膝关节单髁置换中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果

doi:10.12307/2024.623

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

鸡尾酒疗法：是指将局麻药、糖皮质激素、肾上腺素、氨甲环酸等混合药物制剂通过局部浸润麻醉技术注射到关节周围，阻断膝关节周围组织损伤产生的疼痛因子对感觉神经末梢的作用，进而控制术后早期疼痛、促进患者早期功能锻炼以及改善关节活动度等。
股神经阻滞：患者取仰卧位，充分暴露腹股沟，明确穿刺部位，在超声引导下进行，超声探头轴向置于腹股沟韧带和腹股沟皱襞之间，消毒穿刺部位后，将针头插入探头的外侧通过平面进针，针尖穿过髂筋膜到达包含股神经的三角区外侧角，然后注射适量麻药，阻断神经感觉，达到镇痛、降低麻醉相关并发症等作用。

背景：随着微创理念的进一步深入，膝关节单髁置换已成为膝骨关节炎的重要治疗手段，然而，置换后早期疼痛影响其康复进程，因此采取有效的镇痛措施十分必要。股神经阻滞和鸡尾酒疗法是目前膝关节单髁置换的常见镇痛方法，但二者联合应用的镇痛效果及安全性尚缺乏相关研究证实。

目的：探究膝关节单髁置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果。
方法：选取2021年10月至2023年1月接受膝关节单髁置换治疗的100例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组(n=50)、研究组(n=50)。在膝关节单髁置换过程中，对照组采取股神经阻滞，研究组采取鸡尾酒疗法合并股神经阻滞，对比观察两组患者的镇痛效果、置换后2 d内注射地佐辛止痛频次、患侧膝关节活动度、KSS功能评分以及术后不良反应的发生情况。

结果与结论：①研究组置换后12，24，48 h的静息和活动后目测类比评分均低于对照组(P < 0.05)；②研究组置换后2 d内注射地佐辛止痛频次少于对照组(P < 0.05)；③研究组置换后1，3 d的膝关节活动度均大于对照组(P < 0.05)，而两组置换后14 d的活动度比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④研究组置换后2周的膝关节KSS评分大于对照组(P < 0.05)，而置换后6周至6个月，两组的膝关节KSS评分差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤两组患者置换后14 d内的不良反应发生情况差异无显著性意义(P > 0.05)；⑥结果表明，在膝关节单髁置换过程中采用鸡尾酒疗法联合股神经阻滞，能明显降低患者的疼痛程度，提高镇痛效果，减少镇痛药物使用频次，改善患者早期膝关节活动度。

https://orcid.org/0009-0009-8530-7944 (王国梁)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 膝关节单髁置换, 鸡尾酒疗法, 股神经阻滞, 镇痛效果, 膝关节活动度

Abstract: BACKGROUND: With the further development of minimally invasive concepts, unicompartmental knee arthroplasty has become an important treatment for osteoarthritis of the knee; however, early postoperative pain adversely affects the recovery process, so effective analgesic measures are necessary. Femoral nerve block and cocktail therapy are common analgesic methods for unicompartmental knee arthroplasty, but there is a lack of studies confirming the analgesic effect and safety of their combined application.
OBJECTIVE: To investigate the analgesic effect of cocktail therapy combined with femoral nerve block in unicompartmental knee arthroplasty.
METHODS: One hundred patients who received unicompartmental knee arthroplasty from October 2021 to January 2023 were selected as the study subjects. They were divided into a control group (n=50) and a study group (n=50) using a random number table method. The femoral nerve block was used in the control group, while cocktail therapy combined with femoral nerve block was used in the study group during unicompartmental knee arthroplasty. Postoperative analgesia effect, analgesic frequency of dezocine injection within 2 days after surgery, motion range of affected knee joint, KSS function scores, and the occurrence of postoperative adverse reactions were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Visual analog scale scores in the study group were lower than those in the control group at 12, 24, and 48 hours after surgery (P < 0.05). (2) The analgesic frequency of dezocine in the study group was less than that in the control group within 2 days after surgery (P < 0.05). (3) The motion range in the study group was higher than that in the control group 1 and 3 days after surgery (P < 0.05). On day 14 after surgery, there was no significant difference in motion range between the two groups (P > 0.05). (4) The knee KSS score in the study group was higher than that in the control group at 2 weeks after surgery (P < 0.05). There was no statistically significant difference in knee KSS scores between the two groups from 6 weeks to 6 months after surgery (P > 0.05). (5) The difference in the occurrence of adverse reactions within 14 days after surgery was not significant between the two groups (P > 0.05). (6) These results show that the use of cocktail therapy combined with femoral nerve block in unicompartmental knee arthroplasty can effectively reduce postoperative pain, improve the analgesic effect, reduce the frequency of analgesic drugs, and improve motion range of the early affected knee joint of patients.

