保留颈后肌韧带复合体的改良单开门椎板成形治疗脊髓型颈椎病：神经功能及轴性症状评价

doi:10.12307/2021.325

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (33): 5345-5350.doi: 10.12307/2021.325

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保留颈后肌韧带复合体的改良单开门椎板成形治疗脊髓型颈椎病：神经功能及轴性症状评价

赵玲童，胡冰

武汉科技大学附属同济天佑医院脊柱骨科，湖北省武汉市 430064

收稿日期:2020-12-14 修回日期:2020-12-19 接受日期:2021-01-30 出版日期:2021-11-28 发布日期:2021-08-05
通讯作者: 胡冰，博士后，主任医师，副教授，武汉科技大学附属同济天佑医院脊柱骨科，湖北省武汉市 430064
作者简介:赵玲童，男，1996年生，湖北省当阳市人，汉族，2021年武汉科技大学毕业，硕士，医师，主要从事脊柱骨科方面的研究。

Modified open-door laminoplasty with preserved posterior cervical musculo-ligamentous complex in the treatment of cervical spondylotic myelopathy: neurological function and axial symptoms

Zhao Lingtong, Hu Bing

Department of Spine Orthopedics, Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science & Technology, Wuhan 430064, Hubei Province, China

Received:2020-12-14 Revised:2020-12-19 Accepted:2021-01-30 Online:2021-11-28 Published:2021-08-05
Contact: Hu Bing, MD, Chief physician, Associate professor, Department of Spine Orthopedics, Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science & Technology, Wuhan 430064, Hubei Province, China
About author:Zhao Lingtong, Master, Physician, Department of Spine Orthopedics, Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science & Technology, Wuhan 430064, Hubei Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
保留颈后肌韧带复合体的椎板成形：通过术中保留一侧附着在棘突上的后方肌肉韧带复合体来减少对颈后肌群的破坏，维持相对正常的生理结构，以此降低术后颈部轴性疼痛等并发症。
轴性症状：行颈后路开门手术患者术后长期存在颈项及肩背部疼痛、麻木及局部僵硬的症状，该并发症被称为轴性症状，发生率较高，是影响患者术后康复的重要因素，对患者的生活质量造成严重影响。
背景：脊髓型颈椎病通过直接或间接压迫脊髓或周围的血管而引起椎管狭窄、脊髓功能障碍，颈后路椎板成形治疗脊髓型颈椎病的疗效显著，在临床上应用广泛。
目的：评价保留颈后肌韧带复合体的改良单开门椎板成形对脊髓型颈椎病的修复效果。
方法：回顾性分析2015年6月至2018年7月武汉科技大学附属同济天佑医院收治的126例脊髓型颈椎病手术治疗患者的病历资料，根据手术方案分为2组，改良组72例患者行保留颈后肌韧带复合体的改良椎板成形治疗，对照组54例行传统椎板成形治疗。比较两组患者的基线资料、手术时间、术中失血量、颈椎曲度指数、运动范围、颈后肌体积，在术前和术后24个月末次随访时记录日本骨科协会评分、目测类比评分及颈部功能障碍指数，术后记录并发症发生率。
结果与结论：①末次随访发现改良组患者颈椎屈曲度、运动范围、颈椎曲度指数均优于对照组患者(P < 0.01)；②与对照组相比，改良组患者末次随访目测类比评分和颈部功能障碍指数明显降低(P < 0.01)；③改良组患者末次随访铰链侧肌颈后椎旁肌体积与术前比较差异无显著性意义，但与对照组相比明显增大，差异有显著性意义(P < 0.01)；④此外，改良组患者轴性症状的发生率明显低于对照组(6% vs. 22%)，差异有显著性意义(P < 0.05)；⑤提示保留颈后肌韧带复合体的改良单开门椎板成形是治疗脊髓型颈椎病的有效方法，可显著恢复患者神经功能，颈椎曲度和运动范围保持良好；此外与传统的开门椎板成形相比，可减少术后轴性症状的发生率。
https://orcid.org/0000-0002-1410-5618 (赵玲童)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 脊髓型颈椎病, 开门椎板成形, 轴性症状, 颈后肌韧带复合体, 颈椎曲度

