2.1   柚皮苷抗骨质疏松的研究时间图   通过收集并查阅相关文献，将柚皮苷抗骨质疏松的相关研究进行汇总[10-16]，其发展时间线介绍见图 4。



2.2   柚皮苷抗骨质疏松的体内实验研究   MARTINIAKOVA等[17]研究发现在颅骨缺损的雄性SD大鼠中，柚皮苷(100，500，1 000 μmol/L)呈浓度正相关性的增加毛细血管数量和骨再生，经苏木精-伊红染色可以观察到大量的毛细血管和新骨，表明柚皮苷在严重骨缺损模型中具有增强血管生成和骨再生的潜力，从而发挥抗骨质疏松症的作用。此外，上官文姬等[18]在双侧卵巢切除的雌性SD大鼠中，术后第3天开始每日以200 mg/kg柚皮苷灌胃处理，持续3个月，发现双侧卵巢切除大鼠经相同剂量柚皮苷治疗后，骨形成标志物骨特异性碱性磷酸酶、血清骨钙素和Ⅰ型前胶原氨基端原肽(typeⅠprocollagen amino terminal peptide，PINP)水平升高，而Ⅰ型胶原羧基端肽(typeⅠcollagen carboxy terminal peptide，CTX-Ⅰ)水平降低，同时骨密度升高，骨小梁数量显著增加，表明柚皮苷具有抑制双侧卵巢切除大鼠骨质流失的作用，因此可发挥抗骨质疏松症的功效。然而，RIVOIRA等[19]研究发现在经富含果糖饮食诱导的大鼠中，在10 mg/kg柚皮苷作用下不能恢复骨钙素水平，但40，80 mg/kg柚皮苷干预后都得到了正常的循环骨钙素值，抗酒石酸抗性酸性磷酸(tartaric acid resistant acid phosphatase，TRAP)染色显示，柚皮苷抑制了由果糖饮食所致的破骨细胞和脂肪细胞数量的增加以及骨细胞和骨钙素(+)细胞数量的减少，从而达到抗骨质疏松的作用。与此同时，WANG等[20]研究发现在双侧卵巢切除诱导的绝经后骨质疏松大鼠中，每天口服柚皮苷(300 mg/kg)持续5周后，苏木精-伊红染色结果显示绝经后骨质疏松组软骨下小梁骨体积减少，经柚皮苷治疗后受损的小梁骨得以恢复；在另一方面用酶联免疫吸附法(ELISA)检测骨钙素、CTX-Ⅰ和TRAP的水平，并测定了大鼠血清中碱性磷酸酶酶活性，结果表明双侧卵巢切除诱导了大鼠骨代谢异常，而柚皮苷[300 mg/(kg·d)]治疗部分恢复了绝经后骨质疏松大鼠降低的骨钙素水平和碱性磷酸酶活性，并增加的CTX-Ⅰ和TRAP水平，总之，柚皮苷改善了绝经后骨质疏松大鼠异常骨代谢，而达到抗骨质疏松的作用，其机制与体内抑制JAK2/STAT3通路的激活有关。另一方面，PANG等[21]研究发现在双侧卵巢切除的雌性小鼠模型中，在柚皮苷治疗[200，400 mg/(kg·d)，持续6周]后，双侧卵巢切除小鼠的股骨、胫骨和腰痛骨质量增强，尿钙排泄减少，进而实现抗骨质疏松症作用。JIN等[22]通过研究发现在视黄酸诱导的骨质疏松大鼠中，每天皮下注射柚皮苷(50 mg/kg)，持续30 d，通过减弱了骨质疏松大鼠骨硬化蛋白(osteosclerotic protein，SOST)的蛋白表达、抑制了TRAP的表达、增强了碱性磷酸酶的蛋白表达，表明柚皮苷减轻了视黄酸诱导的大鼠骨质疏松症并且抑制骨质疏松股骨和胫骨的骨吸收。此外，LI等[23]研究发现，在雄性无特定病原体衰老加速小鼠(aging accelerated mice，SAMP6)和SPF水平的骨质疏松症和抗衰老加速小鼠R1(anti aging accelerated mice，SAMR1)中，口服柚皮苷500 mg/kg，每日2次，连续4周，结果表明经柚皮苷治疗后骨吸收受到抑制，骨形成和骨质量得到增强，从而证实了柚皮苷具有抗骨质疏松的作用。此外，近年来在另一项新的实验研究中发现，在雄性C57BL/6小鼠中，通过灌胃方式口服含有柚皮苷和淫羊藿苷的中药复方骨舒康(0.38 g/kg)，治疗60 d后，老年小鼠血清25-羟基维生素D水平显著升高，表明骨舒康可改善老年小鼠的钙平衡，从而达到抗骨质疏松症作用[24]。在右旋糖酐硫酸钠诱导SD大鼠中，在第2周每日口服柚皮苷(100，200 mg/kg)，共5周(每周5次)，结果表明柚皮苷干预对地塞米松处理的炎症性肠病大白鼠的骨丢失具有保护作用，并且观察到骨形成指数增加，特别是200 mg/kg剂量时，其保护作用可能是对肿瘤坏死因子α的抑制作用的结果，也可能是通过阻断氧化应激促进成骨细胞介导的骨形成，从而发挥抗骨质疏松症的作用[25]。
