后路椎板切除螺钉内固定与椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.028

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

脊髓型颈椎病：是由于颈椎椎骨间连接结构退变，如椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、钩椎关节增生及椎体后缘骨刺，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现的脊髓功能障碍。

椎管扩大成形：是通过将椎板一侧全切断，另侧仅切断椎板外板，造成骨折及移位而扩大椎板矢状径，从而获得减压目的，临床上较常应用的术式有：单开门式椎管成形、双开门式椎管成形术、Z形成形、单椎板切除椎管成形及棘突悬吊等。

摘要

背景：目前有关后路椎板切除螺钉内固定与椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病疗效比较的文献较多，但研究的样本量存在局限，对于两者的优缺点缺乏客观评价。

目的：系统评价后路椎板切除螺钉内固定与椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病的临床疗效与安全性。

方法：应用计算机检索PubMed、Cochrane Central、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、CMB、CNKI、维普及万方数据库，纳入关于后路椎板切除内固定与椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病疗效比较的随机或非随机对照试验。采用Rev-Man 5.3软件对两种治疗的术后JOA评分、术后颈椎活动度、术后颈椎曲度指数、术后C₅神经根麻痹发生率及术后轴性症状发生率进行Meta分析。

结果与结论：①共纳入14篇研究，1 024例患者，其中椎板切除螺钉内固定组519例，椎管扩大成形组505例；②Meta分析结果显示，椎板切除螺钉内固定组C₅神经根麻痹发生率高于椎管扩大成形组[RR=2.24，95%CI(1.33，3.75)，Z=3.05，P < 0.05]，术后颈椎活动度低于椎管扩大成形组[SMD=-0.71，95%CI(-2.21，-1.2)，Z=6.63，P < 0.05]；两组术后JOA评分、颈椎曲度指数、轴性症状发生率比较差异无显著性意义；③结果提示，后路椎板切除螺钉内固定与椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病均有一定疗效，但后路椎管扩大成形对颈椎活动功能损伤小且术后C₅神经根麻痹的发生率低，有一定优势，但在临床诊疗过程中仍需结合患者病情综合判断，其远期的疗效有待更进一步的临床研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-9760-2064(金伟)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 椎板切除, 椎管扩大成形, C₅神经根麻痹, 轴性症状, 颈椎病, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Many studies concern the comparison of posterior laminectomy and instrumented fusion and posterior laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy, but the sample size of many studies has limitations. There is lack of objective evaluation on advantages and disadvantages of two surgical methods.

OBJECTIVE: To compare the efficacy and safety of posterior laminectomy and instrumented fusion and laminoplasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy.

METHODS: A systematic search of all the studies published was conducted on the PubMed, Cochrane Central, EMbase, the ISI Web of Knowledge Database, CMB, CNKI, VIP and Wanfang databases. Randomized and non-randomized controlled trials that compared between posterior laminectomy and instrumented fusion and laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy were identified. Meta-analyses were performed in postoperative Japanese Orthopaedic Association scores, cervical range of motion, cervical curvature index, incidence of C₅nerve root paralysis and incidence of axial symptoms.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Fourteen studies involving 1 024 patients were included. Among the patients, 519 underwent laminectomy and instrumented fusion and 505 underwent laminoplasty. (2) The results of the meta-analysis indicated that, compared with laminectomy and instrumented fusion group, laminoplasty group had advantages of a lower incidence of C₅ palsy [RR=2.24, 95%CI(1.33，3.75), Z=3.05, P < 0.05] and small degree of cervical rotation injury [SMD=-0.71, 95%CI(-2.21，-1.2), Z=6.63, P < 0.05]. However, the two groups had no statistical difference in postoperative Japanese Orthopaedic Association score, cervical curvature index and the incidence of axial symptoms. (3) These results suggested that both laminectomy and instrumented fusion and laminoplasty were demonstrated to be effective for multilevel cervical spondylotic myelopathy. Laminoplasty had obvious advantages of decreasing the degree of cervical rotation injury and lowering incidence of C₅ palsy. However, in the process of clinical diagnosis and treatment, the patient’s condition should be combined. The long-term clinical efficacy of the technology needs more clinical work to confirm.

