胫骨高位截骨钢板置入联合关节镜治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤

doi:10.12307/2023.349

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (22): 3531-3536.doi: 10.12307/2023.349

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胫骨高位截骨钢板置入联合关节镜治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤

仲鹤鹤，金瑛，刘修齐，向宽，吴术红，彭笳宸，刘毅

遵义医科大学附属医院骨科，贵州省遵义市 563000

收稿日期:2022-05-05 接受日期:2022-06-13 出版日期:2023-08-08 发布日期:2022-11-02
通讯作者: 吴术红，主任医师，遵义医科大学附属医院骨科，贵州省遵义市 563000
作者简介:仲鹤鹤，男，1987年生，安徽省淮北市人，汉族，硕士，主治医师，主要从事运动医学、创伤研究。
基金资助:
遵义市科技计划项目(2020-216号)，项目负责人：仲鹤鹤；贵州省卫健委基金项目(gzwkj2021-257)，项目负责人：仲鹤鹤

High tibial osteotomy combined with arthroscopy to treat degenerative tear in the posterior horn of medial meniscus combined with varus deformity of the knee

Zhong Hehe, Jin Ying, Liu Xiuqi, Xiang Kuan, Wu Shuhong, Peng Jiachen, Liu Yi

Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi 563000, Guizhou Province, China

Received:2022-05-05 Accepted:2022-06-13 Online:2023-08-08 Published:2022-11-02
Contact: Wu Shuhong, Chief physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi 563000, Guizhou Province, China
About author:Zhong Hehe, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi 563000, Guizhou Province, China
Supported by:
Zunyi Science and Technology Plan Project, No. 2020-216 (to ZHH); Guizhou Provincial Health Commission Fund Project, No. gzwkj2021-257 (to ZHH)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

膝关节骨关节炎：以关节软骨退变和骨质增生为主要病变，以内侧间室最常被累及，并且与下肢力线异常有密切关系，认为其发生发展是高压-磨损-内翻不断加重的恶性循环机制，进一步发展可引起内侧半月板后角退变性损伤，并进一步加重内侧间室临床症状，目前阶梯治疗已成为膝关节骨关节炎的治疗选择。
胫骨高位截骨手术：其核心理念是通过调整下肢力线的分布至外侧间室，减轻内侧间室压力和抑制负重区软骨退变的进展，改善患者临床症状，对于年轻且合并有内翻畸形的早、中期骨关节炎患者是一种有效的治疗方式。

背景：既往研究发现，胫骨高位截骨和胫骨高位截骨联合关节镜手术均能够有效治疗合并下肢力线不良的内侧间室骨关节炎，但对比二者治疗效果的研究较少。
目的：对比胫骨高位截骨与胫骨高位截骨后钢板置入联合关节镜手术治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤的临床疗效。
方法：选择2015年7月至2019年1月遵义医科大学附属医院收治的膝关节骨关节炎患者48例，均伴下肢力线不良的内侧半月板退变性损伤，其中24例接受胫骨高位截骨钢板置入联合关节镜手术(试验组)，另24例接受单纯的胫骨高位截骨钢板置入手术(对照组)。比较两组患者术后不同时间点的膝关节功能评分及影像学检测指标。
结果与结论：①试验组患者术后6，12个月的纽约特种外科医院膝关节评分、膝关节Lysholm评分均高于对照组(P < 0.05)，两组术后24，36个月的纽约特种外科医院膝关节评分、膝关节Lysholm评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；试验组患者术后6个月的目测类比评分低于对照组(P < 0.05)，两组术后12，24，36个月的目测类比评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；②术后12个月的影像学检查显示，两组患者的下肢力线与股胫角均得到有效改善，两组间股胫角、下肢力线通过胫骨平台的相对位置、胫骨平台后倾角比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；③结果表明，胫骨高位截骨钢板置入及联合关节镜手术均能有效治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤，有效改善患者关节功能、缓解疼痛症状，其中胫骨高位截骨联合关节镜手术治疗的早期临床疗效更好。

https://orcid.org/0000-0002-7077-6811(仲鹤鹤)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨关节炎, 关节镜, 半月板, 截骨术, 半月板损伤, 下肢力线不良