MA等[16]研究发现在单侧坐骨神经切断术诱导的雄性SD大鼠中，用柚皮苷(30，100，300 mg/kg)灌胃处理，骨钙素和TRAP的组织学染色所示，柚皮苷呈浓度依赖性的增加了骨形成，但抑制了骨吸收，尤其是300 mg/kg柚皮苷组，而且柚皮苷促进成骨细胞和骨细胞分泌臂板蛋白3A多肽(arm plate protein 3A peptide，Sema3A)。增加Sema3A通过激活Wnt/β-catenin信号，可以在局部增强成骨细胞骨的形成，同时抑制破骨细胞生成；柚皮苷直接参与激活Wnt/β-catenin信号通路，从而诱导成骨细胞分化，柚皮苷促进骨中的感觉神经支配，这可能是由Sema3A介导的。刘小坡等[26]研究表明在双侧卵巢联合股骨中端1/3处横行截骨的绝经后骨质疏松大鼠中，予灌胃柚皮苷处理，连续干预4周，经苏木精-伊红染色显示大鼠股骨组织病变得到明显改善，骨小梁数量明显增加。并且出现较多的成熟小梁状骨；在另一方面大鼠股骨组织BMP-7、碱性成纤维生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)蛋白相对表达量均高于模型组，促进新骨形成，改善大鼠骨质疏松性骨折。SONG等[27]研究发现在切除双侧卵巢及其包膜和部分输卵管的SD大鼠中，通过鼻胃导管用柚皮苷[40，100，300 mg/(kg·d)]治疗，结果表明柚皮苷具有更高的通过血管生成治疗骨质疏松性骨折的能力，300 mg/(kg·d)效果最为显著，其具体机制可能是通过调控VEGF/VEGFR-2的信号通路促进血管的生成，从而达到治疗骨质疏松的作用。LI等[28]研究发现在双侧卵巢切除 SD大鼠中，分别以60，300和1 500 mg/kg柚皮苷灌胃，结果表明柚皮苷可有效抑制双侧卵巢切除诱导的骨丢失，并增加骨密度、骨体积和小梁厚度，中等剂量(300 mg/kg)为最佳剂量。袁毅等[29]在建立大鼠股骨骨折动物模型中，经柚皮苷灌胃100 mg/(kg·d)，2次/d，在此浓度下，柚皮苷能够有效刺激大鼠骨折部位形成大量连续性骨痂，导致骨折线逐渐消失，并显著提高骨折端的骨矿物质含量和骨体积；组织学研究的结果表明，柚皮苷显著促进了成骨细胞的增殖和分化，从而加速了骨折的愈合过程。
此外，柚皮苷还能提高骨折组织中骨保护蛋白mRNA的表达，并抑制RANKL mRNA的表达。其作用机制涉及激活骨保护蛋白/RANKL/RANK信号通路，促进骨折的愈合，进而实现抗骨质疏松症的效果。卢育南等[30]的研究采用柚皮苷、壳聚糖和羟基磷灰石的混合物制作了一种复合支架，用于填充大鼠颅骨缺损，结果显示该复合支架能有效促进骨折新生骨的生成和骨缺损区域的良好修复；同时，该复合支架还增加了成簇的成骨细胞和骨小梁的数量。值得注意的是，柚皮苷-壳聚糖/羟基磷灰石展现出了卓越的组织相容性，其机制为柚皮苷通过激活VEGF和rhBMP-2的生成，加速新生骨组织的形成,这表明柚皮苷-壳聚糖/羟基磷灰石复合支架是一种有效的骨缺损修复工具，通过促进新生骨组织的生成，更好地发挥了抗骨质疏松症作用。GE等[31]研究团队在糖皮质激素诱导的大鼠模型中，柚皮苷可以刺激苄氯素1(benzyl chloride 1，Beclin-1)和自噬调控多功能蛋白p62等自噬相关因子的表达，诱导成骨细胞自噬；此外，随着柚皮苷剂量的增加，成骨细胞的增殖、分化能力增加，并同时检测细胞内p-PI3k，p-AKT及p-mTOR mRNA和蛋白的表达，表明柚皮苷通过激活PI3K/Akt/mTOR信号通路发挥抗骨质疏松症作用。
