双排锚钉内固定治疗髌骨下极骨折8例：初始固定可靠

doi:10.12307/2021.324

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (33): 5341-5344.doi: 10.12307/2021.324

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双排锚钉内固定治疗髌骨下极骨折8例：初始固定可靠

陈羽，俞仲翔，匡勇，王树强，蔡雨卫，房雷，徐盛明

上海中医药大学附属曙光医院骨一科，上海市 200120

收稿日期:2020-12-21 修回日期:2020-12-24 接受日期:2021-01-23 出版日期:2021-11-28 发布日期:2021-08-05
通讯作者: 徐盛明，博士，副主任医师，上海中医药大学附属曙光医院骨一科，上海市 200120
作者简介:陈羽，男，1981年生，上海市人，汉族，2007年复旦大学医学院毕业，硕士，主治医师，主要从事计算机辅助骨科技术和运动医学手术技术和器械的开发。
基金资助:
上海市科委2020年度“科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑项目(20S31901600)，项目负责人：陈羽

Double-rows technique with suture anchors in eight patients with fracture of distal patellar pole: reliable initial fixation

Chen Yu, Yu Zhongxiang, Kuang Yong, Wang Shuqiang, Cai Yuwei, Fang Lei, Xu Shengming

First Department of Orthopedic Surgery, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Traditional Medicine, Shanghai 200120, China

Received:2020-12-21 Revised:2020-12-24 Accepted:2021-01-23 Online:2021-11-28 Published:2021-08-05
Contact: Xu Shengming, MD, Associate chief physician, First Department of Orthopedic Surgery, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Traditional Medicine, Shanghai 200120, China
About author:Chen Yu, Master, Attending physician, First Department of Orthopedic Surgery, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Traditional Medicine, Shanghai 200120, China
Supported by:
the Science and Technology Support Project in Biomedical Field of “Science and Technology Innovation Action Plan” of Shanghai Science and Technology Commission in 2020, No. 20S31901600 (to CY)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
双排锚钉技术：是指使用内外两排锚钉的固定技术，一般用于运动医学手术中肌腱/韧带止点的修复或者重建。与单排锚钉技术相比，双排技术可以增加肌腱/韧带与骨面的接触面积。内排锚钉常被固定于靠近肌腱/韧带损伤止点处，缝线穿肌腱/韧带后打结(或不打结)并被外排锚钉固定在相对远离肌腱/韧带止点的部位。
髌骨下极骨折：是一种特殊类型的髌骨骨折，骨折部位发生于髌骨下极，骨折不累及髌骨关节面(或累及一小部分)，但是伸膝装置的连续性被破坏，因此大部分需要手术治疗。由于髌骨下极骨折远端骨折块往往是粉碎性骨折，不能提供足够的把持力，因此髌骨骨折常用的克氏针张力带技术并不适用，目前也没有治疗髌骨下极骨折手术方法的金标准。
背景：髌骨下极骨折是一种特殊类型的髌骨骨折，由于髌骨下极往往是粉碎性骨折，不能提供足够的把持力，因此髌骨骨折常用的技术并不适用，目前也没有治疗髌骨下极骨折手术方法的金标准。
目的：探讨双排锚钉技术在髌骨下骨折治疗中的临床疗效。
方法：回顾性分析2017年5月至2019年5月在上海中医药大学附属曙光医院使用双排锚钉固定治疗髌骨下极骨折8例患者的病历资料，所有患者均开展系统膝关节功能锻炼，定期随访并进行关节功能评定；对比患者健侧和术后的关节活动度。
结果与结论：①8例患者均获得随访，随访时间16-28个月，平均19.5个月；②所有患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、锚钉松动、膝前痛等并发症发生，所有骨折均在术后3个月复查时骨性愈合；③术后12个月Bostman髌骨骨折功能评分(28.5±1.5)分，膝关节损伤及骨关节炎疗效评分(93.6±4.4)分，优良率为100%；④术后3个月起(3，6，12个月)患侧膝关节主动屈曲角度均与健侧相比差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤说明双排锚钉技术可以为髌骨下极骨折提供很好的初始固定强度，具有复位效果好、固定可靠、无需二次手术取出内固定、对软组织干扰少和可早期功能锻炼等优点。
https://orcid.org/0000-0002-6389-8570 (陈羽)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 髌骨, 髌韧带, 带线锚钉, 髌骨下极骨折, 内固定, 双排技术

