锁骨钩钢板置入治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位56例

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.09.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗是行保守治疗还是手术治疗，以及采用何种手术方式治疗，仍存在很大争议。
目的：观察锁骨钩板置入治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。
方法：选择2005-12/2008-06宜昌市夷陵区医院骨科收治的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者56例，男42例，女14例，年龄16~65岁，平均32岁。均采用锁骨钩钢板置入进行治疗，分别于术前、术后1年取出内固定前、取出内固定后3个月采用目测类比评分、美国肩肘外科医师评分、Constant and Murley评分系统进行评定，比较钢板置入前后患者肩关节功能的变化及有无并发症发生。
结果与结论：全部患者均顺利完成手术且获得随访，随访时间15~30个月，平均20个月。均在1年左右取出内固定，行喙锁韧带修复者32例，未行喙锁韧带修复者24例。取出内固定后肩锁关节脱位复发2例，均未行喙锁韧带修复。本组有2例出现肩痛、异物感，无内固定失败病例。术后1年取内固定前目测类比评分较术前降低，ASES、Constant and Murley评分较术前升高(P < 0.01)；取内固定后3个月目测类比评分较术后1年取内固定前降低，ASES、Constant and Murley评分较术后1年取内固定前升高(P < 0.05)。提示锁骨钩板置入治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，操作简单，创伤较小，是一种比较理想的内固定。

关键词: 锁骨钩钢板, 肩锁关节脱位, RockwoodⅢ型, 硬组织植入物, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Which an ideal method to treat type Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation is, traditional or surgical therapy, is still controversial.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effect of clavicular hook plate implantation on type Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation.
METHODS: A total of 56 patients with type Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were selected from Department of Orthopaedics of Yiling Hospital between December 2005 and June 2008. There were 42 males and 14 females, aged 16-65 years and mean age of 32 years. All patients were treated with clavicular hook plate implantation. Indicators including visual analogue scale (VAS), the United States shoulder and elbow surgeon score (ASES), and Constant and Murley scoring system were tested pre-operatively, one year postoperatively, before internal fixation, and 3 months after internal fixation; additionally, functional changes of the shoulder joint and complications were analyzed before and after clavicular hook plate implantation.
RESULTS AND CONCLUSION: The surgery and following-up were successfully achieved in 56 cases. The following-up lasted for 15-30 months, with the mean time of 20 months. The internal fixation was taken out at about 1 year after implantation. Coracoclavicular ligament was repaired in 32 cases but not in the 24 cases. Two patients with acromioclavicular joint dislocation recurrence were excluded, and coracoclavicular ligament therapy was not performed. Shoulder pain, foreign body sensation, and internal fixation failure occurred in two cases. One year after operation, VAS was decreased compared with that before operation, but ASES and Constant and Murley score were significantly increased (P < 0.01). At three months after internal fixation, VAS was decreased compared with that at 1 year after operation, but ASES and Constant and Murley score were increased (P < 0.05). The results demonstrated that clavicular hook plate implantation for treating type Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation is simple and less invasive, thus it is an ideal internal fixation.

中图分类号:

R683

王光勇，张建华，敦先礼，李有方，周廷玉，钟斌. 锁骨钩钢板置入治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位56例[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(9): 1612-1616.

Wang Guang-yong, Zhang Jian-hua, Dun Xian-li, Li You-fang, Zhou Ting-yu, Zhong Bin. Treatment of type Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with clavicular hook plate implantation in 56 cases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(9): 1612-1616.