Abstract: BACKGROUND: Previous studies have found that both high tibial osteotomy and high tibial osteotomy combined with arthroscopy can effectively treat medial compartment osteoarthritis with varus deformity of the knee, but there are few studies comparing the therapeutic effects of the two.
OBJECTIVE: To compare the clinical outcome of high tibial osteotomy and high tibial osteotomy combined with arthroscopy to treat degenerative tear in the posterior horn of medial meniscus combined with varus deformity of knee joint.
METHODS: From July 2015 to January 2019, data of 48 knee osteoarthritis patients with degenerative tear in the posterior horn of medial meniscus combined with varus deformity of knee joint in Affiliated Hospital of Zunyi Medical University were retrospectively analyzed. The 24 patients in the trial group were treated with high tibial osteotomy combined with arthroscopy. The 24 patients in the control group were treated with high tibial osteotomy. The knee joint function scores and imaging detection indexes at different time points after operation were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The hospital for special surgery knee score and knee Lysholm score of patients in the trial group at 6 and 12 months after operation were higher than those in the control group (P < 0.05). There was no significant difference in the hospital for special surgery knee score and knee Lysholm score between the two groups at 24 and 36 months after operation (P > 0.05). The visual analogue scale score of patients in the trial group was lower than that in the control group at 6 months after surgery (P < 0.05). There was no significant difference in the visual analogue scale scores between the two groups at 12, 24, and 36 months after surgery (P > 0.05). (2) The imaging examination at 12 months after operation showed that the lower limb alignment and femoral tibial angle were effectively improved in both groups, and the relative positions of the femoral tibial angle and lower limb alignment passing through the tibial plateau and the posterior tibial slope of the tibial plateau were not significantly different between the two groups (P > 0.05). (3) It is concluded that high tibial osteotomy and high tibial osteotomy combined with arthroscopic surgery can effectively treat degenerative tear in the posterior horn of medial meniscus combined with varus deformity of knee joint, effectively improve joint function and relieve pain symptoms. High tibial osteotomy combined with arthroscopy exhibited good early clinical efficacy.

Key words: osteoarthritis, arthroscopy, meniscus, osteotomy, meniscus injury, varus deformity of the knee

中图分类号:

仲鹤鹤, 金瑛, 刘修齐, 向宽, 吴术红, 彭笳宸, 刘毅. 胫骨高位截骨钢板置入联合关节镜治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(22): 3531-3536.

Zhong Hehe, Jin Ying, Liu Xiuqi, Xiang Kuan, Wu Shuhong, Peng Jiachen, Liu Yi. High tibial osteotomy combined with arthroscopy to treat degenerative tear in the posterior horn of medial meniscus combined with varus deformity of the knee[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(22): 3531-3536.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析 48例患者全部进入结果分析。
2.2 试验分组流程图见图1。

2.3 两组患者一般资料比较两组患者的性别、年龄、侧别、骨关节炎Kellgren-Lawrence分级及病程等术前一般资料比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 两组并发症发生情况两组患者均获得36-48个月随访。所有患者术中未发生血管、神经损伤并发症，术后对照组1例患者切口延迟愈合，经换药后痊愈，所有患者无截骨部位不愈合及延迟愈合、无植入物相关并发症。
2.5 两组患者膝关节功能比较见表3-5。

两组患者术前的膝关节HSS评分、Lysholm评分、目测类比评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，两组术后不同时间点的膝关节HSS评分、Lysholm评分、目测类比评分均较术前明显改善(P < 0.05)。试验组术后6，12个月的膝关节HSS评分高于对照组(P < 0.05)，术后6，12个月的膝关节Lysholm评分高于对照组(P < 0.05)，术后6个月的目测类比评分低于对照组(P < 0.05)。
2.6 两组患者影像学检查结果比较见表6。