Key words: unicompartmental knee arthroplasty, cocktail therapy, femoral nerve block, analgesic effect, knee motion range

中图分类号:

王国梁, 裴方, 彭大霖, 金王亦, 闫梓文, 周屾, 王远, 郭开今. 膝关节单髁置换中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(30): 4831-4836.

Wang Guoliang, Pei Fang, Peng Dalin, Jin Wangyi, Yan Ziwen, Zhou Shen, Wang Yuan, Guo Kaijin. Analgesic effect of cocktail therapy combined with femoral nerve block in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(30): 4831-4836.

图/表（结果） 7

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点 2021-10-01/2023-01-31在徐州医科大学附属医院关节外科完成。
1.3 对象筛选2021年10月至2023年1月徐州医科大学附属医院接受膝关节单髁置换治疗且符合纳入标准和排除标准的100例患者作为研究对象，男36例，女 64例，将符合标准的患者用Excel生成随机数字，专人控制分组，按照随机数字表将对应代码装信封，密封保存，平均分为 2 组：对照组(n=50)，研究组(n=50)，并用GPower3.1软件对样本量加以验证。该研究开始之前已获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准(伦理批件号：XYFY-2021-KL249-01)，并得到所有患者知情同意及书面签字。

纳入标准：①X射线片表现为膝关节内侧单间室骨关节炎，符合膝骨关节炎诊断标准(Kellgren-lawrecne Ⅲ-Ⅳ级)[10]，见表1；②膝关节内翻、屈曲畸形< 15°；③Lachman试验阴性；④经过半年以上基础治疗、药物治疗等保守治疗无效者；⑤美国麻醉医学学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级。

排除标准：①创伤性关节炎、类风湿关节炎等；②入院前3个月内术侧有膝关节腔注射史者；③阻滞穿刺部位感染或阻滞侧肢体神经严重损失；④合并神经系统、凝血系统、免疫系统等异常；⑤合并恶性肿瘤、神经疾病或认知障碍；⑥对研究所用局部麻醉药物过敏者；⑦严重骨质疏松者。

1.4 材料植入物情况见表2。

1.5 方法
1.5.1 围术期处理入院后完善术前常规检查；术中及术后24 h各使用一次头孢曲松钠预防感染，1 g静脉滴注；术后6-12 h内常规抗凝治疗，以预防深静脉血栓，利伐沙班 2.5 mg口服，2次/d，至术后35 d；术后48 h内，膝周冰敷治疗，30 min/次，3次/d；术后12 h开始床上功能锻炼，术后 24 h床边坐，术后2 d在助行器帮助下下床锻炼，康复治疗师帮助下持续被动屈伸膝关节，10 min/次，3次/d，依据患者对疼痛耐受能力，对应增加膝关节屈伸范围。
1.5.2 手术操作两组手术均由同一医疗组医师完成，所有患者均使用止血带。麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧大腿根部捆扎止血带，消毒铺单。患侧髋关节屈曲约30°，膝关节自然屈曲下垂，通过髌骨前正中做直切口约10 cm，起自髌骨上缘，止于胫骨结节内侧。经髌旁内侧入路，小心切开内侧支持带、关节囊和滑膜，显露股骨及胫骨内髁，切除清理增生的滑膜组织、部分髌下脂肪垫、股骨髁骨赘及内侧半月板。检查前交叉韧带功能是否完好，评估内外侧髌髁面软骨病变，确认是否符合单髁置换手术指征。屈曲患侧膝关节90°，测量后选取合适大小的股骨髁假体，安放胫骨截骨导向器，调整骨板位置及后倾角，完成胫骨内髁截骨。用胫骨模板测量胫骨大小，选择胫骨侧假体。股骨后髁截骨磨具引导下截除股骨内髁，认真清理关节间隙的软组织，清理关节囊内骨赘。以髁间窝顶点偏内用开口器开口，插入髓内导向杆，将远端截骨导向器安装在导向杆上，行股骨远端截骨。移去截骨板，安装股骨髁前方磨具，完成前方截骨，冲洗切口，完成第1次鸡尾酒注射。制备骨水泥，将骨水泥植入假体背侧及骨接触面，安装假体并清除多余骨水泥残渣，试模后安装垫片。骨栓植入髓腔开口，骨蜡植入骨栓近关节面处，脉冲枪反复冲洗关节腔，完成第2次鸡尾酒注射。维持膝关节伸直至骨水泥凝固，可吸收止血流体明胶[强生(上海)医疗器械医疗器械有限公司]止血，放置引流管，逐层缝合切口并包扎，术毕。
对照组在单髁置换术中进行股神经阻滞：在麻醉诱导前进行股神经阻滞，协助患者取仰卧位，充分暴露患侧腹股沟，明确穿刺部位。股神经阻滞在短轴切口的超声引导下进行，超声探头装在无菌保护鞘中，探头轴向置于腹股沟韧带和腹股沟皱襞之间。消毒穿刺部位后，将针头插入探头的外侧通过平面进针，针尖穿过髂筋膜到达包含股神经的三角区外侧角，然后注射150 mg罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208)，超声显示麻醉已在股神经中充分扩散则为阻滞成功。