通过对上述文献的研究发现，就体内实验而言，对大鼠、小鼠、雄性及雌性等动物进行的研究，涉及颅骨缺损、双侧卵巢切除、果糖饮食、右旋糖酐硫酸钠诱导、单侧坐骨神经切断诱导、视黄酸诱导、搭载复合支架及糖皮质激素诱导等多种造模方法，这些实验结果一致表明柚皮苷具备抗骨质疏松症的作用，详见表1。此外，柚皮苷在治疗双侧卵巢切除和糖尿病等常见的骨质疏松疾病模型中都展现出了预防和治疗的效果，这表明它具备在治疗高转换型和低转换型等多种骨质疏松病例中的应用潜力，其相关机制涉及阻断了果糖饮食引起的破骨细胞和脂肪细胞数量的增加，减少了骨细胞和骨钙素(+)细胞的数量，此过程与体内抑制JAK2/STAT3通路的激活相关，并通过促进成骨细胞和骨细胞分泌Sema3A来实现。Sema3A的增加通过激活Wnt/β-catenin信号通路，增强成骨细胞的骨形成，同时抑制破骨细胞的生成，未来深入研究成骨细胞和骨细胞分泌Sema3A的具体相关机制将成为研究的热点问题，对于柚皮苷在治疗骨质疏松方面的临床应用具有重要的意义。



2.3   柚皮苷抗骨质疏松的体外实验研究   
2.3.1   柚皮苷对骨髓间充质干细胞的影响   Notch通路能够调节成骨细胞和破骨细胞的功能，从而在骨代谢过程中发挥着重要作用，因此该条通路的信号异常会造成骨质疏松症、骨软化、骨发育系统紊乱等疾病[32-34]。
ZHAO等[35]研究表明在兔骨髓间充质干细胞中，经使用碱性磷酸酶活性、碱性磷酸酶染色和茜素红S染色检测搭载柚皮苷MSN/SF/HAp支架显著增强了成骨作用，其机制为骨髓间充质干细胞中Runt相关转录因子2(Runt related transcription factor 2，Runx2)、成骨细胞特异性转录因子(osteoblast specific transcription factor，Osx)和成骨因子Ⅰ表达水平上升，提升碱性磷酸酶活性，提示柚皮苷可能是通过激活Notch通路促进兔子骨髓间充质干细胞的成骨分化。
MAPK信号通路是一组能够被细胞外刺激物激活的MAPK[36]，是将细胞表面所受刺激传导至核内的重要载体蛋白，包括p38MAPK、细胞外信号调节激酶1/2(extracellular signal-regulated kinase 1/2，ERK1/2)和c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)等3种激酶，参与调节细胞增殖、凋亡、分化和生存及细胞之间功能同步等一系列生命活动，尤其在细胞的增殖和发育，成骨细胞的分化及骨骼发育等过程中发挥着至关重要的作用[37-38]。在MAPK信号通路中，调控p38可促进骨髓间充质干细胞的成骨分化[39]。汪甜等[40]研究证实SD大鼠的骨髓间充质干细胞中，柚皮苷在10-7 mol/L的浓度下显著增强了骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化的能力，这一机制主要是通过激活MAPK信号通路中的JNK、ERK和BMP-2、骨钙素、Runx2和碱性磷酸酶等基因的表达明显上调来实现的，提示柚皮苷通过激活p38通路促进大鼠骨髓间充质干细胞成骨分化。
相关研究证明，在骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞及胞外基质的过程中，BMP/Smad信号通路发挥了十分重要的作用，当Smads信号被激活后，可以增强成骨细胞的成熟，促使骨髓间充质干细胞向成骨转化[41-42]。在一项相关的研究中，宁宇等[43]应用1，2，4×10-3，1×10-4，10-5，10-6 mol/L柚皮苷培养液干预新西兰大耳白兔骨髓间充质干细胞72 h，发现在1×10-4 mol/L柚皮苷干预的兔骨髓间充质干细胞中BMP2，Smad1，Smad4和Runx2蛋白的表达较模型组显著上升，提示柚皮苷可以通过激活BMP/Smad通路，促进骨髓间充质干细胞成骨分化，改善骨代谢水平，从而达到抗骨质疏松症的作用。CAO等[15]在经肿瘤坏死因子α诱导小鼠骨髓间充质干细胞中，发现0.001，0.01，0.1 μmol/L浓度的柚皮苷具有扭转由肿瘤坏死因子α触发的间充质干细胞细胞凋亡和提升细胞存活率的能力；在肿瘤坏死因子α处理过程中，通过剂量相关性诱导碱性磷酸酶的染色和活性下降，以及Runx2和Osx mRNA水平的降低，柚皮苷可以完全逆转由肿瘤坏死因子α引起的间充质干细胞的上述变化。值得注意的是，肿瘤坏死因子α处理还导致细胞核p65和总p-IкBα水平的增加，同时总IкBα的表达下降，从而促进NF-кB的激活，因此，柚皮苷能够直接抑制NF-кB的激活，其作用机制通过抑制NF-кB信号通路的激活来挽救肿瘤坏死因子α引起的骨髓间充质干细胞成骨的抑制作用，进而达到抗骨质疏松症的目的，见表2。