Abstract: BACKGROUND: Cervical spondylotic myelopathy causes spinal canal stenosis and spinal cord dysfunction through direct or indirect compression of the spinal cord or surrounding blood vessels. Posterior cervical laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy is effective and widely used in clinical practice.
OBJECTIVE: To evaluate the repair effect of modified open-door laminoplasty with preserved posterior cervical musculo-ligamentous complex in the treatment of cervical spondylotic myelopathy.
METHODS: Medical record data of 126 patients with cervical spondylotic myelopathy from Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science & Technology from June 2015 to July 2018 were retrospectively analyzed. They were assigned to two groups according to the surgical program. The 72 patients in the modified group received modified open-door laminoplasty with preserved posterior cervical musculo-ligamentous complex. The 54 patients in the control group received traditional vertebral plate keratoplasty. Baseline data, operation time, intraoperative blood loss, cervical curvature index, range of motion, and posterior cervical volume were compared between the two groups. Japanese Orthopaedic Association Scores, visual analogue scale scores, and Neck disability index were recorded before surgery, 24 months after surgery, and during final follow-up. The incidence of complications was recorded after surgery.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The last follow-up showed that the cervical curvature rate, range of motion, and cervical curvature index in the modified group were better than those in the control group (P < 0.01). (2) Compared with the control group, visual analogue scale score and Neck disability index were significantly lower in the modified group (P < 0.01). (3) The body volume on the hinge side in the modified group was not significantly different from that before surgery, but it was significantly increased compared with the control group (P < 0.01). (4) In addition, the incidence of axial symptoms in the modified group was significantly lower than that in the control group (6% vs. 22%), and the difference was statistically significant (P < 0.05). (5) It is suggested that modified open-door laminoplasty with posterior cervical musculo-ligamentous complex is an effective method for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. The patient’s neurological function recovered well, and the curvature and range of motion of cervical vertebra were well maintained. Moreover, it reduced the incidence of postoperative axial symptoms compared to traditional open-door laminoplasty.

Key words: cervical spondylotic myelopathy, open-door laminoplasty, axial symptoms, posterior cervical muscle ligamentous complex, cervical curvature

中图分类号:

赵玲童, 胡冰. 保留颈后肌韧带复合体的改良单开门椎板成形治疗脊髓型颈椎病：神经功能及轴性症状评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(33): 5345-5350.

Zhao Lingtong, Hu Bing. Modified open-door laminoplasty with preserved posterior cervical musculo-ligamentous complex in the treatment of cervical spondylotic myelopathy: neurological function and axial symptoms[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(33): 5345-5350.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析纳入手术治疗的脊髓型颈椎病患者130例，按手术方式分为2组。改良组75 例，其中1例男性47岁患者术后2个月随访丢失，1例男性56岁患者术后1年随访丢失，1例女性55岁患者术后影像学资料丢失且医从性差，予以剔除，共3例脱落。对照组55例中1例43岁女性患者术后2周随访丢失，予以剔除。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 基线资料比较两组患者在人口学特征和基线数据方面差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者手术情况对比两组之间的失血量、手术时间和术后并发症发生率方面差异无显著性意义(P > 0.05)。对照组有2例出现切口感染，给予抗感染、换药处理，1周后愈合；2例患者出现脑脊液渗漏，应用加压敷料2周后恢复。改良组患者中只有2例在术后发生了脊柱硬膜外血肿，遂接受了紧急翻修手术。两组患者术后2年随访均发现棘突融合，未发现其他与手术相关的并发症，见表3。

2.5 放射学评分两组患者颈椎仰伸度在术前及末次随访时差异均无显著性意义(P > 0.05)；末次随访时对照组患者的颈椎屈曲度、运动范围和颈椎曲度指数与术前相比明显降低(P < 0.05)；末次随访，改良组患者的颈椎屈曲度、运动范围和颈椎曲度指数与术前比较差异无显著性意义(P > 0.05)，但两组间相比差异有显著性意义(P < 0.05)。此外，改良组的颈椎曲度指数丢失率显著低于对照组(P < 0.05)。详见表4。术后6个月，改良组铰链侧各颈椎节段融合率为93.2%(330/354)，对照组为92.2%(214/232)，差异无显著性意义(P > 0.05)。