Abstract: BACKGROUND: Fracture of distal patellar pole is a special type of patellar fracture. Because of the comminuted inferior pole of patella without enough holding force, the commonly used techniques of patellar fracture are not applicable. There is no gold standard surgical treatment for fracture of distal patellar pole.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effects of the double-rows technique with suture anchors in fixation of fracture of distal patellar pole.
METHODS: A retrospective study was conducted in eight patients with fracture of distal patellar pole in Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Traditional Medicine who underwent double-rows technique with suture anchors from May 2017 to May 2019. Systematic knee joint function exercise was performed in all patients, and joint function evaluation was regularly followed up. The range of motion was compared between the healthy side and postoperative joint.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All eight patients were followed up for 16-28 months, with an average of 19.5 months. (2) The incisions of all patients healed in stage I, without complications such as infection, loosening of anchor or pain of knee. Three months later, X-ray films showed bone healing in all patients. (3) At 12 months after operation, Bostman patellar fracture function score was (28.5±1.5); the knee joint injury and osteoarthritis curative effect score was (93.6±4.4); the excellent and good rate was 100%. (4) From 3 months after operation (3, 6, 12 months), the active flexion angle of the affected side was not significantly different from that of the healthy side (P > 0.05). (5) It is concluded that the double-rows technique with suture anchors can provide good initial fixation strength for the fracture of distal patellar pole. It has the advantages of good reduction effect, reliable fixation, no need for secondary surgery to remove internal fixation, less interference to soft tissue and early functional exercise.

Key words:

patella, patellar ligament, suture archor, fractures of distal patellar pole, internal fixation, double-rows technique

中图分类号:

陈羽, 俞仲翔, 匡勇, 王树强, 蔡雨卫, 房雷, 徐盛明. 双排锚钉内固定治疗髌骨下极骨折8例：初始固定可靠[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(33): 5341-5344.

Chen Yu, Yu Zhongxiang, Kuang Yong, Wang Shuqiang, Cai Yuwei, Fang Lei, Xu Shengming. Double-rows technique with suture anchors in eight patients with fracture of distal patellar pole: reliable initial fixation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(33): 5341-5344.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析纳入髌骨下极骨折病例8例，全部顺利完成手术及康复训练，并进入结果分析，无脱落。随访时间16-28个月。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 预后情况及不良事件所有患者切口均Ⅰ期愈合，术后无关节及伤口感染，无内植物明显松脱、断裂及拔出、神经损伤等并发症，术后3个月X射线片均提示髌骨骨性愈合。
2.4 术后功能评分术后12个月Bostman髌骨骨折功能评分为(28.5±1.5)分，8例患者评价均为优，优良率为100%。术后12个月KOOS评分(93.6±4.4)分。
2.5 术后患者患侧及健侧膝关节主动屈曲角度比较术后1个月患侧膝关节主动屈曲角度小于健侧，差异有显著性意义(P > 0.05)；术后3个月起(3，6，12个月)患侧膝关节主动屈曲角度均与健侧差异无显著性意义，见表2。

2.6 典型病例男性患者，56岁，因车祸致右膝关节肿痛伴活动受限被送入急诊就诊，急诊右膝关节正侧位X射线片提示右髌骨下极骨折，收入院后第1天行右膝关节CT检查并三维重建提示：右髌骨下极粉碎性骨折，部分关节面受累。伤后第2天在腰麻行右髌骨骨折切开复位双排锚钉内固定术，术后即刻屈曲患膝至130°时骨折处稳定无分离。术后第1天复查右膝关节正侧位X射线片提示：骨折对位好。术后1个月随访，患膝屈曲角度达140°，患者可以自主完成患肢穿鞋动作。术后3个月复查右膝关节正侧位X射线片提示，骨折对位好、复位无丢失、锚钉无拔出、骨折端愈合。术后12个月随访，患膝屈曲角度同健侧相同，患膝肌力Ⅴ级，无肌肉萎缩，静息和活动时均无膝前痛，Bostman髌骨骨折功能评分29分，评价为优，KOOS评分96分。详见图3。
2.7 植入物与宿主的生物相容性内排TwinFix? Ti 3.5 mm带线锚钉和外排4.5 mm FootPrint Ultra PK不可吸收锚钉生物相容性良好，患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等等。

