2.1   文献检索结果   由2名研究人员依据制定的纳入与排除标准对数据库进行检索，初步检索提取相关文献4 060篇，在对重复文献剔除后获得2 514篇，再次对文献进行筛选后剔除1 872篇，最终纳入文献19篇[15-33]，文献筛选流程见图2。



2.2   纳入文献的基本特征   在纳入的19篇文献中[15-33]，共包含399只啮齿动物，细胞外囊泡治疗组啮齿动物169只，对照组啮齿动物168只，干细胞治疗组啮齿动物62只，其中18篇期刊文章[15-23，25-33]，1篇硕士论文[24]；其中有10篇文献使用骨髓来源间充质干细胞[15-20，22-23，27，29]，3篇文献使用人脐带间充质干细胞[21，28，30]，1篇文献使用脂肪基质血管成分[24]，1篇使用脂肪间充质干细胞[25]，1篇文献使用肾源性间充质干细胞[26]，1篇文献使用人肾小管细胞[31]，1篇文献使用内皮祖细胞[32]，1篇文献使用人羊膜上皮细胞[33]。共包括3个研究对象为重度联合免疫缺陷(server combined immune-deficiency，SCID)小鼠[15，18-19]，1个研究对象为白变种实验室老鼠(BALB/c小鼠) [16]，7个研究的对象为SD大鼠[20-24，28，30]，2个研究的对象为Wistar 大鼠[25，32]，1个研究的对象为FVB/N 小鼠[26]，1个研究对象为CD1小鼠[27]，1个研究的对象为天竺鼠(albino大鼠)[29]，1个研究的对象为裸鼠[31]，1个研究的对象为C57BL/6J小鼠[33]，1个研究的对象单纯提及为大鼠[17]。文献基线特征见表1。



2.3   纳入文献的质量评价结果    对纳入的文献采用SYRCLE动物实验偏倚风险评估量表进行质量评价，所纳研究结果总体为中等质量，见表2。纳入研究偏倚风险评价结果见图3，4。











2.4   Meta分析结果   
2.4.1   各组血肌酐水平差异
细胞外囊泡组vs.动物模型对照组：共15篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对动物血肌酐的影响[16-19，21-29，31，33]。经过异质性检验，I2 > 50%，P < 0.001，提示文章所选文献间异质性有显著性意义。为寻求异质性来源，对该研究以动物种类、细胞类型、动物性别及注射部位为变量进行Meta回归分析，结果表明，动物类型(P=0.332)、细胞类型(P=0.302)、动物性别(P=0.409)及注射部位(P=0.807)均无法对该研究异质性作出解释，采用随机效应模型，结果提示，细胞外囊泡组的血肌酐水平显著低于对照组(SMD=-5.41，95%CI：-6.95至-3.88，P < 0.001)，见图5。



细胞外囊泡组vs.干细胞对照组：共8篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对动物血肌酐的影响[16-17，22，24，26，29，31，33]。经过异质性检验，提示纳入文献异质性有显著性意义(I2 > 50%，P < 0.001)，应用随机效应模型，结果提示，细胞外囊泡组与干细胞组对比差异无显著性意义(SMD=-1.23，95%CI：-2.80-0.35，P=0.127)，见图6。经Egger检验发现该研究不存在发表偏倚(P=0.448)，认为该研究结果稳定。



2.4.2   各组尿素氮水平差异
细胞外囊泡组vs.动物模型对照组：共13篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对动物尿素氮的影响[15-19，21-25，27-29]。由于各研究结果之间存在异质性(I2 > 50%)，且Q检验P < 0.001，提示文章选择文献间异质性有显著性意义。为寻求异质性来源，对该研究以动物种类、细胞类型、动物性别及注射部位为变量进行Meta回归分析，结果表明，Meta回归方程结果显示，细胞类型(P=0.402)、动物性别(P=0.345)及注射部位(P=0.395)均无法对该研究的异质性作出解释，动物类型(P=0.044)可能为异质性来源。采用随机效用模型，结果提示，细胞外囊泡组的尿素氮水平显著低于对照组(SMD=-4.57，95%CI：-5.94至-3.20，P < 0.001)，见图7。