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Key words: Cervical spondylotic, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

查圆瑜，杨阳，陈舒振，魏任雄，张树威，金伟. 后路椎板切除螺钉内固定与椎管扩大成形治疗多节段脊髓型颈椎病的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(3): 485-492.

Zha Yuan-yu, Yang Yang, Chen Shu-zhen, Wei Ren-xiong, Zhang Shu-wei, Jin Wei. Meta-analysis of posterior laminectomy and instrumented fusion versus laminoplasty in treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(3): 485-492.

图/表（结果） 3

2.1 纳入研究的一般情况 共检出相关文献1 356篇，其中中文436篇，英文920篇。剔除交叉文献及重复发表后获得728篇，然后阅读文题和摘要剔除明显不符合纳入标准的文献，并初步纳入37篇，经2名研究人按照纳入和排除标准阅读摘要及全文进一步剔除23篇，最终纳入14篇合格文献^[3-16]，其中中文3篇^[14-16]，英文11篇^[3-13]。纳入研究的一般情况见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术前JOA评分 8篇文献报道了术前JOA评分情况^[3^，^7-8^，^11-12^，^14-16]，各研究间无异质性(P > 0.05，I²=0)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组术前JOA评分比较差异无显著性意义[SMD=-0.03，95%CI (-0.18，0.12)，Z=0.35，P > 0.05]，见图1，提示两组术前神经功能情况相似。

2.2.2 术后JOA评分 8篇文献报道了术后JOA评分情况^[3^，^7-8^，^11-12^，^14-16]，各研究间无异质性(P > 0.05，I²=47%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组术后JOA评分比较差异无显著性意义[SMD=0.02，95%CI(-0.14，0.17)，Z=0.21，P > 0.05]，见图2，提示两组术后神经功能情况相似。

2.2.3 术后颈椎活动度 4篇文献报道了术后颈椎活动度情况^[3^，^8-9^，^16]，各研究间存在异质性(P < 0.05，I²=79%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，LMP组术后颈椎活动度大于LIF组[SMD=-0.71，95%CI (-2.21，-1.2)，Z=6.63，P<0.05]，见图3；敏感性分析发现分别剔除各项研究，合并效应量仍都有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。

2.2.4 术后颈椎曲度指数 5篇文献报道了术后颈椎曲度指数情况^[4^，^7-8^，^15-16]，各研究间无异质性(P > 0.05，I²= 0)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组术后颈椎曲度指数比较差异无显著性意义[SMD=0.04，95%CI(-1.05，0.22)，Z=0.37，P>0.05]，见图4，提示两组术后颈椎曲度情况相似。

2.2.5 术后C₅神经根麻痹发生率 9篇文献报道了术后C₅神经根麻痹发生率情况^[3^，^8-11^，^13-16]，各研究间无异质性(P > 0.05，I²=34%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，LIF组术后C₅神经根麻痹发生率高于LMP组[RR=2.24，95%CI(1.33，3.75)，Z=3.05，P < 0.05]，见图5。

2.2.6 术后轴性症状发生率 7篇文献报道了术后轴性症状发生率情况^[6^，^9-10^，¹²^，^14-16]，各研究间无异质性(P > 0.05，I²=0)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组患者术后轴性症状发生率比较差异无显著性意义[RR=0.74，95%CI(0.47，1.17)，Z=1.29，P > 0.05]，见图6，提示两种手术患者术后轴性症状发生率相似。

2.2.7 发表偏倚共纳入14篇文献，术前JOA评分、术后JOA评分、术后颈椎曲度指数、术后C₅神经根麻痹发生率、术后轴性症状发生率5个指标的漏斗图集中在图形上部，左右基本对称，表明存在发表偏倚的可能性较小。术后颈椎活动度指标漏斗图非对称，表明存在相关发表偏倚。尽管如此，进行敏感性分析时对各项研究依次剔除1次，剩余研究进行合并分析，仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 由2名评价员检索中/英文公开发表的随机对照试验、前瞻性或回顾性研究；计算机检索PubMed、Cochrane Central、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、CMB、CNKI、维普及万方数据库。检索时间为建库时间至2016年5月1日。如研究报告不详或数据缺乏，通过邮件或电话与作者进行联系获取，以尽量增加纳入的文献资料。