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(责任编辑：GD，ZN，ZH)

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，独立样本t检验。
1.2 时间及地点于2017年5月至2019年5月在上海中医药大学附属曙光医院骨一科完成。
1.3 对象共纳入8例髌骨下极粉碎性骨折患者，男5例，女3例；均为新鲜骨折，左膝3例，右膝5例；年龄23-56岁，平均35.5岁；伤后至手术时间1-4 d，平均2.5 d；致伤原因：交通事故6例，摔伤1例，运动创伤1例。
纳入标准：①年龄18-80岁；②闭合性髌骨下极骨折；③手术时间为伤后21 d以内；④手术均由第一作者完成；⑤随访时间在12个月以上。
排除标准：①严重骨质疏松；②合并同侧胫骨近端骨折、股骨远端骨折；③既往有膝关节手术史；④既往有代谢性疾病及精神病病史；⑤合并髌骨体部和上极骨折。
1.4 材料内排及外排锚钉为美国施乐辉医用产品国际贸易(上海)有限公司提供，见表 1。内排锚钉采用TwinFix™winFix
内排国带线金属锚钉，每枚锚钉带2条缝线和4枚针；外排锚钉采用4.5 mm FootPrint Ultra PK不可吸收锚钉(施乐辉公司，美国)。

1.5 方法
1.5.1 手术方法麻醉成功后，常规消毒，铺无菌巾。取膝前正中纵形切口，充分暴露断裂的髌骨、韧带和两侧支持带，暴露骨折端，将髌骨骨折近端清理干净。内排锚钉的置入和打结技术：采用双滑轮技术[9]，见图1A-F。外排锚钉的置入：分别取4个线结上的1根缝线分成2组(每组4根缝线)，使用2枚外排锚钉固定于髌骨上极，剪去剩余缝线完成外排锚钉固定，见图1G。术中屈曲膝关节至120°，检查骨折的稳定性，再予以修补两侧支持带、逐层缝合皮肤。

1.5.2 术后康复训练术后3 d至6周可佩戴直腿膝关节护具下地完全负重；术后第1天即开始被动膝关节弯曲，每天增加角度直至120°；手术6周后无需佩戴支具下地完全负重，可主动膝关节弯曲训练；术后3个月后可正常生活和从事非重体力劳动。
1.6 主要观察指标分别于患者术后1，3，6，12个月评估以下指标。
1.6.1 Bostman髌骨骨折功能评分[9] 满分30分，包括膝关节活动范围、疼痛、工作、肌肉萎缩、辅助器、积液、打软腿、上楼梯。具体评价标准：优30-28分，良27-20分，差< 20分。
1.6.2 膝关节损伤及骨关节炎疗效评分(knee injury and
osteoarthritis outcome score，KOOS)[10] 包括疼痛、症状、日常生活活动能力、运动及娱乐能力和膝关节相关的生活质量共5组42个问题，每组问题单独计分，按比例转换为百分制计分，总分100分，评分越高膝关节功能越好。
1.6.3 膝关节活动度测量患者双侧膝关节的主动最大屈曲角度。
1.6.4 骨折愈合及并发症情况随访时拍摄X射线片观察骨折愈合情况和内固定松动、移位、断裂等情况。
1.7 统计学分析数据分析采用SPSS 19.0软件进行处理，计量数据用x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