细胞外囊泡组vs.干细胞对照组：共6篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对动物尿素氮的影响[15-17，22，24，29]。由于文章各结果间存在异质性有显著性意义(I2 > 50%，P < 0.001)，故使用随机效用模型，结果提示，细胞外囊泡组与干细胞组比较差异无显著性意义(SMD=-0.34，95%CI：-2.19-1.50，P=0.715)，见图8。经Egger检验发现该研究不存在发表偏倚(P=0.515)，认为该研究结果稳定。



2.4.3   各组肿瘤坏死因子α水平差异   共3篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对动物肿瘤坏死因子α的影响[21，22，30]。由于各研究结果之间不存在异质性(I2=50%，P=0.601)，提示肿瘤坏死因子α相关文献间异质性无显著性意义，采用固定效应模型，结果提示，细胞外囊泡组的肿瘤坏死因子α水平低于对照组(SMD=-2.15，95%CI：-2.63至-1.68，P < 0.001)，见图9。




2.4.4   各组肾小管管状坏死与管型水平差异分析   共4篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对肾小管管状坏死的影响[15，19-20，32]。由于各研究结果之间存在异质性(I2 > 50%，P < 0.001)，采用随机效应模型，结果提示，细胞外囊泡组的肾小管管状坏死与管型水平低于对照组(SMD=-6.15，95%CI：-9.65至-2.64，P=0.001)，见图10。



共4篇文献报道了诱导啮齿动物急性肾损伤后使用细胞外囊泡治疗对肾小管管型的影响[15，19，20，32]。由于肾小管管型相关文献各结果间不存在异质性(I2=2.8%， P=0.379)，采用随机效应模型，结果提示，细胞外囊泡组与动物模型对照组相比差异有显著性意义(SMD=-3.33，95%CI：-4.17至-2.49，P=0.001)，见图11。



2.4.5   亚组分析结果
血肌酐水平亚组分析：基于细胞类型、注射部位及动物类型进行亚组分析，采用随机效应模型，结果显示，除人脐带间充质干细胞组治疗后的水平与对照组比较差异无显著性意义(SMD=-2.55，95%CI：-5.88-0.77，P=0.132)、注射部位为肾动脉组治疗后水平与对照组比较无显著性意义(SMD=-9.09，95%CI：-24.11-5.92，P=0.235)外，其他亚组治疗后血肌酐水平与对照组相比均有明显下降。其中注射部位为肾包膜及颈动脉的治疗组经异质性分析发现两组无异质性，且注射部位为肾包膜的治疗组(SMD=-8.87，95%CI：-12.28至-5.45，P=0.000)降低血肌酐水平疗效优于注射部位为颈动脉治疗组(SMD=-6.87，95%CI：-9.04至-4.69，P=0.000)，见表3。



尿素氮水平亚组分析：基于细胞类型、注射部位及动物类型分别进行亚组分析，采用随机效应模型，结果显示，除人脐带间充质干细胞组治疗后与对照组比较无显著性意义外(SMD=-2.88，95%CI：-6.94-1.17，P=0.163)，其他亚组治疗后尿素氮水平与对照组相比均有明显下降。其中注射部位为肾包膜及颈动脉的治疗组经分析发现无异质性，注射部位为肾包膜的治疗组(SMD=-2.89，95%CI：-4.31至-1.48，P=0.000)降低尿素氮水平疗效接近注射部位为颈动脉治疗组(SMD=-3.24，95%CI：-4.47至-2.01，P=0.000)，见表4。



2.5   敏感性分析结果   采用Stata 14.0软件对血肌酐与尿素氮水平进行敏感性分析后，发现剔除任意一篇文献研究结果均不会产生质性变化，该研究结果较为稳定，见图12，13。