术前，两组间下肢机械轴通过胫骨平台的位置、股胫角、胫骨平台后倾角比较差异无显著性意义(P > 0.05)；术后12个月，两组间下肢机械轴通过胫骨平台的位置、股胫角、胫骨平台后倾角比较差异无显著性意义(P > 0.05)。两组术后12个月的下肢机械轴通过胫骨平台的位置、股胫角均较术前明显改善(P < 0.05)。
2.7 典型病例
病例1： 50岁男性患者，左膝关节疼痛5年，入院后诊断为：左膝骨性关节炎并内翻畸形、左膝内侧半月板损伤，K-L分级Ⅱ级，接受关节镜下内侧半月板清理+胫骨高位截骨手术治疗，其治疗前后的影像学资料，见图2。

病例2：53岁女性患者，入院后诊断为：左膝关节骨性关节炎并内翻畸形、左膝内侧半月板损伤，接受胫骨高位截骨手术治疗，其治疗前后的影像学资料，见图3。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，组间比较采用独立样本t检验与卡方检验。
1.2 时间及地点试验于2015年7月至2019年1月在遵义医科大学附属医院完成。
1.3 对象选择2015年7月至2019年1月遵义医科大学附属医院收治的膝关节骨关节炎患者48例，均伴下肢力线不良的内侧半月板退变性损伤，男22例，女26例，年龄45-60岁。术前患者主诉膝关节内侧疼痛，病程为2-8年，平均4.7年。膝关节平片显示内侧间室退行性改变，膝关节Kellgren Laurence(K-L)分级为Ⅱ-Ⅲ级；下肢力线片显示下肢内翻畸形；膝关节MRI检查示内侧半月板后角损伤。
根据治疗方式不同分为2组：实验组24例，男10例，女14例，平均年龄(51.04±4.55)岁(45-60岁)，骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级10例、Ⅲ级14例，接受胫骨高位截骨钢板置入联合关节镜手术；对照组24例，男13例，女11例，平均年龄(51.21±4.16)岁(范围45-59岁)，骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级9例、Ⅲ级15例，接受单纯胫骨高位截骨钢板置入手术。所有患者对治疗知情同意，并签署手术知情同意书。研究获得遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①患者术前诉膝关节内侧间室疼痛，经保守治疗6个月无明显改善者；②术前下肢力线片提示患侧膝关节内翻畸形且胫骨近端内侧角< 85°、MRI提示内侧半月板后角退变性损伤；③膝关节活动度> 90°且伸膝受限< 15°，同时内翻畸形< 20°；④患者随访3年以上且随访资料完整者；⑤年龄小于60岁。
排除标准：①同时合并畸形来源于股骨远端者；②内侧间隙消失的严重内侧间室关节炎患者；③患膝既往有手术史或存在韧带不稳者；④同时累及外侧间室及髌股关节的骨关节炎患者。
1.4 材料植入物的材料学特征，见表1。

