伴有和不伴有肌肉减少症股骨转子间骨折患者内固定后骨折愈合与并发症的比较

doi:10.12307/2022.587

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (15): 2342-2346.doi: 10.12307/2022.587

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伴有和不伴有肌肉减少症股骨转子间骨折患者内固定后骨折愈合与并发症的比较

徐俊杰，李业海，刘庆，王建，梁俊升，刘和风，代儒

安徽医科大学附属巢湖医院骨科，安徽省巢湖市 238000

收稿日期:2021-05-25 修回日期:2021-09-04 接受日期:2021-10-21 出版日期:2022-05-28 发布日期:2022-01-05
通讯作者: 徐俊杰，硕士，副主任医师，安徽医科大学附属巢湖医院骨科，安徽省巢湖市 238000
作者简介:徐俊杰，1976年生，安徽省庐江县人，汉族，2005年贵阳中医学院毕业，硕士，副主任医师，主要从事关节外科、创伤骨科、运动损伤等方面的研究。
基金资助:
2019年度安徽医科大学校科研基金(2019xkj167)，项目负责人：徐俊杰

Comparison of fracture healing and complications after internal fixation in patients with intertrochanteric fracture with and without concomitant sarcopenia

Xu Junjie, Li Yehai, Liu Qing, Wang Jian, Liang Junsheng, Liu Hefeng, Dai Ru

Department of Orthopedics, Chaohu Hospital of Anhui Medical University, Chaohu 238000, Anhui Province, China

Received:2021-05-25 Revised:2021-09-04 Accepted:2021-10-21 Online:2022-05-28 Published:2022-01-05
Contact: Xu Junjie, Department of Orthopedics, Chaohu Hospital of Anhui Medical University, Chaohu 238000, Anhui Province, China
About author:Xu Junjie, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Chaohu Hospital of Anhui Medical University, Chaohu 238000, Anhui Province, China
Supported by:
2019 Anhui Medical University Scientific Research Fund, No. 2019xkj167 (to XJJ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
肌少症：由ROSENBERG于1989年首次命名。国际肌少症工作组将肌少症定义为与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退。肌少症、骨质疏松症和骨折的发生均随增龄而增加，肌少症和骨质疏松症相伴出现被统称为“活动障碍综合征”，因此，老年人群骨折可视为二者的共同后果。大量研究表明，老年人群骨折与肌量减少、肌力下降、跌倒增加、骨量减低密切关联。肌少症现在已经被正式确认为属于一种肌肉疾病。
加速康复：又称术后快速康复，是指在围术期采用一系列优化措施减少应激和并发症，加快患者术后康复。1997 年，丹麦哥本哈根大学 KEHLET教授首次提出加速康复外科，2005年欧洲营养和代谢学会(ESPEN)制订了加速康复外科围术期规范化整体方案。通过优化治疗方案减轻手术患者并发症，缩短住院时间，加快患者康复。虽然与欧美国家相比，中国加速康复外科起步较晚，但发展迅速，很多亚专业已经制定了规范化的诊疗指南，有利于患者恢复，节约了有限的医疗资源。

背景：肌肉减少症与髋部骨折发生密切相关，随着肌肉减少症逐渐被认识并且逐渐深入研究，伴有肌肉减少症的股骨转子间骨折患者也需要被引起足够的重视，以进一步提高老年股骨转子间骨折的疗效，减少并发症。
目的：探讨伴有和不伴有肌肉减少症股骨转子间骨折患者内固定后的骨折愈合与并发症发生情况。
方法：纳入2014年1月至2020年12月在安徽医科大学附属巢湖医院骨科行股骨近端防旋型髓内钉固定治疗的股骨转子间骨折患者128例，其中61例为非肌肉减少症患者，67例为肌肉减少症患者，统计两组患者术后疼痛情况(目测类比评分)、出血量、骨折愈合时间、住院时间、并发症、Harris髋关节功能恢复情况。
结果与结论：128例患者中符合肌肉减少症诊断者67例(52.3%)。与非肌肉减少症组相比，肌肉减少症组患者住院时间更长(P < 0.05)，并发症发生率更高(P < 0.05)，髋关节功能恢复优良率更低(P < 0.05)，术后第1，3天肌肉减少症患者目测类比评分更高(P < 0.05)。结果表明，股骨转子间骨折患者肌肉减少症发病率较高，肌肉减少症是股骨转子间骨折患者术后早期预后不佳的危险因素，应当引起足够的重视。

https://orcid.org/0000-0002-3631-5253 (徐俊杰)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 肌少症, 股骨转子间骨折, 内固定, 骨折愈合, 并发症, 加速康复