2.6   发表偏倚分析
2.6.1   血肌酐水平发表偏倚分析   对文章纳入的15篇文献进行偏倚性检验，结果发现漏斗图不对称，见图14，更进一步对其进行Egger检验，得出P值小于0.1，提示文章存在发表偏倚 (95%CI：-5.80至-3.85，P < 0.1)，剪补前的随机效应模型所得的(SMD=-5.41，95%CI：
-6.95至-3.88，P < 0.001)，用剪补法修正发表偏倚对结果的影响，结果显示，(SMD=-3.89，95%CI：-5.42至-2.36，P < 0.001)，剪补前后95%CI均有显著性意义，结果稳定，补充5个点，消除发表偏倚的影响，漏斗图中心位置变化不大，见图15。发表性偏倚是指有显著性意义的研究结果比无显著性意义的研究更容易投稿和发表，通过对文章纳入的15篇文献进行漏斗图及Egger检验，发现存在发表偏倚，见图14。通过剪补法对漏斗图不对称的部分进行补充，对基于贴补后的漏斗图估计合并效应量的真实值，最后对比发现贴补前后的漏斗图合并效应量变化不大，提示该研究结果稳定，见图15。







进一步对漏斗图分析发现，有5篇文献存在较大的偏倚风险[16-17，19，21，29]，经过剔除后，所有研究均分布于漏斗图内，见图16。分析发现，与其他直接注射细胞外囊泡相比，ALZAHRANI等[17]和ZAHRAN等[29]所使用的细胞外囊泡经过了褪黑素预处理，因此可能导致出现偏倚；对比发现，WANG等[16]的注射剂量不同于其他研究，是以每100 μL 5×1010个的浓度输注，可能会导致出现偏倚；在模型诱导方式上，徐莹等[21]不同于其他研究直接诱导模型急性肾损伤，而是通过盲肠结扎穿孔法导致动物模型出现脓毒症间接诱发急性肾损伤，因此可能导致出现偏倚；经研究发现，BRUNO等[19]使用顺铂诱导急性肾损伤，增加了动物模型死亡风险，并且不同于BRUNO其他研究[15，18]，此次增加了细胞外囊泡的应用剂量，这或许也是导致偏倚风险增加的因素。对文章进行剪补法分析，剪补前的随机效应模型所得的(SMD=-5.41，95%CI：-6.95至-3.88，P < 0.001)，用剪补法修正发表偏倚对结果的影响，结果显示(SMD=-3.89，95%CI：-5.42至-2.36，P < 0.001)，从修补图看出，可能是部分阴性结果未发表导致了发表偏倚，剪补前后95%CI均有显著性意义，结果稳定，见图16。



2.6.2   尿素氮水平发表偏倚分析   对此次纳入的13篇文献进行偏倚性检验，漏斗图基本对称，见图17，更进一步对其进行Egger检验，Egger检验提示尿素氮存在发表偏倚(95%CI：-6.64至-3.86，P < 0.1)，对漏斗图分析发现，有4篇文献存在较大的偏倚风险[16-17，19，21]。剔除后，所有研究均分布于漏斗图内，见图18。分析发现，与其他直接注射细胞外囊泡相比，ALZAHRANI等[17]、所使用的的细胞外囊泡经过了褪黑素预处理，因此可能导致出现偏倚；对比发现，WANG等[16]的注射剂量不同于其他研究，是以每100 μL  5×1010个的浓度输注，可能会导致出现偏倚；在模型诱导方式上，徐莹等[21]的研究不同于其他研究直接诱导模型急性肾损伤，而是通过盲肠结扎穿孔法导致动物模型出现脓毒症间接诱发急性肾损伤，因此可能导致出现偏倚；经研究发现，BRUNO等[19]使用顺铂诱导急性肾损伤，增加了动物模型死亡风险，并且不同于BRUNO其他研究[15，18]，此次增加了细胞外囊泡的应用剂量，这或许也是导致偏倚风险增加的因素。对文章用剪补法分析发表偏倚对结果的影响，剪补前随机效应模型所得(SMD=-5.41，95%CI：-6.95至-3.88，P < 0.001)，运用剪补法修正前后效应值无变化(SMD=-4.57，95%CI：-5.94至-3.20，P < 0.001)，剪补前后95%CI均有显著性意义，结果稳定，见图19。