1.5 方法
1.5.1 术前评估术前完善膝关节正侧位平片、负重位下肢力线片和膝关节MRI检查，测量股胫角、下肢力线通过胫骨平台的相对位置、胫骨平台后倾角，评估膝关节Kellgren-Laurence分级及半月板和软骨损伤情况。量化膝关节功能评分[包括纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分与膝关节Lysholm评分]与目测类比评分。
1.5.2 手术技术所有手术均由同一手术医师完成。两组患者均在全身麻醉下手术，大腿根部上充气止血带，根据术前膝关节Kellgren-Lawrence分级设定下肢力线矫正目标值。
试验组：建立关节镜前内及前外侧入路，置入关节镜清理后探查半月板及软骨损伤情况并记录，该组病例均为半月板后角退变性损伤，对合并机械卡压的损伤半月板行清理及部分切除处理，不做缝合，然后对合并损伤的软骨清理及关节腔内游离体取出等处理。进行胫骨高位截骨手术，取胫骨近端前内侧纵行5-7 cm切口显露鹅足，于鹅足上方切开显露内侧副韧带浅层并松解，胫骨后方插入Homman保护后方血管、神经组织。将钢板放置胫骨前内侧面并于钢板B孔置入1枚克氏针定位钢板高度，定位后在钢板D孔下5-10 mm为水平截骨线位置，上升截骨线与水平截骨线成110°与胫骨前方皮质平行，于水平截骨线向腓骨小头合页区(距离胫骨关节面10-15 mm)置入2枚平行克氏针并C臂透视确认制作水平截骨平面，使用摆锯制作双截骨平面并保留合页1 cm骨质，使用骨刀技术逐渐撑开，力线调整根据术前规划致预定位置，撑开时维持前后撑开比例1∶2-2∶3，C臂透视确认力线后完成钢板固定，C臂再次透视确认钢板位置及下肢力线矫正情况，冲洗止血后放置引流管并关闭切口，无菌敷料覆盖并弹力绷带加压包扎。
对照组：仅行胫骨高位截骨手术，截骨手术技术及过程同实验组。
1.5.3 术后康复术后支具辅助固定6周，术后第1天开始进行踝泵锻炼、股四头肌等长收缩锻炼和膝关节屈曲活动度锻炼，患肢6周内部分负重，6周后可逐渐过渡到负重行走，6个月后可参加体育锻炼。
1.6 主要观察指标术后前3个月内每月、术后6个月及术后12个月门诊随诊，以后每年门诊随诊一次。
影像学检查：术后前3个月完善膝关节平片检查，术后
6，12个月完善膝关节平片、负重位下肢力线片及部分患者膝关节MRI检查，测量股胫角、下肢机械轴通过胫骨平台的位置和胫骨平台后倾角。
膝关节功能评分：术后6，12，24，36个月，进行HSS评分、膝关节Lysholm评分和目测类比评分评估。HSS评分包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性和减分项目，Lysholm评分包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲等方面，两种评分分数越高说明膝关节功能越好。目测类比评分为0-10刻度的疼痛评分，0分代表无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，患者根据自身疼痛程度标记出疼痛程度相应的位置，评分越高代表患者疼痛等级越高。
1.7 统计学分析应用SPSS 20.0软件进行分析，手术前后股胫角、下肢机械轴通过胫骨平台的位置、胫骨平台后倾角以及膝关节评分等计量资料以x±s表示，经正态分析后符合正态分析后两组数据采用独立样本t检验；手术前后K-L分级、性别、年龄及侧别等计数资料采用卡方检验，检验水准α值取双侧0.05。该文统计学方法经遵义医科大学附属医院生物统计学专家审核。