Abstract: BACKGROUND: Sarcopenia is closely related to the occurrence of hip fractures. As sarcopenia is gradually recognized and studied, enough emphasis should be placed on patients with intertrochanteric fractures combined with sarcopenia, to further improve the curative effect on elderly femoral intertrochanteric fractures and reduce complications.
OBJECTIVE: To investigate fracture healing and complications after internal fixation in patients with intertrochanteric fracture concomitant with sarcopenia or not.
METHODS: A total of 128 patients with intertrochanteric fractures who underwent anti-rotation intramedullary fixation at the Department of Orthopedics in Chaohu Hospital of Anhui Medical University from January 2014 to December 2020 were selected, of which 61 patients were without sarcopenia, and 67 patients were with sarcopenia. The postoperative pain (visual analogue scale score), blood loss, fracture healing time, hospital stay, complications, and Harris hip score were statistically analyzed in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Of the 128 patients, 67 (52.3%) were diagnosed with sarcopenia. Compared with the non-sarcopenia group, patients in the sarcopenia group had longer hospital stays (P < 0.05), a higher incidence of complications (P < 0.05), and a lower Harris hip score (P < 0.05). The visual analogue scale scores of sarcopenia patients were higher than those of non-sarcopenia patients on the 1st and 3rd days after surgery (P < 0.05). To conclude, the incidence of sarcopenia is higher in patients with intertrochanteric fractures, and sarcopenia is a risk factor for poor prognosis in patients with intertrochanteric fractures, which should be spotlighted.

Key words: sarcopenia, intertrochanteric fracture, internal fixation, fracture healing, complication, enhanced recovery after surgery

中图分类号:

徐俊杰, 李业海, 刘庆, 王建, 梁俊升, 刘和风, 代儒. 伴有和不伴有肌肉减少症股骨转子间骨折患者内固定后骨折愈合与并发症的比较[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(15): 2342-2346.

Xu Junjie, Li Yehai, Liu Qing, Wang Jian, Liang Junsheng, Liu Hefeng, Dai Ru. Comparison of fracture healing and complications after internal fixation in patients with intertrochanteric fracture with and without concomitant sarcopenia[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(15): 2342-2346.

图/表（结果） 6

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引言

肌肉减少症(以下简称肌少症)是年龄依赖性的肌肉质量和功能丧失，是老年人的常见疾病，并与不良健康后果具有一定的相关性。肌少症患者主要受肌肉力量丧失的困扰，并面临着降低其生活质量的行动障碍，发生跌倒、骨折、代谢性疾病和死亡率的风险更高[1]。
中国6 172名年龄在60-94岁之间的人群中，可能的肌少症、肌少症和严重肌少症的患病率分别为38.5%，18.6%和8.0%。年龄、农村地区、跌倒、较高的C-反应蛋白和慢性疾病(包括高血压、慢性肺病、心脏病、精神病和关节炎)与可能的肌少症的风险较高相关[2]。髋部骨折的肌少症患者术后不完全康复风险比非肌少症患者明显增加，出院时Barthel指数较低[3]。肌少症患者住院时间延长，死亡率增
加[4]。肌少症增加了骨质疏松性髋关节骨折患者5年内死亡的风险[5]。合并严重肌少症的老年人，短期死亡风险增加[6]。肌少症可能会显著增加老年人将来发生髋部骨折的风险，因此，有必要防止肌少症患者髋部骨折[7]。骨质疏松的患病率随肌少症严重程度的增加而升高，骨质疏松患者发生肌少症的风险更大[8]。由于肌少症明显影响患者的生活质量、残疾和死亡率，有必要提高对肌少症的认识[9]。转子间骨折多发生于骨质疏松的老年人，是老龄化社会中比较常见的骨折，并且有增加趋势[10]。因创伤较大、并发症较多，死亡率也较高，严重影响患者的寿命及生活质量，社会和家庭负担重，目前普遍采用手术治疗。该研究采用回顾性分析的方法，回顾股骨转子间骨折患者的CT影像学数据，诊断出肌少症，探讨肌少症与转子间骨折术后功能恢复的关系，以期为预防和治疗转子间骨折合并肌少症提供一定依据和新的思路、方法。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，非随机对照试验，非配对t检验，χ2检验或 Fisher 确切概率法，单因素重复测量方差分析。
1.2 时间及地点 2014年1月至2020年12月在安徽医科大学附属巢湖医院完成。
1.3 对象 2014年1月至2020年12月安徽医科大学附属巢湖医院骨科收治的转子间骨折患者128例，其中非肌少症患者61例，肌少症患者67例。所有患者均采取闭合复位股骨近端防旋型髓内钉内固定手术治疗。围术期均采取加速康复外科管理。
肌少症组：男25例，女42例，平均年龄(76.00±11.85)岁，其中17例患有高血压，9例患有糖尿病，10例存在心肺并发症，体质量指数(24.24±3.24) kg/m2；非肌少症组：男20例，女41例，平均年龄(75.10±12.33)岁，其中18例患有高血压，8例患有糖尿病，10例存在心肺并发症，体质量指数(25.54±2.69) kg/m2。
纳入标准：①由经验丰富的骨科副主任、主任医师完成股骨转子骨折手术；②患者年龄≥60岁；③美国麻醉医师协会分级≤Ⅲ级；④随访资料完整。
排除标准：①既往髋部手术史；②合并其他部位损伤(包括颅脑、胸、腹部损伤，脊柱和四肢其他部位骨折或者较重损伤)；③骨折前运动功能障碍；④严重基础疾病患者。
1.4 材料见表1。