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急性肾损伤是指肾小球滤过率在短期内骤降，导致血浆中肌酐与尿素等含氮废物潴留的一种综合征[1]。急性肾损伤是临床常见危重症之一，随着对其认识的深入以及危重症救治手段的快速发展，急性肾损伤相关的死亡风险显著下降，然而存活患者的肾脏远期预后却不容乐观[2]。目前全球急性肾损伤发病率为20-200人/百万人口，住院率达7%-18%，病死率呈明显上升趋势[3]，并且长期随访研究也显示，8%-16%的急性肾损伤患者病情会进展为慢性肾脏病乃至终末期肾脏病[4]。组织或器官由缺血状态恢复血流时会进一步加重组织损伤，这一现象即缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤是引起急性肾损伤最常见的病因之一，缺血再灌注损伤可引起肾组织活性氧增多，趋化因子与细胞因子等水平改变，进而引起细胞死亡，导致肾脏损伤[5-6]。目前急性肾损伤临床治疗仍是以肾脏替代治疗为主，在治疗的同时等待肾脏自我修复，这也是导致急性肾损伤病死率久居不下的重要原因。寻找急性肾损伤治疗新策略是亟待解决的问题。在过去的几十年中，干细胞疗法已应用于临床前开发和临床试验试点项目，且取得了明显效果[7]，并且已有研究证实干细胞疗法能够显著改善急性肾损伤[8]，但是在这些研究中多数都未证实干细胞能够直接发挥急性肾损伤的治疗作用[9]，此外，鉴于干细胞治疗的安全性问题，例如血栓栓塞、诱发肿瘤以及免疫原性等风险，在应用于临床前尚待进一步探索[10]。
最近有研究指出，干细胞主要通过释放细胞外囊泡(extracellular vesicles，EVs)而起到促进再生的作用[11]，细胞外囊泡是一类富含生长因子、细胞因子、神经营养因子、蛋白质、脂质和核酸等物质的囊泡，是发挥母细胞功用的关键。细胞外囊泡可由多种类型细胞释放并在体液中循环，它们通过胞间通讯发挥作用，能够调节靶细胞的基因表达谱和命运，有越来越多的证据已经确定细胞外囊泡在肾脏生理学和病理学中发挥着核心作用，并且有研究表明富含细胞外囊泡的miRNA能够促进急性肾损伤及其他肾脏疾病的恢复，如miR-125b-5p富集的间充质干细胞来源细胞外囊泡以剂量依赖性方式减轻小鼠缺血性肾损伤并减少肾小管损伤[12]，脂肪来源细胞外囊泡改善代谢综合征伴肾损伤家猪的肾功能，减少了肾脏炎症，增加了修复性巨噬细胞的数量，并上调了白细胞介素10 的表达 [13]。
虽然细胞外囊泡具有多样性和异质性，但是它们在生理与病理条件下发挥的作用是明确的。现阶段，细胞外囊泡治疗急性肾损伤仍处于动物实验阶段，临床试验较为缺乏，且国内外关于细胞外囊泡治疗急性肾损伤的相关研究较少，主要来自不同的研究机构，且缺乏不同研究机构的循证医学结果。因此，该文章采用Meta分析来评价细胞外囊泡治疗急性肾损伤动物模型的疗效，为细胞外囊泡治疗急性肾损伤提供基础实验依据，为将来开展临床研究以及临床应用提供更加全面的参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

1.1    资料来源   
1.1.1   检索者及检索时间   第一、二作者于2022-08-01进行文献检索。 
1.1.2   资料库   计算机检索英文数据库(PubMed，Embase，Cochrane library，Web of Science ) 和中文数据库(万方、维普、中国知网、中国生物医学数据库)的相关文献。
1.1.3   检索词   中文检索词为“细胞外囊泡、外泌体、急性肾损伤、急性肾衰竭、肾脏缺血再灌注”；英文检索词为“extracellular vesicles，exosomes，acute renal injury，ischemia-reperfusion injury”等，检索时选择主题词扩展。
1.1.4   检索时间范围   各数据库建立至2022-08-01。