研究组在单髁置换术中进行鸡尾酒注射联合股神经阻滞：股神经阻滞操作方法与对照组一致，配置100 mL鸡尾酒混合液：盐酸罗哌卡因300 mg、盐酸肾上腺素(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021062)1 mg、地塞米松磷酸钠注射液(辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969)5 mg、氨甲环酸(湖南赛隆药业有限公司，国药准字H20183507)0.5 g混合于生理盐水中，配成100 mL鸡尾酒混合液。术中截骨完成后，将30 mL鸡尾酒注射液均匀注入内侧关节囊的后内侧、后正中侧及后外侧部位；安装完假体及垫片后，在股直肌部、股内侧肌部、脂肪垫、鹅足、关节周围组织等位置注入剩余的鸡尾酒注射液，见图1。

1.6 主要观察指标为消除主观偏差和个人偏好，采用双盲法评估，最后由专人揭盲。
1.6.1 镇痛效果术后12，24，48 h，采用目测类比评分评估镇痛效果，主要使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，总分为10分，分数越高说明患者的疼痛越剧烈。
1.6.2 术后止痛频次术后2 d内，记录两组患者注射地佐辛止痛例数。
1.6.3 患侧膝关节活动度术后1，3，14 d，指导患者进行主动活动膝关节，记录其患侧膝关节能耐受的最大活动度。
1.6.4 美国膝关节协会评分(American knee society knee score，KSS)[11] 术前，术后2，6周及3，6个月随访KSS功能评分。KSS评分是1989年由美国膝关节协会提出的膝关节综合评分，评分内容包括主观疼痛、关节活动度和稳定性、行走能力和爬楼能力等，满分为100分，分值越高代表膝关节综合功能越好。
1.6.5 不良反应术后14 d内不良反应的发生情况(恶心呕吐、切口感染、脂肪液化等)发生例数。
1.7 统计学分析采用IMB SPSS 22.0(Chicago. USA)软件进行数据处理与分析，包括基线资料、所有疗效指标和测量结果。计量资料以x±s表示，数据分布的正态性采用Shapiro-Wilk检验，两组正态分布数据比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。检验方向为双侧，P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已通过徐州医科大学专家审核。