讨论

3.1 膝关节骨关节炎的病理改变及治疗选择膝关节骨关节炎以关节软骨退变及骨质增生为主要病理改变，其发病与软骨退变和下肢生物力学有着密切的关系。生理状态下，膝关节内侧间室压力高于外侧间室，膝关节骨关节炎早期症状常以内侧间室疼痛为主要表现。研究认为膝关节骨关节炎的发生发展是高压-磨损-内翻不断加重的恶性循环机制，其中内侧间室的压力增高是最重要的因素，进一步发展可导致软骨及半月板损伤[4，9]。EL GHAZALY等[13]研究发现膝关节骨关节炎患者常伴有内侧半月板退变性损伤，半月板具有稳定关节和保护软骨的作用，半月板损伤后会加速膝关节退
变[5，14]，同时半月板退变性损伤也可能是导致退变性膝关节出现临床症状的重要原因[6-7]，而内侧半月板全切后会显著增加内侧间室压力，并加速骨关节炎进展和增加膝关节置换概率[15]。
对于晚期骨性关节患者，膝关节置换是有效的治疗手段，但随着保膝理念和膝关节骨关节炎阶梯化治疗方案的不断深入，对于早期合并下肢内翻畸形的骨关节炎患者，内侧单髁置换和胫骨高位截骨手术作为主要的治疗方式目前已在临床广泛应用。对于前内间室骨关节炎手术方式的选择，内侧单髁置换主要适用于因软骨磨损导致的内翻畸形，关节外无明显畸形，内侧间室可以为骨对骨接触，但外侧间室软骨无明显退变，同时要求膝关节前交叉韧带和内侧副韧带功能正
常[16]。单髁置换因保留膝关节韧带结构及外侧间室，因此其创伤更小、恢复更快，是前内间室骨关节炎有效的治疗手
段[17-18]。目前研究认为单髁置换可以获得较全膝关节置换更佳的早期临床效果[19-20]。
因关节外畸形继发内侧间室关节炎的患者常比较年轻且运动量较大，胫骨高位截骨手术是一种有效的治疗方式，通过调整下肢力线缓解内侧间室压力并改善临床症状，目前临床上以内侧开放胫骨高位截骨为主。LIU等[21]采用胫骨高位截骨手术治疗合并下肢内翻畸形的单间室骨关节炎患者，约88.2%的患者在术后7.5个月时恢复运动。JIN等[22]研究发现，随着时间的不断推移，胫骨高位截骨术后的膝关节生存率逐渐降低，但是其术后10年的生存率仍高达87.1%。作者进一步分析胫骨高位截骨术后失败的危险因素发现，对年龄≥65岁、术前累及外侧间室且软骨K-L分级超过Ⅱ级、术前内侧间室软骨退变达到K-L分级的Ⅳ级及术中畸形矫正不足等因素往往预示较高的失败率，此次研究在选择纳入病例时对上述的风险因素进行了筛查，两组的对比资料更具有一致性和对比性。此次研究中，两组病例术后膝关节功能及术后影像学显示矫正角度均有显著改变，两种手术方式均是有效的治疗方式。
3.2 下肢力线调整的影响因素胫骨高位截骨手术的核心理念是通过调整下肢力线至外侧间室以减轻内侧间室压力，可有效抑制负重区软骨退变的进展[23]。有研究认为，胫骨高位截骨手术通过解除内侧间室压力和因磨损导致的炎性反应来缓解术后疼痛[24]。最早关于胫骨高位截骨力线矫正的目标值认为，矫正至胫骨平台宽度的62.5%即Fujisawa点能够获得满意的临床症状，但随着对胫骨高位截骨手术研究的不断深入，目前对下肢力线的矫正目标值有了不同的认识。HOHLDCH等[25]提出根据患者膝关节K-L分级程度设计不同的矫正目标值，认为对K-L分级Ⅰ-Ⅱ级的骨关节炎患者，下肢力线矫正的目标设置在胫骨平台宽度的50%-55%；对K-L分级Ⅲ级的患者，下肢力线矫正目标值设置于胫骨平台宽度的55%-60%，可以获得较好的临床效果。黄野等[24]研究认为术中力线矫正的程度需要根据术前膝关节软骨退变情况进行个体化设计，对软骨部分磨损仍有关节间隙的骨关节炎患者，建议下肢力线调整致50%至Fujisawa点之间。
NHA等[26]的一项荟萃分析发现，胫骨高位截骨术后会轻度增加胫骨平台后倾角，胫骨平台后倾角变化后会导致胫骨位移的改变，从而改变膝关节内的力学环境，远期对临床效果产生影响。NOYES等[27]的研究发现，胫骨平台后倾角的变化与截骨前后缘撑开的比例有关，当前后撑开的比例维持在1∶2-2∶3时可维持胫骨平台后倾角不变。