以PubMed为例，英文检索策略为：#1，cervical spondylotic myelopathy OR cervical ossification of posterior longitudinal ligament；#2，laminoplasty OR posterior single open-door；#3，laminectomy OR posterior decompression and fusion；#4，#1 and #2 and #3。

以CNKI为例，中文检索策略为：#1 脊髓型颈椎病OR颈椎后纵韧带骨化；#2，椎管扩大成形OR椎板成形OR后路单开门；#3，后路椎板切除OR后路减压侧块螺钉内固定；#4，#1和#2和#3。

1.2 纳入和排除标准

研究类型：纳入所有比较后路椎板切除侧块螺钉内固定与后路椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床对照试验，无论是否采用盲法。

纳入标准：①试验设计为随机对照试验、前瞻性或回顾性研究；②明确诊断为脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化症的患者,病变累及两个节段以上；③随访时间大于1年以上。

干预措施：试验组采用全椎板切除侧块螺钉内固定治疗，对照组采用后路椎管扩大成形治疗。

观察指标：①术前JOA评分；②术后JOA评分；③颈椎活动度；④颈椎曲度指数；⑤C₅神经根麻痹发生率；⑥术后轴性症状发生率。

排除标准：①单纯椎板切除而无内固定的病例；②同一疾病的二次手术病例；③缺乏全文且联系作者困难者；③数据非以均数±标准差的方式表示；④非临床对照试验研究。

1.3 数据提取和质量评价 阅读全文后进行数据提取，由2位评价员独立完成，若遇争议则通过第3位评价员介入进行讨论。内容包括样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本数据、研究的条件、干预的内容、测量指标、随访持续时间、病例流失率和流失原因及统计学方法。缺乏的数据通过电话或邮件与作者联系进行补充。在涉及含有多组研究的随机对照试验时，提取与本文相关的试验组和对照组。

1.4 质量评价标准 采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的14篇文献进行质量评价^[2]，其依据研究人群选择、组间可比性和暴露情况进行评分。结果显示，14篇文献评价结果均在6★以上，均为高质量研究。纳入研究质量评价见表1。

1.5 数据分析 使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对提取的数据进行统计学分析。首先通过χ²检验和I²检验对同类研究间的异质性进行评价: 若P < 0.1，I² > 50% ，则认为纳入研究数据间存在较大异质性。对有异质性的数据，采用随机效应模型进行分析，对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性；若P ≥ 0.1且I²≤ 50%，说明研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若P < 0.1且I² ≤ 50%，说明研究间具有异质性但在可接受的范围内，采用固定效应模型进行分析。对于连续变量数据，采用标准化均数差(SMD)及其 95%CI表示；对于二分变量数据采用相对危险度RR及95%CI表示。

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讨论

3.1 有效性分析 脊髓型颈椎病的手术治疗已经历60多年，自1955年Robinson和Smith首次报道颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定治疗脊髓型颈椎病以来，其手术方法、技术及理念都有很大的演变和发展^[17-18]。脊髓型颈椎病的手术方式主要包括单纯前路手术，如：前路颈椎间盘摘除融合内固定和前路椎体次全切融合内固定；单纯后路手术，如：后路椎板切除侧块螺钉内固定术和后路椎管扩大成形；一期前后路联合手术。

颈前路手术治疗多节段脊髓型颈椎病时，切除多个椎体，植骨节段多，不均匀，两端应力大等诸多因素，容易导致内固定物移位、断裂，塌陷或假关节形成，且颈椎生理曲度恢复欠佳，因此，对于多节段的脊髓型颈椎病通常选择后路手术。颈后路手术主要适用于多节段颈椎间盘突出、后纵韧带骨化及≥ 3个节段的发育性椎管狭窄所致脊髓型颈椎病患者^[19-20]。后路手术通过将椎板切除或后移，扩大狭窄的颈椎管，使脊髓及硬膜囊向后移行以减轻或消除前方或后方脊髓的压迫，从而达到减压的目的^[21]。