在促进细胞增殖和分化方面，研究显示柚皮苷具有一定的促进骨髓间充质干细胞增殖与分化作用，可能影响Notch，MAPK，BMP/Smad及转换生长因子кB等相关信号通路，详见图5。但目前对柚皮苷影响骨髓间充质干细胞方面的研究大多局限单一信号通路方面，缺乏柚皮苷在双向信号通路之间的相互作用机制的研究。因此，可在后续的研究中加强对骨髓间充质干细胞方面的研究，明确其促进成骨分化的机制，为后期治疗骨质疏松症提供新的思路。



2.3.2   柚皮苷对于成骨细胞的影响   ERK信号通路在成骨细胞的分化中起着至关重要的作用，ERK在成骨分化过程中不断被磷酸化，磷酸化的ERK激活Runx2，Runx2作为成骨分化早期表达的关键转录因子，是成骨细胞表型的主要调节基因，可以通过上调成骨细胞分化标志因子[44-45]，碱性磷酸酶促进骨结节的矿化，其在细胞外基质的表达反映了骨的转化水平，能够促进成骨细胞的形成，参与骨的代谢，并启动钙化过程，同时也是ERK信号通路下游重要的靶向蛋白[46]。周森等[47]在SD乳鼠经T细胞干预的成骨细胞中，用柚皮苷(2×10-3，10-4，10-5，10-6，10-7，0 mol/L)孵育24 h，结果表明柚皮苷干预可以激活ERK信号通路，提高成骨基因Ⅰ型胶原、Runx2和碱性磷酸酶的表达水平，提高成骨细胞增殖细胞核抗原蛋白表达，促进成骨细胞增殖及分化，另外研究发现在2×10-7mol/L组成骨细胞增殖分化率最高，从而达到防治骨质疏松症的作用。
雌激素受体是一种属于甾体类激素超家族的核受体，包括雌激素受体α (estrgen receptor α，ERα) 和雌激素受体β (estrogen receptor β，ERβ)两种亚型，二者均在骨和骨髓中广泛表达[48]，提示骨组织是雌激素重要的靶器官。并且，骨组织中雌激素受体的表达具有雌激素依赖性，雌激素水平降低后，其受体转录和翻译水平同时受到抑制[49]，所以绝经后女性雌激素水平下降的同时，靶器官表达的雌激素受体也随之下降。此外，近年来有研究表明雌激素主要是通过ERα对骨骼产生作用[50-51]。WU等[52]研究表明，在人骨肉瘤细胞(Human osteosarcoma cells，U-2OS)成骨细胞样细胞中，暴露于1，10和100 μmol/L柚皮苷中6，12和24 h，呈浓度依赖性增加成骨细胞的增殖；同时，柚皮苷增加了从ERα向细胞核的易位和反式活化活性，提高骨组织雌激素受体的表达、碱性磷酸酶 mRNA和蛋白的表达及其酶活性，调整ERα/ERβ的比例，随后，对小鼠MC3T3-E1细胞用ERα的特异性抑制剂甲基哌啶吡唑(methylpyridine pyrazole，MPP)预处理，可以减弱柚皮苷诱导的ERα反式激活活性、碱性磷酸酶基因表达，进一步说明柚皮苷可以通过调节ERα依赖性碱性磷酸酶基因的表达来改善成骨细胞矿化和骨愈合，从而达到抗骨质疏松症的效果。
PI3K/Akt作为一种重要的信号通路，能够调控细胞的存活、生长和分化过程，还可与其他信号转导途径以及转录网络相互作用[53]。当受体酪氨酸激酶被激活时，PI3K会使磷脂酰肌醇-二磷酸发生磷酸化反应，从而导致磷脂酰肌醇-三磷酸的积累并激活Akt，调控下游CyclinD1、胰岛素生长因子1、Runx2和Apaf-1等多种蛋白表达，进而调控成骨细胞的增殖分化和凋亡过程，对骨骼生长发育起到关键作用[54-55]。林春淑等[56]研究表明，在高糖培养成骨细胞株MC3T3-E1中，分别将不同浓度柚皮苷溶液(10，1，0.1 μmol/L)+25 mmol/L葡萄糖混合培养，发现柚皮苷在高糖环境下可促进MC3T3-E1细胞增殖，并呈一定的浓度依赖性，以10 μmol/L柚皮苷组效果最显著，机制可能是通过刺激胰岛素生长因子1表达，激活PI3K/Akt信号通路及其下游因子Runx2，提高碱性磷酸酶的表达，从而促进骨的形成，起到治疗骨质疏松症的作用。容婵等[57]研究表明地塞米松诱导的小鼠MC3T3-E1细胞中，柚皮苷(1，10，50 μmol/L)呈浓度依赖性抑制地塞米松诱导的MC3T3-E1细胞凋亡，这种机制可能与下调线粒体凋亡路径中的CyclinD1及Apaf-1的表达以及抑制Caspase-9凋亡蛋白的活性有关，表明柚皮苷通过激活PI3K/Akt信号通路来治疗骨质疏松症。