1.5 方法
1.5.1 肌少症的诊断方法所有患者术前均接受髋部及胸部CT扫描。根据肌肉组织CT值，在T12椎弓根水平测量骨骼肌的面积，使用PACS系统软件对图像进行测量，以 T12水平肌肉横截面积除以患者的身高平方(cm2/m2 )计算得到骨骼肌指数。T12水平骨骼肌指数截断值：42.6 cm2/m2(男性)和30.6 cm2/m2 (女性)诊断为肌少症[11]。
1.5.2 术前准备所有患者入院后均常规给予皮肤牵引制动，入院后立即对患者进行综合评价，若合并存在内科疾病，及时请有关联的科室对其进行会诊，根据检查结果、会诊意见积极治疗。若无禁忌，术前即予以低分子肝素预防深静脉血栓，于术前1 d停用。对患者进行心理状态、营养状态等评估，制定个体化康复计划，增强患者康复的信心；采用目测类比评分法进行疼痛评估，评分> 4时给予超前镇痛，即口服或者注射非类固醇类抗炎药，必要时使用阿片类药物；术前 1 d无需禁食，术前2 h允许患者口服5%葡萄糖溶液200 mL。
1.5.3 手术操作步骤患者侧卧于手术床，骨盆固定架固定，根据骨折移位情况，给予患肢牵引、外展、内收、内外旋等手法进行闭合复位。如果闭合复位失败，小切口辅助复位。选取股骨大转子顶点上方约3 cm处切开皮肤约4 cm，大转子顶点开口、插入导针至股骨髓腔内，C型臂确认导针在髓腔内，空心钻开口器沿导针方向开口，选用合适直径和长度的股骨近端防旋髓内钉主钉插入髓腔内，拔除导针后调整瞄准器的前倾角约 15°，在C型臂X射线机监视下打入螺旋刀片的导针，导针理想位置是在正位X射线像上位于股骨头的中下1/3，侧位X射线片上位于股骨头颈正中位置，测量后选择合适长度的螺旋刀片，打入并且锁定，最后置入股骨近端防旋髓内钉远端静态固定螺钉，拧入近端主钉尾帽。C型臂X射线机透视确认骨折复位情况及股骨近端防旋髓内钉位置良好后，冲洗，逐层缝合切口。术中严格限制液体的输入量，减轻循环负荷；同时，采用被子等覆盖用以保温，消毒前及手术完成后适当提升室温，减少身体裸露导致体温损失。
1.5.4 术后处理两组患者术后均常规指导康复训练，嘱其主动咳嗽、深呼吸，预防肺部感染，勤翻身预防压疮等护理措施。预防性使用抗生素，给予低分子肝素预防深静脉血栓，并积极处理相关内科疾病，予以静脉自控镇痛泵镇痛加非类固醇类抗炎药进行疼痛管理，按时给药，术后1，3，7 d分别进行目测类比评分，期间如果镇痛效果不佳，增加使用阿片类止痛药。麻醉消退后即进行下肢肌肉等长收缩训练和关节活动度训练，根据术后X射线片及术中情况判断骨折固定的稳定性进而确定功能锻炼的强度，如果稳定性好，1周后开始使用助行器协助行走。
1.6 主要观察指标采取双盲法统计两组患者手术中的出血量、骨折愈合时间、住院时间、术后第1，3，7天的目测类比评分、术后6个月Harris髋关节功能评分以及泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症发生情况。
1.7 统计学分析应用SPSS 22.0进行统计学分析，连续变量均以x±s表示，使用非配对t检验，χ2检验或 Fisher 确切概率法，单因素重复测量方差分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