LMP可在直视下一次完成多节段椎板减压，扩大颈椎管矢状径，根据“弓弦原理”，进一步使前方压迫得到间接解除^[22]。LIF在解除压迫的同时，利用侧块螺钉进行即刻固定，恢复了颈椎生理曲度，避免了颈椎后凸畸形的加重。此Meta分析结果显示，两种手术术前、术后JOA评分无明显差异，表明LMP与LIF可以有效改善脊髓型颈椎病患者的神经功能。

另一方面，LIF内固定系统虽有效的恢复了颈椎生理曲度，减少了颈椎后突畸形的发生，但该术式导致颈椎活动度明显下降，李亮等^[16]研究发现，LIF手术术后颈椎活动度较LMP手术下降了(70.05±11.58)%。此Meta分析结果显示，LIF组术后颈椎活动度明显小于LMP组。

3.2 安全性分析 对于颈椎后路手术术后相关并发症关注较多是C₅神经根麻痹及轴性症状。C₅神经根麻痹主要是指术后在脊髓原有症状没有加重的情况下，出现三角肌和(或)肱二头肌肌力减弱、肩部疼痛、麻木等症状^[23]。李亮等^[16]研究的132例患者中，LMP治疗患者C₅神经根麻痹发生率高于LIF治疗患者，他认为椎管扩大成形增加的颈椎管矢状径，髓向后漂移，神经根被骨性根管挤压及牵拉，造成神经根滋养血管供血不足而导致麻痹。Highsmith等^[11]、Koda等^[13]研究的结果显示两组患者术后C₅神经根麻痹发生率相同。本文Meta分析的结果显示：LIF组患者术后C₅神经根麻痹发生率明显高于LMP组。分析其原因可能为：LIF的内固定系统使颈椎生理曲度恢复过大，而LMP手术保留了颈椎原有的生理曲度；LMP手术对铰链侧骨质破坏较小，对该侧脊髓神经根的骚扰小；LMP手术开门角度适当，脊髓后移有限，减少了脊髓过度向后漂移而引发C₅神经根麻痹^[24]。

轴性症状是指患者术后常遗留或出现颈痛、僵硬、疲劳或肩部不适、活动受限等症状^[25]。Sakaura等^[26]认为颈椎生理曲度不能有效维持，是造成轴性症状的发生率明显升高的原因，颈后路手术不可避免的将两侧椎旁肌剥离，切除了部分附着于棘突上的韧带，影响了颈椎后方的稳定性。有学者指出术中保留枢椎棘突处的半棘肌或C₇棘突处的肌肉、韧带可有效的降低术后轴性症状的发生^[27]。此Meta分析的结果显示，两种手术术后轴性症状发生率相似，表明两种手术对颈后部肌肉软组织都有相同程度的破坏。

3.3 研究的局限性 此次Meta分析严格遵循了循证医学的步骤和方法，通过对国内外研究结果进行合并分析，增大了样本量，提高了检验效能，但仍存在以下局限性：①由于完全随机及盲法在骨科临床工作中实施难度较大，故纳入文章质量有限；②纳入的文献为前瞻性或回顾性队列研究，虽属于质量较高的队列研究，但比起高质量随机对照试验仍有差距，且纳入文献中缺乏大样本病例对照研究；③指标不够全面，系统评价虽然纳入了14个研究包括1 024例患者，由于并不是每个研究结果均能获取所需数据，对于术中出血量、手术时间、目测类比评分、再手术率等指标的报道较少，部分英文文献中虽报道了相关指标，但结果是以非均数±标准差的方式表示，故未合并效应量进行Meta分析；④评价指标单一，纳入的研究中对脊髓功能恢复情况的描述指标多为JOA评分，缺乏其他评价神经功能恢复情况的指标，不能更进一步评价手术方式的优越性。

综上所述，LIF与LMP均可有效的改善脊髓型颈椎病患者神经功能，LMP手术在保证手术疗效的情况下，对颈椎活动功能损伤小且术后C₅神经根麻痹的发生率低，具有一定优势。但最终选择何种手术方式，仍需临床医生结合患者全身状况、病灶的部位及程度综合判结。同时，需参照CONSORT随机对照试验报告标准设计临床研究，得出更为确切的结论^[28]。

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