随着氧化应激在骨质疏松症发病中的作用越来越突出，经研究发现，老年性骨质疏松症、绝经性骨质疏松症及继发性骨质疏松症都表现出与氧化应激有关[58-59]。WANG等[60]研究发现在用H2O2处理的人脂肪来源间充质干细胞中，0.1 μmol/L柚皮苷显著增加了人脂肪来源间充质干细胞的活力，逆转了H2O2诱导的氧化应激，同时上调β-catenin蛋白的表达，启动活性氧清除转录程序，促使成骨细胞生成，提示柚皮苷可通过调节Wnt/β-catenin信号通路和抗氧化应激，保护人脂肪来源间充质干细胞免受H2O2诱导成骨分化的抑制，从而达到抗骨质疏松症作用。
通过上述文献研究发现，在体外研究的小鼠、乳鼠的成骨细胞、人U-2OSOB、高糖培养成骨细胞株MC3T3-E1、地塞米松诱导的小鼠MC3T3-E1及H2O2处理的人脂肪来源间充质干细胞等造模方法的实验结果均表明了柚皮苷具有抗骨质疏松的作用，详见表3。在促进成骨细胞增殖及分化方面显示，柚皮苷具有一定的促进成骨细胞增殖与分化作用，可能通过影响ERK，PI3K/Akt，Wnt等相关信号通路来发挥调节骨代谢以及抑制氧化应激等作用，从而预防骨质流失和骨质疏松，表明柚皮苷可能成为未来临床上治疗骨质疏松症的潜在药物相关，具体信号通路见图6。







2.3.3   柚皮苷对于破骨细胞的影响   破骨细胞主要受到细胞因子RANKL的调节，RANKL对于维持骨稳态具有关键作用，在骨质疏松病理性骨吸收中发挥核心作用[61]。RANKL和RANK结合后募集肿瘤坏死因子受体相关因子6激活下游MAPK和核转录因子κB信号通路，活化破骨细胞核转录因子(osteoclast nuclear factor，NFATc1)及NFATc1等转录因子发挥协同作用实现破骨基因表达[62]。MAPK信号通路上调后可激活核转录因子κB信号通路影响骨吸收，此外细胞因子及诱导物刺激核转录因子κB后可以调节氧化应激反应及炎症递质的表达，从而调控骨吸收活动[63]。另一方面，骨保护蛋白是由成骨细胞产生的蛋白，其作用包括降低破骨细胞的活性、增加骨密度。骨保护蛋白能够与RANKL竞争作用于破骨细胞或破骨前体细胞上的RANK受体，从而抑制破骨细胞的分化并减少骨吸收的过程。因此，在破骨细胞分化中，骨保护蛋白和RANKL蛋白表达的比例起着至关重要的调控作用[64]。
李风波等[65]研究表明，在高糖DMEM破骨细胞诱导的牛股骨干粗切获取的皮质骨中，加含柚皮苷0，2，20，200 μg/mL的DMEM培养液，于破骨细胞诱导培养5 d后，实验表明柚皮苷可以显著减少成熟破骨细胞数量，并且与柚皮苷浓度呈正相关，然而在RANKL诱导小鼠单核细胞(RAW264.7)细胞分化的破骨细胞中，20 ng/mL的柚皮苷减少RANKL/RANK通路上破骨因子蛋白阳性表达，使骨重建失衡得到一定程度的恢复，从而进一步体现出其具有抗骨质疏松的作用。与此同时MA等[16]团队将RAW264.7细胞培养在高糖DMEM中，分别加入2，20，200 μg/L柚皮苷培养液连续培养7 d，经TRAP染色，阳性细胞数显著降低，且在20 μg/L与200 μg/L组可提高骨保护蛋白和降低RANKL蛋白表达，抑制破骨细胞活化，进一步说明柚皮苷对破骨细胞的分化和极化有一定的抑制作用。此外，李风波等[66]研究表明，在RAW264.7细胞经RANKL诱导的破骨细胞中，柚皮苷(500，100，50，20，10，1 μg/L)作用48 h后，对抗TRAP阳性细胞计数发现柚皮苷(20 μg/L)可以抑制RANKL诱导的破骨细胞形成，同时流式细胞术检测证实柚皮苷可以抑制破骨细胞分化过程中胞分泌组织蛋白酶K(cathepsinK，CTSK)和基质金属蛋白酶等破骨特异性因子。