1.1.5   文献检索策略   以PubMed 数据库为例，英文检索策略见图1。

1.2   纳入与排除标准   
1.2.1   纳入标准   ①自数据库建库至2022年8月公开发表的应用细胞外囊泡治疗急性肾损伤的随机对照动物实验；②文献语言为中文或英文；③研究对象为急性肾损伤啮齿动物模型；④实验组为细胞外囊泡治疗或者使用其他治疗方法联合细胞外囊泡治疗，干细胞组为不同种类干细胞移植，对照组可分为空白对照组、安慰剂对照组、生理盐水组或磷酸缓冲盐溶液组；⑤纳入文献结局指标至少包含以下之一：血肌酐、尿素氮、肾小管坏死数量、肾小管管型数量、肿瘤坏死因子α；⑥文献原始数据完整。
1.2.2   排除标准   ①重复发表的文章；②未对动物模型进行急性肾损伤诱导；③评论、综述、病例分析和会议摘要等；④无法获取全文的文献；⑤数据缺失的文献；⑥纳入文献偏倚风险过高或存在设计争议；⑦实验设计不合理的文献。
1.3   数据提取   由2名研究人员采用独立双盲方式进行文献的筛选、数据的提取，并进行交叉核查，如果有任何异议，将提交给第3位研究人员讨论与决定。在文献筛选过程中，首先剔除重复文献，再阅读标题与摘要初筛，在除去与主题明显不相关文章后，阅读全文以再次筛选，明确是否可以纳入该研究。文章提取的数据主要包括以下内容：第一作者姓名、发表年份、国家、模型诱导方式、细胞外囊泡组和对照组样本量等。
1.4   文献质量评价   对于随机对照动物实验采用SYRCLE动物实验偏倚风险评估表进行偏倚风险评估 [14]，该偏倚风险评估表共有10个项目，评估的结果以“是”“否”“不确定”分别判定为偏倚风险等级 “低”“高”或“不确定”。若所对应项目问题答案为“是”，可被评定为低偏倚风险；若问题答案为“否”，偏倚风险判定为“高”；若问题答案为“不确定”，则判定为“不确定偏倚风险”。
1.5   结局指标   主要结局指标为血肌酐和尿素氮水平；次要结局指标为肿瘤坏死因子α水平、肾小管坏死数量(Tubular Necrosis)和肾小管管型数量(Casts)。
1.6   统计学分析   该研究遵循《系统综述和荟萃分析报告规范》(PRISMA声明)，并经过河南中医药大学生物统计学专家核实。文章采用RevMan 5.4(https://www.cochrane.org/)和Stata 14.0(www.stata.com)软件对文献数据资料进行Meta分析。由于结局指标为连续变量，所以采用标准均数差(standard mean difference，SMD)作为分析此次研究效应的统计量，并提供95%置信区间(95% confidence interval，CI)，二分类变量通过相对风险(RR)表示，并提供95%置信区间(CI)。对文章结果的异质性分析采用Q检验与I2结合的形式。若P≥0.1，I2 <50%时，认为研究结果异质性低，采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1，I2 > 50%时，认为研究结果间存在明显异质性。在研究结果存在明显异质性时，该研究将会使用Meta回归对异质性来源进行探讨分析，明确异质性来源后进行亚组分析。若仍无法确定异质性来源，则采用随机效应模型进行分析。运用敏感性分析探究该研究结果的稳定性。通过漏斗图及Egger检验进行发表偏倚检验。