此次研究中，术前两组患者膝关节骨关节炎分期均介于K-L分级Ⅱ-Ⅲ级，术中力线矫正目标值均参照裴征等[20]的研究结果进行设计，试验组下肢力线胫骨平台位置由术前的(25.13±7.34)%变化为(58.71±2.22)%，对照组由术前的(24.46±6.59)%变化为(59.42±2.06)%，两组组内手术前后比较均有统计学差异，且术后力线调整位置平均值位于55%-60%之间。股胫角的改变，试验组由术前的(180.83±3.82)°变化为(171.67±3.28)°，对照组由术前的(179.58±4.16)°变化为(171.50±2.86)°，两组组内手术前后比较均有统计学差异；同时，试验组与对照组胫骨平台后倾角由术前的(7.29±1.63)°和(7.38±1.06)°变化为(7.79±1.28)°和(7.54±0.93)°，两组术后胫骨平台后倾角较术前均有所增加，但均无统计学差异，与既往研究相一致，而两组组间比较无统计学差异，说明胫骨高位截骨手术能有效调整下肢力线，其术后临床效果的差异可能来源于关节镜治疗措施的不同。
3.3 术中是否需要联合关节镜目前对于胫骨高位截骨是否同时行关节镜手术没有统一的观点，目前研究结果不统一。JUNG等[28]回顾性对比胫骨高位截骨联合关节镜手术和单纯关节镜手术的临床效果发现，术后2年患者在临床效果上无显著差异。HARRIS等[29]研究发现同单独胫骨高位截骨术相比，联合关节镜手术后5年膝关节生存率高于单独组。恽常军
等[12]通过回顾性对比研究发现，关节镜联合胫骨高位截骨手术后早期疗效优于单纯胫骨高位截骨组。合并内翻畸形骨关节炎患者更容易合并内侧半月板退变性损伤及软骨损伤，半月板退变性损伤产生的瓣状撕裂容易产生卡压、绞索等症状，而内侧半月板后根部的损伤及外翻所致半月板外凸导致胫股间室压力显著增加，在行胫骨高位截骨时联合关节镜手术可对合并的症状进行处理。KE等[30]一项前瞻性对照性研究对比单纯胫骨高位截骨手术和胫骨高位截骨联合关节镜手术治疗的效果发现，两组术后2年的膝关节功能评分无显著差别，但联合组术后半月板的愈合率显著提高。此次研究发现，两组病例在术后2年及以后随访中膝关节功能评分和疼痛评分无明显差别，但进一步分析其结果可以发现，试验组术后半年及1年的膝关节功能评分及疼痛评分均优于对照组，同时行关节镜清理手术的患者症状改善更明显，说明关节镜在患者早期症状缓解上有一定的优势。同时两组在住院时间、费用及术后并发症上无显著差别，作者认为术中联合关节镜手术可一期解除半月板卡压等机械症状、修复根部损伤、降低关节腔内的炎性递质浓度，能够有效缓解患者术后早期疼痛症状，但术后2年两组患者的临床效果趋于一致。
3.4 研究存在的不足或问题此次试验是回顾性研究且纳入病例相对较少，随访时间相对较短，缺乏多中心随机对照研究，需进一步长期随访胫骨高位截骨及关节镜术后膝关节生存率的结果；研究虽然纳入的是伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤病例，但内侧半月板后角退变性损伤程度的一致性未统一，且对于同时合并的软骨损伤或游离体症状可能会影响临床预后，对临床研究造成一定的偏倚。
此次研究发现，同单独胫骨高位截骨手术相比，胫骨高位截骨联合关节镜治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤患者，术后早期膝关节功能恢复更快、临床症状改善更明显，但术后2年两者的临床效果趋于一致。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

胫骨高位截骨钢板置入联合关节镜治疗伴下肢力线不良的内侧半月板后角退变性损伤

High tibial osteotomy combined with arthroscopy to treat degenerative tear in the posterior horn of medial meniscus combined with varus deformity of the knee

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