在另一项研究中，YANG等[67]在Ti颗粒诱导成纤维细胞中的破骨细胞中，柚皮苷(50，100，150 μmol/L)作用24 h后，柚皮苷以剂量依赖的方式降低Ti颗粒刺激的成纤维细胞产生肿瘤坏死因子α和白细胞介素6水平；而且柚皮苷处理减轻了Ti颗粒诱导的p65磷酸化，尤其是在高剂量处理中，柚皮苷通过MAPK/核转录因子κB信号通路失活降低了Ti颗粒诱导的成纤维细胞中肿瘤坏死因子α和白细胞介素6的产生，这可能表明柚皮苷与核转录因子κB通路在破骨细胞分化成熟过程中具有双向调控功能有关，既能促进破骨细胞的分化，也能抑制破骨的成熟，从而达到抗骨质疏松症的作用。XU等[68]在小鼠MC3T3-E1细胞中的研究发现，以1，10，100 mg/L的柚皮苷处理可提高骨保护蛋白的表达，且这种诱导效果与处理时间和剂量呈相关性；同时，柚皮苷还可以通过处理时间和浓度的相关性抑制骨吸收细胞破骨细胞的生成；此外，柚皮苷还能显著提高培养物中骨保护蛋白 mRNA的表达水平和溶解钙的含量，抑制破骨细胞分泌RANKL，抑制破骨细胞活动，进而抑制骨吸收与骨破坏。
上述研究结果表明，柚皮苷可以抑制RANKL/RANKL激活下游MAPK、核转录因子κB信号通路的作用，见图7。从而对破骨细胞分化成熟具有显著抑制作用，其影响是对RANKL mRNA表达、破骨细胞活性作用均有抑制作用且呈时间和浓度依赖性，另一方面可上调骨保护蛋白 mRNA表达，从而发挥改善骨质疏松症的作用。然而，目前对柚皮苷抑制破骨细胞活性方面的研究大多集中某些相关基因的表达方面，缺乏对表达的相关机制的深入研究，这有待后续进一步探讨，详见表4。

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骨质疏松症作为一种慢性流行病，其主要特征是骨量减少、骨微结构恶化，致使骨骼强度降低，发生骨折的概率增大[1]。骨质疏松症的基本发病机制是骨骼重塑的不平衡，这种不平衡主要是由骨吸收大于骨形成，导致骨质流失过多，骨密度和骨强度下降[2]。寻找对骨质疏松症具有预防和治疗作用的药物及其作用机制是减轻骨质疏松症治疗负担的主要任务[3]。近年来抗骨质疏松症药物主要以双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂为主，虽有成效，但存在胃肠道反应、鼻出血和深静脉脑栓塞的发生危险性上升等不良反应，因此寻求一种不良反应少且安全性高的药物治疗方案尤为重要。
中医药治疗骨质疏松症具有骨保护作用、成本低及不良反应少等优势，受到患者及学者的广泛认可。中药骨碎补因具有补肾强骨、续伤止痛的功效，是治疗骨质减少及骨折的经典草药之一[4]。经研究发现，柚皮苷作为骨碎补的关键有效成分之一[5]，属于双氢黄酮类化合物，是一类重要的自然产物，其化学名称为4，5，7-三羟基黄烷酮-7-鼠李糖苷，呈无色针状晶体状粉末，在冷水中难以溶解，具有极为苦涩的味道。除了存在于骨碎补中，柚皮苷还广泛分布于枳实、枳壳及化橘红等中药材中[6]。近期的现代药理研究揭示了柚皮苷具备抗骨质疏松、抗氧化、抗炎症以及调节血脂等多重作用[7-9]，这些多效作用赋予了柚皮苷潜在的临床应用和新药开发价值。柚皮苷的化学结构见图1。 随着骨组织工程技术的发展，利用柚皮苷与羟基磷灰石纳米颗粒的复合水凝胶支架来治疗骨质疏松症已经成为近期的研究热点，并展现优良的应用潜力。因此，柚皮苷对骨质疏松症的治疗具有多元性且兼具经济性，若明确柚皮苷对该病相关信号通路的影响，可进一步提高对柚皮苷治疗骨质疏松症相关机制的认识。此前已有针对中药治疗骨质疏松症的相关机制研究的综述，但其研究范围较为广泛，对柚皮苷干预该病的具体机制论述深度不足。
虽然近年来关于柚皮苷干预骨质疏松症信号通路的实验研究逐渐增多，但目前尚无综述总结柚皮苷干预骨质疏松症相关信号通路的研究进展，故文章将具有创新性地针对柚皮苷调控骨质疏松症相关信号通路进行系统总结阐述，增加了以往相关综述的纵向深度，以明确相关信号通路以及多种细胞因子在骨质疏松症中的机制，并联合骨组织工程探讨柚皮苷在治疗骨质疏松症的前景，为了进一步研究其抗骨质疏松症作用和发现新的靶点提供参考。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   资料来源   
1.1.1   检索人及检索时间   第一作者在2023年9月进行检索。
1.1.2   检索文献时限   各数据库建库至2023年9月。
1.1.3   检索数据库   中国知网、万方、维普和PubMed数据库。