3.1   证据总结   急性肾损伤是临床常见危重症之一，其肾功能可在短时间内急剧下降(通常发生在数小时至数天内)。急性肾损伤可以导致永久性肾脏损害，甚至多器官功能衰竭[34]。急性肾损伤病因复杂，包括肾前性、肾性与肾后性，随着对急性肾损伤研究的逐渐深入，其分类方法逐渐被一系列的综合征替代，包括心肾综合征、肝肾综合征、脓毒症相关急性肾损伤以及药物相关急性肾损伤等[35]。急性肾损伤的病理生理机制主要与肾脏血流量受损有关，肾脏氧供不足等原因导致肾脏出现缺氧缺血后，如果未及时恢复肾脏的血液灌注，那么将快速进展至急性缺血性肾小管坏死，加之ATP消耗增加、氧供不足及营养物质供应减少，可进一步累及肾小管上皮细胞出现坏死或凋亡。肾小管坏死与凋亡是肾脏缺血再灌注的中心环节[36]，最终可导致内皮损伤、炎症激活、肾脏损伤和功能障碍。
虽然重度急性肾损伤可用肾脏替代疗法支持治疗，但在持续促进肾功能恢复上仍无确切有效的方法[37]。近些年间充质干细胞及其衍生物表现出对急性肾损伤的治疗潜力，细胞外囊泡治疗急性肾损伤的优势体现在多个方面，如刺激细胞增殖，减少凋亡、炎症和氧化损伤等，这些特性对肾损伤的恢复至关重要。有研究发现，细胞外囊泡表达的CCL2受体可结合并抑制CCL2，抑制肾间质巨噬细胞在缺血再灌注损伤时的募集与活化，进而促进肾脏的损伤修复以及炎症调节[38]。肾小管上皮细胞是急性肾损伤时最易受损的细胞，研究表明，人脐带间充质干细胞来源细胞外囊泡可将人造血生长因子传递至缺血再灌注损伤的大鼠肾脏，起到抗肾小管上皮细胞凋亡的作用，并且可将白细胞介素10 mRNA传递至顺铂诱导受损的细胞，增强细胞的活性、促进小管增殖[39]，除了转运microRNA、信使RNA外，有研究表明细胞外囊泡可以将蛋白直接转运至受体细胞以减轻氧化应激及坏死性凋亡[40-41]。
在过去10年间，虽然细胞外囊泡疗法引起了人们的广泛兴趣，但是在开发这种无细胞疗法方面仍面临着巨大的挑战与问题。目前，细胞外囊泡的命名、实验方案、干预方式、给药剂量及研究设计等均存在较大的异质性，2018年发布的《细胞外囊泡研究最低要求》试图解决这些问题[42]，然而，鉴于方法的多样性，针对哪种分离技术、干预措施或给药方案会有最大获益尚无共识，因此在临床应用前，需要对实验细节和细胞外囊泡对于急性肾损伤修复的整体影响进行系统和全面的了解。因此，该文章采用Meta分析来评价细胞外囊泡治疗急性肾损伤动物模型的疗效，为细胞外囊泡治疗急性肾损伤提供最新证据，为人体临床试验提供重要参考。
此次Meta分析结果显示，在改善肾功能方面，细胞外囊泡组与动物模型对照组相比可显著降低急性肾损伤动物模型的血肌酐与尿素氮水平，机制可能与细胞外囊泡加速受损的肾小管细胞修复、促进肾小管细胞增殖并保护细胞免于凋亡有关。BRUNO等[15]证明骨髓间充质干细胞来源细胞外囊泡可能是通过携带特定的mRNAs激活损伤后存活肾小管细胞的增殖程序，使受损细胞重新进入细胞周期，这在REIS等[43]顺铂和庆大霉素诱导的毒性急性肾损伤模型中也得到了验证，证明细胞外囊泡能改善肾功能、降低组织学损害，减轻肾组织纤维化。研究显示，与间充质干细胞相比，间充质干细胞来源细胞外囊泡具有较低的免疫原性，并且可降低应用细胞治疗时的相关风险[44]，如移植物抗宿主病及细胞因子释放综合征等[45]，有研究表明，间充质干细胞来源的细胞外囊泡在降低循环性死亡后捐献肾脏的供体大鼠模型的肾损伤水平方面明显优于间充质干细胞[46]。亦有研究揭示，细胞外囊泡较之干细胞疗法不仅在储存上占有优势，而且发生免疫排斥反应的概率显著降低，无毒性及无免疫惰性的特点更是让其在治疗优势上占有一席之地[47]，细胞外囊泡在发挥全细胞优势的同时可以克服活细胞疗法的诸多问题，从而降低免疫原性、增强跨膜能力以及促进生产/储能程序[48]。因此，细胞外囊泡在治疗急性肾损伤方面可发挥更大的潜力。
此次Meta分析结果还表明，间充质干细胞来源的细胞外囊泡治疗急性肾损伤与间充质干细胞同样有效，在治疗急性肾损伤方面，细胞外囊泡显示出了更加广阔的应用前景。在肿瘤坏死因子α方面，结果分析显示，细胞外囊泡可显著降低急性肾损伤动物模型的肿瘤坏死因子α水平，肿瘤坏死因子α被认为是全身炎性反应启动的关键因子，是介导炎症级联反应的关键介质，细胞外囊泡可以通过减少其表达以减轻炎症反应，从而在肾脏缺血再灌注损伤中发挥保护作用。在肾小管损伤修复方面，结果分析显示，注射细胞外囊泡后，治疗组肾小管管状坏死数量与肾小管管型数量明显少于动物模型对照组，表明细胞外囊泡可显著减少急性肾损伤动物模型的肾小管管状坏死与肾小管管型。
