肾移植后尿瘘“五步流程制度”建立对诊治规范化的意义

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.05.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：现有的肾移植后尿瘘诊治流程有一定的局限性，不能确切地反映出病变部位及病理变化程度，更体现不了病情变化程度。
目的：建立肾移植后尿瘘诊治的流程制度，探讨其在临床工作中应用的意义。
方法：选择肾移植后发生尿瘘患者102例，男67例，女35例。年龄21~57岁。根据企业管理模式，参照肾移植后尿瘘分类方式研究并制定了肾移植后尿瘘诊治“五步流程制度”，即定性、定位、定量、定类诊断四步骤，治疗一步骤。102例患者中，34例采用保守治疗，其中24例采用伤口置引流管和留置导尿管，10例输尿管膀胱吻合口置支架管；68例采用手术治疗，47例单纯性尿瘘中，输尿管与膀胱再植36例，输尿管与输尿管吻合11例，21例复杂性尿瘘中，2例肾盂瘘原位修补加带蒂大网膜覆盖，2例输尿管瘘和6例输尿管末端坏死与自体输尿管吻合加带蒂大网膜包绕吻合口，11例输尿管膀胱吻合口瘘中，7例重新与膀胱再植，4例与自体输尿管吻合加带蒂大网膜包绕。
结果与结论：保守治疗34例中反复尿路感染2例，输尿管膀胱吻合口狭窄5例；手术治疗68例中输尿管与输尿管吻合狭窄2例，输尿管膀胱吻合口狭窄1例和输尿管逆流1例。手术治疗组3例因尿瘘导致重症肺部感染死亡。其余99例中，长期门诊或信访随访77例，失访22例。单纯性尿瘘57例随访1~10年，40例移植肾功能正常，17例发生慢性排斥反应。复杂性尿瘘采用大网膜修补20例随访1~7年，19例移植肾功能正常，1例肌酐偏高,经激素冲击治疗后降至125 µmol/L，其余检查指标均正常。对肾移植后尿瘘诊断过程制定“定性、定位、定量、定类”诊断标准，建立诊治过程中的“五步流程”制度，可使尿瘘诊治更加有序及规范化，有利于选择最佳治疗方案。

关键词: 肾移植, 尿瘘, 诊治, 五步流程, 肾功能

Abstract:

BACKGROUND: Present existed procedure protocol for urinary fistula has some limitations, which can not reflect diseased region, pathological change, or severe condition of patients.
OBJECTIVE: To establish the procedure protocol for urinary fistula diagnosis and treatment following renal transplantation, in addition, to investigate its significance in clinical practice.
METHODS: A total of 102 cases with urinary fistula, including 67 male and 35 female, range in age from 21 to 57 years. According to the business management mode, we have designed the “five-step procedure protocol” for the diagnosis and treatment of urinary fistula after renal transplantation. Four diagnosis steps consisting of qualitative, located, quantitative and classified, as well as one treatment step. Among 102 cases of urinary fistula, 34 were adopted conservative treatment, including 24 cases with drainage tube and retention type catheter, 10 cases with indwelling ureteric stents at tubal bladder. Other 68 cases received surgical treatment. In 47 cases with simple fistula, 36 cases received ureter/bladder replantation, 11 cases with ureteral anastomosis. Twenty-one cases with complex fistula were treated with surgical prosthesis using omentum majus after repairing.
RESULTS AND CONCLUSION: Among the 34 cases receiving conservative treatment, 2 got urinary tract infection repeatedly, and 5 got the stenosis of ureterovesical anastomotic stoma. Among the 68 cases receiving surgical treatment, 2 had ureteral stoma stricture, 1 ureterovesical anastomotic stoma stricture, and 1 ureteral countercurrent. In the surgical treatment series, 3 cases died from severe pulmonary infection elicited by urinary fistula. 77 cases were available for long-term follow-up, 22 were dropped out. In the 57 cases with simple fistula were followed up for 1-10 years, the transplanted renal function was normal in 40 cases, and 17 cases suffered from chronic rejection. 20 cases with complex fistula treated with surgical prosthesis using omentum majus were followed up for 1-7 years, 19 cases were normal, 1 patient had increased creatinine, which was returned to normal after intravenous glucocorticoid therapy. The design of “qualitative, located, quantitative and classified” standard for urinary fistula diagnosis following renal transplantation, and the establishment of “five-step procedure protocol”, make urinary fistula diagnosis and treatment more ordered and standard, which is more feasible for selecting optimal therapeutic scheme.

中图分类号:

R617

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Li Qian, Li Qian-sheng, Jin Feng-shuo, Nie Zhi-lin, Huo Wen-qian. Significance of “Five-step procedure protocol” for the normalization of diagnosis and treatment of urinary fistula following renal transplantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(5): 769-772.