肌少症最初被认为是一种与年龄相关的疾病(原发性肌少症)，但随后发现也可以继发于癌症、厌食症或营养不良(继发性肌少症)等一系列慢性疾病，还有可能在年轻时发生。对于肌少症进展的治疗和预防，最重要的是从成年早期开始定期进行体育锻炼，以及含有蛋白质-热量高营养的健康饮食。此外，可以推荐补充维生素D和睾酮的药物疗法，也可以推荐使用左旋肉碱和支链氨基酸。在继发性肌少症的情况下，潜在的疾病也需要治疗[12]。人体肌量在20-30岁时达峰值，之后肌肉质量及功能开始减退，40-70岁肌肉损失速率为0.8%/年，70岁后为1.5%/年，80岁后肌量损失约50% [13]。据推测，全球目前约有5 000万人罹患肌少症，预计至2050年患病人数将高达 5亿。数据显示，65岁及以上老年人中有近1/3的人患有肌少症(患病率14%-33% )，80岁及以上老年人患病率则高达50%-60%[14]。
鉴于肌少症也是增龄相关的一种疾病，是老年转子间骨折患者不可回避的问题，体弱、肌少症、骨质疏松症和跌倒之间在流行病学、生物学和临床上都有密切的联系。肌少症是髋部骨折的危险因素[15]，尤其对老年女性髋部骨折有影响[16]。营养不良的老年患者住院期间出现肌少症的风险较高，肌少症髋部骨折患者的死亡风险几乎是非肌少症髋部骨折患者的2倍[17]。
肌肉和骨骼发育上都起源于间充质干细胞，且肌肉与骨骼解剖位置相邻，调控的基因也是共用的，共用旁分泌、内分泌调节及相似的分子信号调节通路，导致骨质疏松性骨折肌少症存在相关性[16，18]。“肌少-骨质疏松症”的概念是BINKLEY等[19]在2009年提出，由于肌肉和骨骼联系密切，老年人常同时患有肌少症和骨质疏松症，“肌少-骨质疏松症”概念的提出，可以早期识别高危骨折患者，并得到及时有效的干预措施，减少骨折事件的发生率。骨质疏松症和肌少症的共存最近在某些群体中被认为是一种称为“骨质疏松症”的综合征[20]。肌少症可以导致身体活动能力低下，机体失能、意外跌倒、生活质量差甚至死亡等风险增加[21]。
诊断肌少症的方法包括双能X射线、超声、MRI和CT等，腰大肌横截面积作为髋关节骨折患者肌少症发病率和诊断的预测指标[22]，该研究基于CT值的骨骼肌指数是诊断肌少症最准确的方法之一，通过CT值测量T12椎弓根层面肌肉横截面积，进而计算得到骨骼肌指数，该方法用于肌少症的诊断较为简单易行。
转子间骨折是老年患者常见的脆性骨折之一，对于能够耐受手术治疗的患者，尤其是具有多种合并症的患者，应尽早手术治疗以降低死亡率[23]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定是目前治疗转子间骨折最常用的方法，创伤较小，符合加速康复外科理念，疗效肯定。但是对于转子间骨折的治疗，还有很多问题需要解决，尤其是整体康复效果、并发症发生率、手术应激反应等。
加速康复外科近年来广泛应用于骨科各类手术管理中，并且取得了良好的临床效果，加速康复外科不但对正常诊疗方案的转子间骨折患者有减少住院时间的作用，对肌少症患者效果更为显著。营养不良的老年患者住院期间出现肌少症的风险较高[17]。加速康复外科可以缩短股骨转子间骨折患者住院时间，不增加死亡率和并发症发生率，且对治疗质量不产生负面影响[24]。一项Meta分析表明，加速康复外科可以显著缩短住院时间，减轻疼痛，缩短离床时间和减少住院费用，并改善髋关节功能[25]。在加速康复外科理念中，疼痛管理是最为重要的环节。术后疼痛会造成患者不良情绪，可能抗拒早期康复锻炼，不利于患者康复。