在亚组Meta分析结果中，血肌酐人脐带间充质干细胞治疗组与对照组、尿素氮人脐带间充质干细胞治疗组与对照组差异不显著，考虑此次纳入研究数量较少，可能是差异不显著的原因。虽不同来源细胞外囊泡在改善血肌酐与尿素氮方面疗效存在差异，但是有临床前研究表明间充质干细胞来源的细胞外囊泡在不同的急性肾损伤模型中均可发挥组织功能修复与减少炎症的作用。BRUNO等[18]研究发现骨髓间充质干细胞来源细胞外囊泡能够诱导肾小管细胞增殖导致受损肾小管再生进而促进急性肾损伤恢复；ALZAHRANI等[17]发现骨髓间充质干细胞来源外泌体可以抑制氧化应激、细胞凋亡和炎症反应以及诱导抗氧化状态、介导血管生成，从而改善和修复肾脏功能，徐莹等[21]发现脐带间充质干细胞来源的外泌体可改善肾功能、降低炎性水平、提高组织细胞增殖水平。
除外间充质干细胞，其他来源细胞外囊泡在急性肾损伤治疗方面亦有巨大潜力，如DOMINGUEZ等[31]发现在肾脏缺血再灌注24 h和48 h后注射人肾小管细胞分泌的外泌体能够保留肾脏的结构和功能，并且能够防止肾脏氧化应激与细胞凋亡，抑制促炎和促纤维化途径的激活；CANTALUPPI等[32]发现内皮祖细胞来源细胞外囊泡通过传送RNA内容物保护肾脏免受缺血再灌注损伤。不同给药途径及给药方式与疗效紧密相关，目前细胞外囊泡移植主要通过局部原位注射或尾静脉注射的方式。局部原位注射能够直接将药物注入目的器官，局部组织剂量较高，但是操作复杂，需要开放性手术，增加感染概率，不适宜重复给药；尾静脉注射能够将细胞外囊泡直接注入静脉血中，使血药浓度迅速达到峰值，虽然能在全身多器官发挥治疗作用，但是局部组织的剂量和有效浓度或许不足，在文章中细胞外囊泡移植主要通过尾静脉注射，因此可能会降低疗效。
在实施Meta分析时由不可抗力因素导致一些相关研究未能纳入，如阴性结果、灰色文献及会议论文等，这些偏倚因素均可使研究纳入文献的不完全，进而无法对待评价问题做出完全的真实情况反馈，因此，在进行Meta分析时，有研究建议对发表偏倚存在的可能性进行检测[49]。漏斗图法是目前针对偏倚检测最常用的方法，但是漏斗图具有较强的主观性，针对这一点，参考既往类似研究，文章引入了Egger检验，Egger检验为线性回归法，定量通过显著性检验来评价“发表偏倚”是否存在。但无论是漏斗图还是Egger检验，均只能分析出存在发表偏倚并且仅限于评估存在发表偏倚，尚无法做到明确何种偏倚。因此，文章通过逐篇剔除文献的方式寻找影响发表偏倚的文献，经过对漏斗图分析发现，在血肌酐水平方面有5篇文献存在较大的偏倚风险[16-17，19，21，29]，在尿素氮水平方面有4篇文献存在较大偏倚风险[16-17，19，21]。通过分析发现，不同的细胞外囊泡预处理方式、不同的输注剂量、不同的模型诱导方式可能是导致研究结果存在偏倚的原因。所以在此次研究中，进一步采用剪补法对漏斗图进行矫正，剪补法是建立在发表性偏倚造成的漏斗图不对称的基础上，首先剪掉不对称的部分小样该研究，然后再补上相应的小样该研究，估计合并效应量，其实际上是一种敏感性分析方法，如果剪补一部分研究后合并效应量估计值变化不明显，说明研究结果比较稳定。对基于贴补后的漏斗图估计合并效应量的真实值，最后通过对比发现贴补前后的漏斗图合并效应量变化不大，文章剪补法提示该研究结果稳定，结果具有可靠性、准确性。
3.2   文章局限性   ①细胞外囊泡治疗急性肾损伤的研究尤其是随机对照研究相对不多，且提供数据多有缺失，导致纳入文章数量偏少，进而部分结果存在较高异质性，结局指标有一定的发表偏倚，且受纳入文章数量影响未对培养条件、提取技术进行分析，亦可能是造成异质性的因素；②在文章中，不同的细胞外囊泡预处理方式、不同的输注剂量、不同的模型诱导方式可能导致研究结果存在偏倚，但是受纳入文献研究设计所限导致多种偏倚无法避免，且文章仅纳入了中、英文文献，亦可能存在一定的选择性偏倚；③虽然细胞外囊泡的无细胞疗法在急性肾损伤治疗中具有巨大潜力，但是在运用于临床前仍面临许多亟待解决的问题，如：不同细胞在不同环境不同刺激下所分泌的细胞外囊泡存在差异，如何制成稳定、易于储存和运输以及适合临床应用的细胞外囊泡制剂尚未明确等，囊泡的类型及其特殊性质都是治疗的关键因素，但是目前研究尚未完善，因此尚需对此做出进一步的改进与优化并投入临床试验。
3.3   研究的实际意义及启示   在临床前研究中，细胞外囊泡可改善急性肾损伤动物模型肾功能、炎症反应状态，并且减少肾小管的损伤，这为细胞外囊泡的应用于临床提供了重要依据与参考，并且有望成为未来临床治疗急性肾损伤的有效方式。
3.4   结论   细胞外囊泡有助于改善急性肾损伤动物模型的血肌酐、尿素氮水平，可显著降低肿瘤坏死因子α水平，并且减少肾小管管状坏死与肾小管管型。细胞外囊泡同间充质干细胞相比均可改善动物模型的肾功能，但却降低了治疗风险与免疫排斥反应。细胞外囊泡治疗急性肾损伤具有巨大的潜力，占据着重要作用，此次研究为进一步探究急性肾损伤的病理生理机制以及制定个性化针对性治疗方案提供参考依据。但是因纳入文章数量及质量受限，此次研究结论尚需通过大样本高质量的临床研究予以证实。