参考文献

引言

材料方法

讨论

肾移植后尿路重建的并发症中尿瘘最为常见，占泌尿系并发症的40%~70%^[11] ，移植后早期尿瘘的发生率较高，因各种输尿管-膀胱吻合方法均不可避免尿瘘的发生^[12-13]，文献报道，其发生率为1.2%~8.9%，处理十分困难^[14-16] 。
作者总结近30年的肾移植工作经验认为，现用诊治流程有一定的局限性，为了使肾移植后尿瘘诊治更加规范化，在收治这类患者的同时对肾移植后尿瘘(漏)的诊治作了初步的研究及探讨。根据企业管理模式，对肾移植后尿瘘诊断过程制定了“定性、定位、定量、定类”诊断标准，建立诊治过程中的“五步流程”制度。其目的在于：使尿瘘诊治更加有序及规范化，有利于选择最佳的治疗方案，达到最佳治疗效果。
肾移植后尿瘘处理不当可导致移植肾丢失，所以伤口一旦发生有液体漏出，本病诊治流程分五步骤。
第一步：定性，首先应明确伤口渗出液是尿液、组织间液或淋巴液，即收集伤口渗出液后送检，测定渗出液中肌酐含量和血液中肌酐值进行比较，可明确渗出液性质。
第二步：定位，若明确是尿液，则应借助影像学等检查（膀胱造影、MRU或64层CT扫描等）明确移植肾集合系统瘘口部位和性质，是低位瘘或是高位瘘^[17-20] 。低位瘘瘘口位于膀胱，因为输尿管膀胱再植时吻合口缝合不严或膀胱切开后切口关闭不严，或因贫血、感染等因素造成吻合口愈合不良所致；高位瘘瘘口位于输尿管膀胱吻合口以上部位，如输尿管、肾盂或肾实质，主要原因是在取肾或修肾过程中不慎损伤以上部位所致。
第三步：定量，即明确瘘口数量，是单发瘘或多发瘘。单发瘘系由于组织局部缺血或缝合不严密导致的单发瘘口，处理相对容易；多发瘘主要原因是取肾或修肾时肾门脂肪修整过剩或损伤输尿管动脉，造成肾盂或输尿管长段或多处坏死，多发瘘处理棘手，处理不当丢肾率极高。
第四步：定类，即区分尿瘘类别，是单纯性尿瘘，或复杂性尿瘘^{[18, 20-22]} 。肾移植后首次尿瘘者，或尿瘘的瘘口位于输尿管膀胱吻合处，或尿瘘的瘘口位于膀胱或输尿管下端的低位尿瘘患者为单纯性尿瘘；肾移植后首次尿瘘修补失败者或同时伴有两处以上的多处尿瘘瘘口者或输尿管末段坏死> 2 cm或全段坏死者或有严重并发症，如伤口或移植肾周感染、输尿管结石、输尿管梗阻、重度肾积水者,高位肾盂或肾盏瘘者，合并急性排斥反应者为复杂性尿瘘。
第五步：选择治疗方案。若诊断低位瘘，如瘘口位于膀胱或输尿管膀胱吻合口处，可以采取内科保守治疗措施，留置尿尿管或输尿管膀胱吻合口处插入支架管、伤口置入引流管，并加强支持疗法等，多数患者可治愈^[23-25] 。单纯性尿瘘可选择保守或手术治疗，保守治疗可采用置管和理疗，手术治疗可选择修补或吻合；若为高位瘘、多发瘘或复杂性尿瘘，应根据瘘口的部位选择手术方式，如输尿管-膀胱再植术、输尿管-输尿管吻合术、膀胱瓣成形术、肾盂-输尿管整形术、回肠带输尿管术，或经皮肾穿刺造瘘^{[24, 26-27]} ，以及作者设计的带蒂大网膜移植修补尿瘘的手术方式等^[7,28-29] 。肾移植后尿瘘诊治“五步流程制度”见图1：

综上所述, 肾移植后尿瘘是一种常见的严重并发症，建立肾移植后尿瘘诊治标准有重要意义。一旦发生，按照“五步流程”操作程序，对它的病因、部位、数量及性质迅速作出判断，目的是使尿瘘诊治更加有序及规范化，确保选择最佳治疗方案，达到最好的疗效。因此，作者建议对于肾移植后尿瘘的诊治，医生必须注明尿瘘部位，如肾移植后输尿管膀胱吻合口瘘、输尿管瘘或肾盂及肾盏瘘；注明瘘口数量，是单发瘘或多发瘘，并根据其病变性质及病理变化程度；注明为单纯性或复杂性，根据尿瘘性质选择最佳治疗方案，使肾移植后尿瘘诊治更加准确及规范化。

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