在术后24个月末次随访中，两组患者开门侧颈后椎旁肌肉的体积均比术前减少；然而，两组之间的体积变化差异无显著性意义(P > 0.05)。改良组术前铰链侧颈后椎旁肌体积与末次随访时无明显差异；对照组患者末次随访时铰链侧颈后椎旁肌的体积与术前相比有所减少。而两组间铰链侧颈后椎旁肌肉体积变化差异有显著性意义(P < 0.01)，见表5。

2.6 临床评估术后24个月末次随访时，改良组JOA评分提高69.78%，对照组提高67.92%；改良组患者的目测类比评分和NDI也显著提高。术后末次随访两组患者JOA评分和恢复率相比差异无显著性意义(P > 0.05)，而改良组目测类比评分和NDI较对照组显著降低(P < 0.01)，见表6。

2.7 术后轴性症状和C5神经根麻痹两组术后早期出现不同程度的颈肩疼痛，经物理治疗、康复及功能锻炼后均有所缓解。术后出现轴性症状的患者16例，改良组4例(6%)，对照组12例(22%)，两组患者轴性症状的发生率差异有显著性意义(P < 0.05)。术后共10例患者出现C5神经根麻痹，其中改良组4例(6%)，对照组6例(11%)；所有患者在最终随访时均恢复正常(P > 0.05)，见表7。

2.8 植入物与宿主的生物相容性两组患者采用的微钛钢板植入物(ARCH固定系统，DePuy Synthes)生物相容性好，患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应、溶血反应及排斥反应等，见表8。
对照组中有2例患者出现切口皮肤感染，而非移植物引起的局部感染，2例患者均给予抗感染、伤口换药处理，1周后愈合。

参考文献

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(责任编辑：GD，ZN，ZH)

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，方差分析(ANOVA)结合标准t检验。
1.2 时间及地点于2015年6月至2020年7月在武汉科技大学附属同济天佑医院脊柱骨科完成。
1.3 材料脊柱内固定-椎板成型系统(商品名：ARCH)，详见表1。

1.4 对象
纳入标准：①多节段脊髓压迫的颈椎病变和相应的脊髓病症状和/或需要后路减压手术的症状和/或体征；②颈椎K线阳性；③术后随访至少2年。
排除标准：①颈椎后凸畸形；②颈椎节段性不稳定；③既往颈椎前路减压融合手术或后路融合手术的历史[9-10]。
选择2015年6月至2018年7月武汉科技大学附属同济天佑医院收治的130例行手术治疗的脊髓型颈椎病患者，根据手术方案分为2组。改良组75例患者行保留颈后肌韧带复合体的改良椎板成形治疗，随访成功72例，其中男44例，女28例；平均年龄62.23岁(43-77岁)；减压段范围：C2-C6节段6例，C2-C7节段14例，C3-C6节段20例，C3-C7节段32例；随访时间25-42个月。对照组55例患者采用HIRABAYASHI等[1]描述的常规手术方式，共54例随访成功，其中男32例，女22例；平均年龄59.15岁(40-76岁)；减压段范围：C2-C6 节段4例，C2-C7节段8例，C3-C6节段18例，C3-C7节段24例；随访时间25-41个月。两组患者在人口学特征和基线数据方面差异无显著性意义(P > 0.05)。
该研究已通过武汉科技大学附属同济天佑医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.5 方法
1.5.1 手术方案所有手术均由一名脊柱手术经验丰富(10年，手术量大于1 000台)的脊柱外科医师及其团队完成。患者轻度屈曲，采用标准颈椎后路入路手术，对于每一例患者，脊髓压迫程度最严重的一侧被认为是开放侧。改良组沿颈韧带和棘突解剖开椎旁肌，直到显露椎板，见图1A；在棘突的底部进行截骨术，每个棘突的游离部分与椎旁肌相连，游离至另一侧，露出对侧椎板，然后进行标准单侧开门椎板成形，暴露成功后，用高速钻针在椎板的开放侧开窗，在对侧椎板和侧块交界处钻刻凹槽，见图1B；在开口侧切开节间黄韧带，使椎板开口至少达到中线的50%。“开门”后，选择适当大小的9孔钛板将扩张的椎管撑开，该板从20孔的直板(ARCH固定系统，DePuy Synthes，瑞士)上被切下来并弯曲成Z形，然后螺钉固定，见图1C；将附着有椎旁肌的棘突向后拉，用螺钉穿过微型钢板孔固定在椎板上；将缝线穿过棘突-肌肉-韧带复合体和微型钢板进行加固，见图1D；最后，将开放侧的椎旁肌肉缝合到棘突上，颈项韧带在中线处闭合。对照组采用传统的开门椎板成形术[1]。