髌骨下极骨折发生于髌骨远端，骨折块不带或带有少许关节软骨面，系髌骨骨折中较特殊的类型，约占髌骨骨折的5%，其多表现为粉碎性骨折，骨折块相对较小。此外髌骨下极是髌腱的起点，应力相对集中，在手术方式的选择、复位及固定方式上存在特殊性，目前常用的方法各有利弊。
切除髌骨下极会使髌骨整体下移，增加髌骨关节面压强及髌骨关节炎的发生率，同时髌韧带与髌骨是骨-腱性组织的瘢痕愈合，其抗牵拉能力较骨-骨愈合差，目前髌骨下极切除术已很少使用。保留髌骨下极骨折块的治疗方法较多，主要以各种形式的内固定为主，如钢丝环扎[11]、克氏针张力带技术及钢丝垂直间断缝合[12-14]，但髌骨下极粉碎的骨折块不能为这些手术方式提供足够的把持力，内固定容易松动脱落[15]，且术后仍需要外固定较长时间。还有如篮网钢板、镍钛聚髌器等增加与骨块接触面积的内固定方式[16-18]，但是内固定物对髌腱的激惹也对术后功能恢复产生了一定的影响。KRKOVIC等[19]通过生物力学研究发现，篮网状钢板可造成髌韧带的明显缩短和破裂。带线锚钉作为一种辅助固定和其他内固定一起用于治疗髌骨下极骨折被广泛使用[20-22]，近年来单纯使用带线锚钉的尝试也取得了良好的效果。张如意等[23]使用2枚金属带线锚钉治疗23例髌骨下极骨折，末次随访患侧膝关节活动度与健侧无差异。KADAR等[8]分析了60例髌骨下极骨折的病历资料，其中33例患者使用髌骨下极部分切除术，27例患者使用带线锚钉固定，对比分析后发现，带线锚钉固定组患者手术时间短、临床疗效好、膝关节功能评分高，但研究中带线锚钉固定组有3例锚钉拔出，内固定失败率高达11.1%。单纯带线锚钉固定初始强度有限，如果没有张力带系统的保护，无法对抗股四头肌的强大收缩力，术后需在石膏或支具保护下逐步进行膝关节功能锻炼[24]。陈羽等[9]通过改良锚钉置入角度和缝合方式增强了锚钉的抗拔出力，并结合“8”字钢丝张力带增强了内固定初始稳定性，可无需外固定而进行早期功能锻炼，所有患者在术后3个月均骨折愈合并获得良好的膝关节活动度。在此次纳入的病例中，使用内排锚钉对骨折端进行了原位固定，又使用外排锚钉将缝线在髌骨前侧形成了一个类张力带结构，因此术后所有患者均进行了积极的早期功能锻炼，8例患者在术后1个月随访时平均膝关节主动屈曲角度是121°，所有患者在3个月随访时患侧膝关节的主动屈曲度已恢复到健侧水平，差异无显著性意义。
双排锚钉技术相比单排锚钉技术可为肌腱、韧带或撕脱骨块提供更大的接触面积和更均匀的压力，有助于损伤组织的愈合，因此被广泛用于全身各处韧带或肌腱损伤的手术治疗，如前交叉韧带止点撕脱骨折[25]、肩袖损伤[26]、跟腱止点撕脱骨折[27]、肱骨大结节的撕脱骨折等[28-29]。作者将髌骨下极骨折也视作为一种韧带止点的损伤使用双排锚钉技术固定，这种方法有以下几个优点：①内排钉的缝线在髌骨远端与髌韧带交界处有4次贯穿，对髌骨下极形成由线组成的吊床样弧形托举，将大部分骨折块包括其中，并对骨折端产生均匀而强大的压力。②外排锚钉将内排锚钉所带缝线固定于髌骨前方，形成一个类似于张力带的结构，在膝关节屈曲时，可以将张力转化为骨折端的压力，允许早期功能锻炼并有助于骨折愈合。③相比单纯使用内排锚钉，外排锚钉的存在使屈曲时作用于内排锚钉的拉力明显减少，降低了内排锚钉拔出的风险。DOUGLASS等[30]发现，锚钉固定最常见的失败形式就是锚钉的拔出；KARDA等[8]报道27例仅使用内排锚钉固定髌骨下极骨折的病例中有3例出现锚钉拔出。④双排锚钉技术在髌骨前方的缝线还可以对抗在屈膝时髌腱对骨折远端产生相对于髌骨向后的牵拉力，防止骨折的微动和移位，有助于骨折愈合。⑤内固定无需取出。
双排锚钉的固定强度依赖于近端骨折块的完整性，对于近端骨折块也粉碎的病例不适用，另外严重骨质疏松的老年患者也要谨慎使用。双排锚钉技术的远期临床疗效和并发症还需要更多病例、更长期的临床随访结果进一步验证。双排锚钉技术治疗髌骨下极骨折具有复位效果好、固定可靠、可早期功能锻炼、对软组织干扰少、无需二次手术取出内固定的优点，值得推广。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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