1.1.4   检索词   中文检索词为 “骨髓间质干细胞，成骨细胞，破骨细胞，骨质疏松症，柚皮苷，信号通路”，英文检索词为 “Osteoporosis，Bone marrow mesenchymal stem cells ，Osteoblast，Osteoclast ，Naringin，Signal path”，各中文检索词之间用逻辑词“并且、或者”进行组合，各英文检索词之间用逻辑词“AND，OR”进行组合。
1.1.5   检索文献类型   研究原著、综述和基础研究。
1.1.6   手工检索情况   无。

1.1.7   检索策略   中英文数据库检索策略，见图2。

1.1.8   检索文献量   初步检索到中文文献1 528篇，其中中国知网数据库627篇、万方数据库421篇、维普数据库480篇，英文文献均来自PubMed数据库共计638篇。
1.2   入组标准
1.2.1   纳入标准   ①涉及柚皮苷与成骨细胞、破骨细胞、骨髓间充质干细胞相关性的研究；②涉及柚皮苷与Wnt/β-catenin、核转录因子κB 受体活化因子配体 (receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL)/核转录因子κB受体活化因子 (receptor activator of nuclear factor-κB，RANK)、骨形态发生蛋白(bone morphogenetic proteins，BMP)/Smad、丝裂原活化蛋白激酶(mitogenactivated protein kinase，MAPK)、磷脂酰肌醇 3- 激酶 (phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K)/蛋白激酶 B(protein kinase B，AKT) 以及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)/VEGFR-2等信号通路，以及碱性磷酸酶基因表达、细胞色素C(cytochrome C，Cyt-C)、凋亡蛋白酶活化因子(apoptotic protease activating factor，Apaf-1)的表达相关信号通路防治骨质疏松症的动物体内外实验及人体细胞生物学研究；③涉及含柚皮苷的中药及复方制剂调控骨细胞系及相关信号通路防治骨质疏松症的研究。
1.2.2   排除标准   ①会议论文、摘要等一次性文献，期刊预警文章以及通知撤稿等危险文章；②与研究目的不符和重复性的文献、年代久远无法提供详细资料及数据的文献。

1.3   数据提取和文献质量评估   计算机综合检索到中文文献1 528篇，英文文献638篇，排除重复性研究和年代久远的文献，根据阅读标题及摘要进行筛查，纳入中国知网数据库46篇、PubMed数据库104篇，最终根据入组标准纳入共69篇文章。认真阅读文章内容，总结及归纳有效信息，并撰写论文，文献检索流程见图3。

3.1   既往他人在该领域的贡献和存在的问题   骨质疏松是一种骨骼代谢失衡的疾病，导致骨骼吸收和形成不平衡，进而增加骨折的发病率。近年来，随着社会老龄化的日益加重，骨质疏松的发生率也明显增加，骨质疏松严重影响中老年人的生活质量，已成为一个全世界面临的社会健康问题。因此加强骨质疏松症治疗刻不容缓，随着对柚皮苷的研究和认识不断深入，柚皮苷能够促使骨髓间充质干细胞，分化为成骨细胞，同时通过诱导成骨细胞自噬、增加相关蛋白和血管内皮生长因子的含量从而发挥抗骨质疏松的作用[69]。然而，目前对柚皮苷的作用研究主要侧重于成骨或破骨细胞标志物，或者通过单一信号通路或相关特定蛋白的表达来探讨其作用机制，未能将多条信号通路、氧化应激反应和炎症反应紧密关联起来。