参考文献

引言

材料方法

讨论

肩锁关节脱位由直接暴力或间接暴力所致，在诊断和治疗时必须考虑到相关韧带的损伤情况。肩锁关节重度脱位的病例常常合并肩关节周围相关韧带的损伤，特别是喙锁韧带和肩锁韧带的断裂。喙锁韧带是将肩胛骨悬挂于锁骨上的主要结构。喙锁韧带断裂后，肩胛骨由于上肢的重力作用而下垂，脱位的肩锁关节无法复位，会造成严重的肩关节功能障碍，从而遗留较严重的后遗症，极大影响了患者的生活质量，手术是改善肩关节功能障碍的惟一途径。 3.1 损伤机制肩锁关节脱位最常见的损伤机制是上肢内收时肩峰受到直接暴力，暴力推挤肩峰向内下方移位。受损顺序依次为：肩锁韧带，喙锁韧带，三角肌V斜方肌筋膜和周围肌肉。间接损伤为牵拉伤或坠落伤，常见于腕或肘部伸直位触地，暴力经肱骨头传导至肩峰，造成肩峰向上移位。此时喙锁韧带正常，但可以出现肩峰骨折和肩袖损伤。 3.2 内固定的选择常见的肩锁关节脱位的内固定方法多种多样，治疗效果不一；改良Phemister法：克氏针穿过复位后的肩锁关节的固定，可加用张力带技术；Leidel等^[6]研究了70例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位病例，均采用克氏针内固定术，16例可吸收PDS缝线固定，研究结果显示克氏针内固定治疗组中远期疗效显著。因此他认为在急性的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位应该采用克氏针内固定。但肖德茂等^[7]认为克氏针钢丝固定为非坚强内固定，对粉碎性骨折其稳定性差，易滑移，失去其对骨折的固定作用，限制关节微动，肩锁关节创伤性关节炎发生率高，其临床并发症较多，不建议采用。Bosworth法：以加压螺钉固定复位后的锁骨和喙突。缝线捆扎固定技术：以不可吸收的缝线捆扎固定复位后的锁骨和喙突；戴明东^[8]认为螺钉始终处于剪切力作用下，易发生折断，导致内固定失效。锁骨钩板固定技术：以特别设计的钩板固定复位后的锁骨远段和肩胛骨肩峰。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位能提供良好的复位和牢靠的固定，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点，其手术效果满意，并发症相对较低，被临床广泛应用^[9]。方世宇等^[10]认为锁骨钩钢板设计适应了肩锁关节解剖结构，通过钩部的杠杆作用与钢板、螺钉坚强固定相结合，固定牢固程度优于克氏针，有利于术后早期进行患肩功能锻炼，防止出现周围肌肉萎缩和肩关节活动范围受限。盛朝辉等^[11]应用3种方法治疗86例RockwoodⅢ~Ⅴ型肩锁关节脱位，其中螺钉克氏针内固定组优良率为75%，螺钉内固定组优良率为80.9%，锁骨钩钢板内固定组优良率为93.1%，认为锁骨钩钢板内固定组疗效优于另外两组。对于锁骨钩板是否需要取出的问题，学术界一直争论不休，Faraj等^[12]术后11个月的随访，认为内固定无取出的必要。但Nadarajah等^[13]报告1例RockwoodⅤ型肩锁关节脱位患者应用AO锁骨钩钢板置入治疗后1年，在钢板与锁骨交界处出现应力骨折，并指出由于患者做高强度过顶运动，使生理状态下肩锁关节的微动由钢板顶替，造成肩锁关节周围骨溶解。韩纲等^[14]认为尽管钩的设计很光滑，允许肩锁关节微动。此时锁骨钩钢板的钩部分顶在肩峰下缘限制了锁骨的正常旋转，同时当肩关节内旋时，肩胛骨向前旋转，与其前方的钩部分相撞击，影响肩关节进一步内旋。本组随访观察到取内固定后3个月与术后1年取内固定前患者肩关节总体功能及VAS、ASES、Constant and Murley评分差异均有显著性意义(P < 0.05)。说明锁骨钩钢板对肩关节的运动造成一定阻挡。因此作者认为在肩周韧带愈合后应及时手术取出内固定。 3.3 喙锁韧带的修复与重建喙锁韧带在稳定肩锁关节中有很重要的作用，是否重建该韧带也一直备受争议。吴小峰等^[15]认为在使用了可靠的锁骨钩板固定后，肩锁关节周围各结构的稳定性得到了重建，保证了肩锁关节的稳定愈合，如无合并严重的三角肌和斜方肌的撕裂，可不需喙锁韧带重建。但本组病例有2例未行喙锁韧带修复者在取出内固定后脱位复发，2例患者为建筑工人，均在剧烈活动时发生再次脱位。作者分析认为，当肩锁关节复位后，坚强的内固定可以帮助喙锁韧带在无张力的情况下瘢痕愈合，但强度仍然低于正常韧带。在剧烈活动下仍有再次断裂可能。因此，这种严重的损伤不光喙锁韧带、肩锁韧带完全断裂，三角肌斜方肌的撕裂情况也很严重，为提高修复后肩锁关节的稳定性，作者还是提倡复位内固定后重建喙锁韧带。 3.4 并发症及预防措施张成亮等^[16]认为锁骨钩钢板内固定也有其并发症：⑴肩痛、异物感，本组有2例患者出现此并发症，究其原因有以下几点：①钢板的钩形部分过长突出于皮下，刺激皮肤引起疼痛。②钢板的钩部在肩关节外展时会发生尖钩和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛。③肩锁关节内碎骨片、软骨盘残留导致创伤性关节炎，产生慢性疼痛。预防上述并发症须注意以下几点：①肩锁关节必须显露清楚，固定前要将碎裂软骨盘及嵌入组织彻底清除干净，以防发生创伤性关节炎。②选择锁骨钩钢板时应注意钩突的长度，过长可能会突出于皮下，既影响美观又影响肩关节外展功能。⑵肩峰骨折及脱钩，本组无此并发症发生。锁骨钩钢板的作用原理是将锁骨向上移位的应力通过钢板钩传递到肩峰，肩锁关节脱位复位时，需下压上翘的锁骨，下压力量越大，钢板钩传递到肩峰的上翘力量越大，致肩峰磨损，反复磨损将导致肩锋骨折及钢板钩脱出。作者在术中探查喙锁韧带时发现，喙锁韧带在喙突端及锁骨端撕脱断裂者少见，韧带中部断裂或部分断裂多见，分析其原因可能为喙突端及锁骨端韧带基底部较宽，不易撕裂，而中部较薄弱，当遇强大暴力时韧带的中部首先发生断裂，因此作者认为即使是喙锁韧带松弛，未发生断裂时也应重叠缝合，增加韧带强度，预防关节脱位复发。通过本组病例的临床研究，作者认为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的患者，若对肩关节功能要求较高或是年轻患者，应积极手术治疗，修复喙锁韧带。锁骨钩板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，手术简单，创伤较小，是一种比较理想的内固定，在使用锁骨钩板固定的同时必须修复喙锁韧带、肩锁韧带，使肩锁关节周围各结构的稳定性得到重建，保证肩锁关节的稳定愈合，锁骨钩板的存留会影响肩关节的功能，应及时取出，早期进行功能锻炼恢复。

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