1.5.2 术后治疗术后第1天允许患者行走，术后24-48 h内将引流管取出。2 d后开始进行颈部肌肉锻炼，佩戴颈托6周，2个月后患者可以逐渐恢复正常活动。
1.6 主要观察指标术后3，6，12，24个月定期门诊随访，观察指标采用盲法评估。
1.6.1 放射学评估术前及术后3个月、6个月、1年、2年分别进行X射线片、三维CT、MRI检查。使用Cobb法对C2-C7进行全屈和全伸X射线摄片，确定整个颈椎的运动范围。在X射线侧位片上测量术前和术后颈椎曲度指数，用以评估颈椎前凸情况[11]，颈椎曲度指数的丢失率计算如下：颈椎曲度指数(%)=(术前颈椎曲度指数-术后颈椎曲度指数)/术前颈椎曲度指数×100%。在每阶段的随访中，三维CT证实了铰链侧的骨融合以及棘突基底与椎板之间的截骨位置；使用MRI T1加权轴向图像从C2-C7量化椎旁后肌的体积，在每个层面上，两个测量值的平均值为代表性面积数据。
1.6.2 临床结果评估 ①使用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic
Association，JOA)评分评估术前和术后24个月的末次随访结果，并使用HIRABAYASHI等[1]的公式计算患者的恢复率：恢复率(%)=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。②采用目测类比评分评估颈部疼痛程度，0分无痛，10分剧痛。③采用颈部功能障碍指数(neck disability index，NDI)评价患者颈椎功能状态，0-20%表示轻度功能障碍，20%-40%表示中度功能障碍，40%-60%表示重度功能障碍，60%-80%表示极重度功能障碍，80%-100%表示完全功能障碍。
手术结果包括手术时间和出血量；术后并发症包括C5神经根麻痹、椎板骨折、神经根或脊髓损伤、术后神经系统症状或恶化、脑脊液漏以及术后感染或手术失败。根据文
献[12]的标准在术前和术后24个月末次随访时评估轴性症状发病率：“优秀”和“良好”代表无轴性症状，而“一般”和“较差”代表存在轴性症状。术后所有轴性症状及异常体征完全或明显缓解为优秀；术后所有轴性症状和异常体征部分缓解为良好；术后所有轴性症状及异常体征有限缓解为一般；术后所有轴性症状及异常体征无变化甚至加重为较差。
1.7 统计学分析采用SPSS 23.0版软件(SPSS，Chicago，IL)进行统计分析。变量的分布以x±s表示，对于连续变量，使用标准t检验和方差分析(ANOVA)；对于分类变量，使用卡方检验。P < 0.05被认为差异有显著性意义。