3.2    综述区别于他人他篇的特点   此前，就柚皮苷抗骨质疏松的综述而言，相关文献较为有限，主要关注于骨质疏松指标的变化情况，而对具体机制的探讨相对较少。该综述对柚皮苷发挥抗骨质疏松作用的体内外实验进行分类，并且在体外实验中分别总结了柚皮苷对骨髓间充质干细胞、成骨细胞、破骨细胞作用的相关性研究，减少了不同研究之间对比的异质性。此外，作者回顾了近年有关柚皮苷治疗骨质疏松的研究，发现研究内容主要集中在体内外实验当中，主要体现在以下方面：①柚皮苷通过阻断了果糖饮食引起的破骨细胞和脂肪细胞数量的增加以及骨细胞和骨钙素(+)细胞数量的减少、与体内抑制JAK2/STAT3通路的激活有关，并且通过促进成骨细胞和骨细胞分泌Sema3A。增加Sema3A通过激活Wnt/β-catenin信号通路局部增强成骨细胞骨形成，同时抑制破骨细胞生成有关；②发现含有柚皮苷的复合支架可作为修复骨缺损所需的重要载体，并且柚皮苷还能促进局部骨形态发生蛋白2和血管内皮生长因子的增加，通过增加其成分含量，以促进新生骨组织的生长，具备出色的骨修复性能；③柚皮苷诱导成骨细胞自噬是其发挥抗骨质疏松作用的另一种形式，结果表明自噬相关蛋白参与成骨细胞分化和骨形成，当成骨细胞缺乏自噬会降低矿化能力，并导致成骨细胞和破骨细胞数量不平衡，从而导致骨量丢失，骨密度下降；④通过上调骨保护蛋白 mRNA的表达，抑制RANKL mRNA的表达以及抑制肿瘤坏死因子α的作用，阻断氧化应激的过程从而促进成骨细胞介导的骨形成。事实上，对于这些方面的研究，也正逐渐成为该研究领域中备受关注的焦点，并可能成为治疗骨质疏松症的未来发展方向。
3.3   综述的局限性   国内外众多学者研究发现柚皮苷抗骨质疏松仍存在一些局限性，文章未充分阐述干预骨质疏松症的多个通路之间的联系和相互作用，且对相关细胞增殖和分化研究相对集中，而缺少对该病的基因与蛋白以及细胞自噬与凋亡相关因子的相关研究。目前，关于骨碎补的主要有效成分柚皮苷治疗骨质疏松症多数集中在体内和体外实验且深度和广度不足，在氧化应激方面的研究较少，并且在另一方面，影响柚皮苷发挥抗骨质疏松症的最佳浓度的问题，以及是否促进某些相关基因的表达，来促使柚皮苷发挥抗骨质疏松症的作用，这些问题以及相关作用机制仍然需要进一步研究和解决。因此，下一步研究还需要继续进行相关实验验证以及临床运用，以便为柚皮苷治疗骨质疏松症提供研究基础。
3.4   综述的重要意义   文章总结了柚皮苷在体内外发挥抗骨质疏松症作用的研究进展，展示出抗骨质流失的作用，通过抑制细胞凋亡、调节成骨细胞和破骨细胞的增殖分化，为防治骨质疏松症提供了有效途径，此外柚皮苷还可与搭载骨组织工程支架等多种治疗方法联合使用，在增强疗效的基础上减少相应药物不良反应，为今后相关研究提供了思路，有望成为防治骨质疏松症的新的临床策略，但仍需开展更多临床前研究以评估其作用机制。
3.5   课题专家组建议   文章总结了骨碎补主要有效成分柚皮苷防治骨质疏松症的分子机制研究进展，从生物信号的角度分析了该药的作用机制，为进一步科研和临床运用提供依据，为研究中医药治疗骨质疏松症提供新思路。未来研究可注重动物及细胞实验验证其作用机制，并且可在柚皮苷与其他中药单体或复方联合运用方面展开研究，进一步探索其与骨组织工程结合防治骨质疏松症的有效方案。   中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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文题释义：

柚皮苷：是中药骨碎补中的主要有效成分之一，是一种天然化合物，存在于骨碎补、枳实、枳壳及化橘红等中草药当中，具有抗骨质疏松、抗氧化、抗炎、防治糖尿病及并发症和调血脂等作用。
骨质疏松症：作为一种慢性流行病，其主要特征是骨量减少及骨微结构恶化，致使骨骼强度降低，发生骨折的概率增大。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

近年研究表明，柚皮苷抗骨质疏松的研究大多停留在体内外实验当中，了解相关信号通路的作用机制以及相关蛋白与某些特定基因的表达是深入了解柚皮苷发挥抗骨质疏松症的重要途径。目前，中医药已被证实在抗骨质疏松方面具有显著作用，柚皮苷是骨碎补中的主要有效成分之一，其抗骨质疏松的有效性及作用机制逐渐得到学者们认可，其临床与基础研究逐渐被大家重视。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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