传统的疼痛管理方式为“按需镇痛”，到患者疼痛难以忍受时给予相应的镇痛措施，而加速康复外科的理念对于术后疼痛的处理方式不同于以往的按需镇痛方法，在麻醉完全消退前即给予非类固醇抗炎药镇痛，如患者目测类比评分仍大于4 分，可加用阿片类药物。肌少症的临床影响可能是增加髋骨骨折发生的风险，而肌少症可能不会影响髋部骨折的手术效果[26]。加速康复外科干预的股骨转子间骨折手术患者住院时间缩短，术后目测类比评分降低，阿片类药物消耗减少，运动时间提前，术后3个月Harris髋关节功能评分均值显著改善，并发症风险降低，再入院率和再次手术率降低[27]。创伤的应激反应在受伤时即开始，基于加速康复外科理念科学的疼痛管理方法和重视减少应激反应对机体的影响，以及超前镇痛模式的应用，减少了患者不适感，并发症发生率降低，促进了机体的快速修复。老年患者早期康复锻炼非常重要，加速康复外科理念强调早期功能康复，可增加肠蠕动和肺活量，促进肌力恢复，防止肌肉萎缩，促进髋、膝关节活动度的恢复，而且可加速全身的血液循环，促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓形成等并发症。患者活动量增加以后，可以增加患者代谢水平，增进饮食，促进了营养的摄入。早期运动和营养支持是减少肌少症的主要方式，它们能阻止其发展，并且可能对预后产生积极影响[28]。
神经阻滞麻醉可使用较小剂量、较低浓度的局麻药达到最大的镇痛效果，对于高龄肺功能差的患者，采用超声引导下神经阻滞麻醉复合喉罩全麻可以减少全麻药的用量，避免气管插管对气管的刺激，避免肺部并发症的发生，减少麻醉后不能拔管和肺部感染的可能性，患者恢复较快。早期下地活动对减少并发症的发生和促进功能康复具有显著作用，并且增加肌肉的力量，减少肌肉萎缩的风险，从而减少肌少症进一步加重的可能性及程度，降低再次受伤风险。当前证据表明，有氧运动对线粒体功能有正面的影响，对抗性锻炼通过调节肌肉蛋白合成产生抗肌少症的作用，但运动对于肌少症的有益作用仍未得到充分的研究[29-30]。建议在抵抗训练的基础上补充蛋白质，以增加肌肉质量和力量[31]。然而对于股骨转子间骨折患者，无法做到术后立即进行有氧运动，该研究根据骨折的类型及固定的稳定性情况，尽可能早期让患者早期下地活动，最早术后1周下地，还可以减少下肢血栓形成和肌少症加重的风险，有利于术后髋关节功能的恢复。早期活动、早期下地行走，可以使患者食欲增加，蛋白质等营养物质的摄入增加，从而对肌少症有积极的治疗作用。此外，肌少症会显著增加老年人未来髋部骨折的风险，有必要预防肌少症患者的髋部骨折[7]。老年肌少症患者采取运动指导可以改善患者的活动能力及躯体活动状态，建议老年肌少症患者使用运动指导治疗[32]。
总之，肌少症在老年股骨转子间骨折患者中的发生率较高，肌少症对患者的住院时间、并发症、Harris髋关节功能评分等具有一定的负面影响，必要时应进行早期的干预，可能一定程度降低并发症的发生、促进髋关节功能恢复、缩短住院时间。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

伴有和不伴有肌肉减少症股骨转子间骨折患者内固定后骨折愈合与并发症的比较

Comparison of fracture healing and complications after internal fixation in patients with intertrochanteric fracture with and without concomitant sarcopenia

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