讨论

此次研究结果表明，与传统的开门椎板成形术相比，改良开门椎板成形患者的放射学结果得到改善，轴性症状的发生率降低；然而两种手术的神经系统结果相似，差异无显著性意义。
常规开门椎板成形时，常需要将双侧椎旁肌与椎板进行分离，同时切断附着的韧带，这种方法常常会导致颈椎后张力带结构受损，后椎旁肌动力源减弱，进而形成不可逆的肌肉萎缩，颈-脊柱矢状面失衡，轴性症状发生率明显提高，包括颈部疼痛和僵硬[5]。因此，预防术后颈部轴性症状要尽量维持颈后肌韧带复合体的矢状面完整性以及增加颈椎的动态、静态稳定性[7]。
在各种改良椎板成形术中，轴性症状发生率的降低与更好的颈后肌韧带复合体保存和术后更好的生理曲率有关[13]。然而，仅减少肌肉解剖对减少轴性症状发病率没有明显效果，对于晚期轴性症状，在起点和终点保持肌肉韧带的结构完整性至关重要[14]。应用内固定可增强颈椎的稳定性，减少对周围软组织的刺激，可减少晚期轴性症状的发生率[15]，于是对传统开门椎板成形进行了各种改进。
传统的改良开门椎板成形术可分为两类：一类侧重于保护软组织，包括保留棘突或后韧带-肌肉复合体，以及保留C2和/或C7处的附着[16-17]；另一种是使用钛微型板、螺钉或羟基磷灰石垫片进行刚性内固定，以保持椎板开口[18-19]。改良开门椎板成形术同时兼顾两种改良方式既保留了单侧肌肉韧带复合体，同时又使用自弯微型钛板改进内固定，不但保护了软组织结构，而且牢固地重建了棘突，并使用具有高融合率和良好稳定性的不可吸收缝线对其进行增强，有利于术后早期锻炼和改善颈椎活动，这可以改善术后轴性症状，减少颈椎活动度的损失[20]。
此次研究中改良组患者术后JOA评分、目测类比评分和NDI明显改善，神经功能恢复令人满意，颈椎曲度指数均无变化；末次随访患者颈椎运动范围没有明显改变，MRI显示椎旁肌肉萎缩较少；最重要的是，术后轴性症状的发生率显著降低，这些结果与先前使用不同类型改良椎板成形术的报道一致。既往多项研究发现，保留单侧颈后肌韧带复合体的开门椎板成形术软组织剥离较少，稳定性更强，可以显著降低术后轴性症状的发生率，减少矢状位颈椎前凸的损失，运动范围下降< 30%[12，21-24]。
此外，KOTANI等[25]发现，行保留颈后肌韧带复合体的开门椎板成形患者术后深伸肌区域更大，肌韧带复合体结构清晰，无明显萎缩和纤维化；而行开门侧肌组织结构紊乱、萎缩/纤维化。在此次研究中，术后MRI显示铰链侧椎旁肌肉未见明显萎缩，这与既往研究一致。作者所采取的改进措施最大限度地减少了颈后肌的机械和血液供应损伤，减少了肌肉与椎体间瘢痕组织的形成，避免了脊神经后支的损伤，这些可能有助于保持肌肉体积不变。
该手术可以改善患者术后轴性症状，减少颈椎活动度的损失[11，26-27]。但是此次研究也存在一些限制：首先，这是一项回顾性队列研究，证据水平并不很高；其次，患者数量有限，随访时间较短，远期疗效及并发症有待进一步大规模多中心的前瞻性研究。
综上所述，采用改良的单侧开门椎板成形术加后路肌韧带复合物保存治疗颈椎病性脊髓病的放射学表现和预后令人满意，这种改良的开门椎板成形术保留了韧带-肌肉复合体的完整性，棘突与椎板连接处重建牢固，维持了颈椎的原始生物学结构和生物力学特性。该术式不仅保持了颈椎的弯曲度和运动范围，而且减少了术后颈椎轴性症状的发生率。此外，与传统的开门椎板成形术相比，它减少了术后轴性症状的发生率，值得在临床推广。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

保留颈后肌韧带复合体的改良单开门椎板成形治疗脊髓型颈椎病：神经功能及轴性症状评价

Modified open-door laminoplasty with preserved posterior cervical musculo-ligamentous complex in the treatment of cervical spondylotic myelopathy: neurological function and axial symptoms

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[1]	刘正蓬, 王雅辉, 张义龙, 明颖, 孙志杰, 孙贺. 3D打印椎间融合器置入治疗脊髓型颈椎病：颈椎曲度及椎间高度恢复的半年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 849-853.
[2]	刘金玉, 丁逸苇, 卢正操, 高天君, 崔洪鹏, 李雯, 杜薇, 丁宇. 有限元分析全可视化内镜下椎板开窗减压治疗脊髓型颈椎病的生物力学特点[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3850-3854.
[3]	张启福, 马永红, 王涛, 胡一博, 张鹤令, 宗群川. 颈椎前路椎体次全切植骨融合和后路单开门椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病：对颈椎活动度的影响#br#[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3870-3874.
[4]	杨旭, 赵晓峰, 齐德泰, 王晓楠, 靳元璋, 周润田, 赵斌. 3D打印ACT钛金骨小梁椎间融合器行颈椎前路减压融合后颈椎的矢状位平衡变化[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(36): 5741-5748.
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