文题释义：

急性肾损伤：是指肾小球滤过率在短期内骤降，导致血浆中肌酐与尿素等含氮废物潴留的一种综合征。
细胞外囊泡：是一类富含生长因子、细胞因子、神经营养因子、蛋白质、脂质和核酸等物质的囊泡，是发挥母细胞功用的关键。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

最近有研究指出，干细胞主要通过释放细胞外囊泡而起到促进再生的作用，细胞外囊泡是一类富含生长因子、细胞因子、神经营养因子、蛋白质、脂质和核酸等物质的囊泡，是发挥母细胞功用的关键。细胞外囊泡可由多种类型细胞释放并在体液中循环，它们通过胞间通讯发挥作用，能够调节靶细胞的基因表达谱和命运，有越来越多的证据已经确定细胞外囊泡在肾脏生理学和病理学中发挥着核心作用，并且有研究表明富含细胞外囊泡的miRNA能够促进急性肾损伤及其他肾脏疾病的恢复，如miR-125b-5p富集的间充质干细胞来源细胞外囊泡以剂量依赖性方式减轻小鼠缺血性肾损伤并减少肾小管损伤，脂肪来源细胞外囊泡改善代谢综合征伴肾损伤家猪的肾功能，减少了肾脏炎症，增加了修复性巨噬细胞的数量，并上调了 白细胞介素10 的表达。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

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