阶段，一氧化氮产物被明显消耗，若给予一氧化氮前体物质精氨酸，则能使移植器官及微血管的损伤减轻[32]；精氨酸通过减轻氧自由基对细胞的损伤，而促进细胞对外源性谷氨酰胺的吸收，所以在移植器官缺血-再灌注损伤的修复中，精氨酸与谷氨酰胺具有协同效应[4]。谷氨酰胺和精氨酸能有效地改善氮平衡和促进蛋白质合成：器官移植后充分补充外源性谷氨酰胺，能有效地增加血液和肌细胞中的谷氨酰胺浓度，抑制肌肉蛋白质的分解，促进肌肉蛋白质的合成，从而改善氮平衡[33]。补充精氨酸可增加机体内氮滞留，控制蛋白质的更新，促进肌肉蛋白质的合成，从而促进机体的正氮平衡[34]。所以代谢调理营养治疗不但可促进移植肝功能恢复，而且还可促进受者自身器官功能恢复。
肝移植后早期营养支持治疗，肠内营养和代谢调理营养是安全、有效和可行的。与肠外营养相比，肠内营养和代谢调理营养更能有效地改善受者移植后营养状况，促进移植肝功能恢复，减少移植后并发症的发生。与肠内营养相比，代谢调理营养更有利于改善受者氮平衡，促进蛋白质合成，促进移植肝功能恢复，有其优越性。