讨论

既往研究表明，与全膝关节置换相比，单髁置换要求患者交叉韧带功能良好、对侧软骨病情不严重，且不能伴有严重的膝关节力线异常[12]，但是单髁置换可以提供更好的生理功能、更快的恢复速度和更少的围术期并发症[13-15]。膝关节单髁置换术作为现阶段临床治疗膝骨关节炎的主要手段之一，其主要通过重建患者的膝关节病变间室、清除骨赘增生和病变软骨来缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能[16-17]。然而，膝关节单髁置换后疼痛会影响患者的早期功能锻炼开展，使患者下床活动时间延长。膝关节单髁置换术后疼痛的发生多与手术操作、局部组织损伤、软组织粘连、心理因素等密切相关，只有为患者采取有效的镇痛措施，才能减轻其术后疼痛[18-19]。
股神经支配的区域为股外侧肌群、股前外侧肌群、膝关节前侧、小腿前内侧、足内侧的感觉和运动神经元[20]。股神经阻滞常在超声控制下进行，找到股动脉搏动后在其外侧约2 cm处将针头插入腹股沟韧带前部，回抽无血后注入适量罗哌卡因，以获得股神经支配区的镇痛。诸多研究表明，股神经阻滞对下肢手术的术后镇痛效果十分显著[21-22]。但由于膝关节不仅受股神经支配，还受坐骨神经、闭孔神经等支配，导致单一的股神经阻滞难以获得理想的镇痛效果，而且股神经阻滞可使股四头肌肌力恢复及术后膝关节早期功能锻炼受到影响，股神经阻滞已被证明是膝关节术后跌倒的独立预测因子[23-24]。因此，实施股神经阻滞时需配合其他镇痛措施，以增强镇痛效果。李金洁等[25]研究发现鸡尾酒疗法可显著降低老年患者全膝关节置换后静息和运动疼痛。张念军等[26]研究发现鸡尾酒疗法联合股神经阻滞能缓解全膝关节置换后患者的静息性疼痛，并改善其早期膝关节活动度。由此可见，鸡尾酒疗法联合股神经阻滞在膝关节单髁置换中应用具有一定的可行性。该研究发现，研究组术后12，24，48 h的静息和活动情况下目测类比评分均低于对照组(P < 0.05)，研究组术后2 d内注射地佐辛止痛例数少于对照组(P < 0.05)，结果提示鸡尾酒疗法联合股神经阻滞能有效减轻患者的术后疼痛。究其原因：鸡尾酒注射液主要由罗哌卡因、肾上腺素、地塞米松、氨甲环酸和适量生理盐水配制而成[27]。罗哌卡因是一种长效局麻药，特点是能分离阻滞感觉和运动功能，具有显著的镇痛、镇静效果[28]。地塞米松是一种人工合成的肾上腺皮质激素类药物，具有强大的局部抗炎效果，药效是皮质醇的 25-300倍，能够间接镇痛[29]。氨甲环酸是一种合成的赖氨酸衍生物，与纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，从而产生止血作用[30]。肾上腺素具有α受体和β受体激动作用，可延长麻醉药物作用时间，对降低单髁置换后早期疼痛有一定积极的意义[31]。上述药物组成鸡尾酒注射液，局部注射作用于膝关节，阻断膝关节周围组织损伤产生的疼痛因子对感觉神经末梢的作用，进而发挥显著的镇痛效果[32]。同时，多点注射能有效弥补股神经阻滞的不足，与股神经阻滞联合应用能提高膝关节单髁置换后的镇痛效果。当患者术后疼痛减轻时，则能有效减少注射地佐辛止痛频次。
单髁置换后疼痛会对手术伤口愈合造成影响，其机制在于疼痛的持续刺激会引起机体强烈应激反应，导致炎性因子进一步分泌增多，使伤口愈合延缓[33]。该研究表明，研究组术后短期内KSS评分高于对照组(P < 0.05)，结果提示鸡尾酒疗法联合股神经阻滞镇痛效果更优，提高患者术后满意度。同时，该研究还发现对照组和研究组的不良反应发生情况无显著性意义，且两组患者都无严重不良事件发生，说明该镇痛方案安全且有效。
由于解剖特点的原因，股神经阻滞对其支配的膝关节前方区域可以有效镇痛，膝关节后方感觉神经元则由坐骨神经支配，而鸡尾酒疗法可以对关节囊后方组织进行镇痛，可以减少膝关节后方牵拉引起的疼痛，因此二者联合可增强阻滞效果，使患者的疼痛感减轻[34-35]。鸡尾酒疗法中的地塞米松磷酸钠能有效减轻患者的机体应激反应，同时地塞米松磷酸钠还能减轻局部炎症反应，为伤口愈合提供良好条件。此外，该研究还发现，术后1，3 d研究组的患侧膝关节活动度均大于对照组(P < 0.05)，可见鸡尾酒疗法联合股神经阻滞能改善患者术后早期膝关节活动度，主要是因为患者术后疼痛减轻能让患者顺利开展早期康复锻炼，尽早下床活动，避免患者因疼痛拒绝活动，进而利于其术后关节活动度改善[36-37]。
该研究存在一定局限性：第一，由于研究样本量仅为100例，样本量较少导致获取的研究数据存在偶然性，后续还需加大研究样本量予以验证；第二，术后目测类比评分可能会受到地佐辛药效时间的影响，导致结果受到干扰；第三，随访时间相对较短，对于一些并发症的观察可能需要更长的时间才能获得更准确的结果，尤其是有争议的假体生存率；第四，该研究所有患者均为膝关节内侧骨性关节炎，假体选择Oxford第3代活动平台假体，在研究对象选择上可能存在一定的偏倚；第五，缺少对股四头肌肌力的相关研究。
综上所述，在膝关节单髁置换中采用鸡尾酒疗法联合股神经阻滞，能有效减轻患者的术后早期疼痛，提高镇痛效果，减少术后镇痛药物使用频次，促进早期功能锻炼，改善患者早期患侧膝关节活动度。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程