动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定型股骨转子间骨折失败后哪种更适合髋关节置换？

doi:10.12307/2021.323

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (33): 5335-5340.doi: 10.12307/2021.323

• 骨科植入物 orthopedic implant • 上一篇下一篇

动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定型股骨转子间骨折失败后哪种更适合髋关节置换？

张天一1，毛凯歌2，董巍1，李立新1，孔繁林1，朱军1，樊国峰1

1河北中石油中心医院骨科，河北省廊坊市 065000；2大连医科大学，辽宁省大连市 116044

收稿日期:2021-01-28 修回日期:2021-01-30 接受日期:2021-03-13 出版日期:2021-11-28 发布日期:2021-08-05
通讯作者: 樊国峰，硕士生导师，主任医师，河北中石油中心医院骨科，河北省廊坊市 065000
作者简介:张天一，男，1987年生，河北省廊坊市人，汉族，2013年大连大学毕业，硕士，主治医师。毛凯歌，男，1995年生，辽宁省鞍山市人，汉族，2019年大连医科大学毕业，大连医科大学在读硕士。
基金资助:
河北省廊坊市科技局项目(2017013045)，项目负责人：董巍

Which is more suitable for conversion to hip arthroplasty after failure of dynamic hip screws or proximal femoral nail anti-rotation for stable intertrochanteric fractures in the elderly?

Zhang Tianyi1, Mao Kaige2, Dong Wei1, Li Lixin1, Kong Fanlin1, Zhu Jun1, Fan Guofeng1

1Department of Orthopedics, Hebei Petro China Center Hospital, Langfang 065000, Hebei Province, China; 2Dalian Medical University, Dalian 116044, Liaoning Province, China

Received:2021-01-28 Revised:2021-01-30 Accepted:2021-03-13 Online:2021-11-28 Published:2021-08-05
Contact: Fan Guofeng, Master’s supervisor, Chief physician, Department of Orthopedics, Hebei Petro China Center Hospital, Langfang 065000, Hebei Province, China
About author:Zhang Tianyi, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Hebei Petro China Center Hospital, Langfang 065000, Hebei Province, China Mao Kaige, Master candidate, Dalian Medical University, Dalian 116044, Liaoning Province, China
Supported by:
the Project of Science and Technology Bureau of Langfang of Hebei Province, No. 2017013045 (to DW)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
动力髋螺钉：具有加压和滑动双重功能，允许近端骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定，治疗稳定型股骨转子间骨折具有早期活动和负重的优点，为股骨转子间骨折的常用标准固定方法。
股骨近端防旋髓内钉：指在股骨近端髓内钉系统增加1枚近端防旋螺钉，它使近端骨折固定更加牢固，同时远端锁定螺栓距钉尾较远，是专门针对老年骨质疏松患者研制的新型髓内固定系统。
背景：动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的预后比较之前已有许多学者进行过讨论，然而目前尚缺乏对两种术式内固定失败后转为髋关节置换的长期预后对比性研究。
目的：比较动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗稳定型股骨转子间骨折失败后转为髋关节置换后的长期临床效果。
方法：在2012年1月至2017年4月期间，作者回顾性分析了在河北中石油中心医院接受治疗的102例老年患者资料，其中动力髋螺钉组50例为动力髋螺钉治疗稳定型股骨转子间骨折失败后转为髋关节置换治疗组，股骨近端防旋髓内钉组52例为股骨近端防旋髓内钉治疗稳定型股骨转子间骨折失败后转为髋关节置换治疗。比较两组术后至少3年的临床指标(Harris评分)和影像学结果。
结果与结论：①两组患者手术均顺利完成，术中均未发生神经及血管损伤；②两组患者在年龄、性别、内固定失败原因、ASA分级、固定股骨方式、随诊时间及股骨转子间骨折分型方面均无显著性差异(P > 0.05)；③两组患者术前及术后每次随访时髋关节Harris评分均无显著性差异(P > 0.05)；④动力髋螺钉组术后总体并发症发生率为48.0%(24/50)，而股骨近端防旋髓内钉组为21.2%(11/52)，两组间差异有显著性意义(P < 0.05)；末次随访时，动力髋螺钉组骨科并发症发生率为32.0%(16/50)，而股骨近端防旋髓内钉组为13.7%(7/52)，两组差异有显著性意义(P=0.025)；⑤动力髋螺钉组中术后假体周围骨折为9例，股骨近端防旋髓内钉组中术后假体周围骨折为2例，两组间差异有显著性意义(P=0.021)；⑥上述结果证实，动力髋螺钉治疗失败后转为髋关节置换治疗比股骨近端防旋髓内钉失败后转为髋关节置换治疗有更高的骨科并发症发生率，其中尤以假体周围骨折最为明显，故股骨近端防旋髓内钉内固定失败后比动力髋螺钉内固定失败后更适合采用髋关节置换治疗。
https://orcid.org/0000-0001-6553-2516 (张天一) ；https://orcid.org/0000-0002-5629-6424 (毛凯歌) ；
https://orcid.org/0000-0002-0694-9562 (樊国峰)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 髋, 关节, 髋关节置换, 股骨转子间骨折, 股骨近端防旋髓内钉, 动力髋螺钉, 内固定失败, 假体周围骨折

Abstract: BACKGROUND: The prognosis of dynamic hip screws versus proximal rotation-proof intramedullary nailing for the treatment of intertrochanteric fractures has been discussed previously. However, there is a lack of comparative long-term prognostic studies on the conversion to hip arthroplasty after failure of internal fixation with both procedures.
OBJECTIVE: To compare the long-term clinical outcomes after conversion to hip arthroplasty following failed treatment of stable intertrochanteric fractures with dynamic hip screws versus proximal femoral nail anti-rotation.
METHODS: Between January 2012 and April 2017, data of 102 elderly patients treated at Hebei Petro China Center Hospital were retrospectively analyzed. Fifty of these patients were included in the dynamic hip screws group, which was the group converted to treatment with conversion to hip arthroplasty after failure of dynamic hip screw for stable femoral intertrochanteric fractures, and 52 in the proximal femoral nail anti-rotation group, which was the group converted to treatment with conversion to hip arthroplasty after failure of proximal femoral nail anti-rotation for stable femoral intertrochanteric fractures. Clinical indicators (Harris score) and imaging results at least 3 years after surgery were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The surgery was completed successfully in both groups, and no nerve or vascular injury occurred intraoperatively in either group. (2) There were no significant differences between the two groups in terms of age, gender, cause of internal fixation failure, ASA grading, mode of fixation of the femur, follow-up time and fracture typing of the intertrochanteric fracture of the femur (P > 0.05). (3) There was no significant difference in the Harris score of the hip joint before and after each follow-up between the two groups of patients (P > 0.05). (4) The overall postoperative complication rate was 48.0% (24/50) in the dynamic hip screws group compared to 21.2% (11/52) in the proximal femoral nail anti-rotation group, with a statistically significant difference between the two groups (P < 0.05). The incidence of orthopedic complications was 32.0% (16/50) in the dynamic hip screws group compared to 13.7% (7/52) in the proximal femoral nail anti-rotation group at the time of final follow-up, with a statistically significant difference between the two groups (P=0.025). (9) Nine postoperative periprosthetic fractures were noted in the dynamic hip screws group compared to two in the proximal femoral nail anti-rotation group, with a statistically significant difference between the two groups (P=0.021). (6) Above results confirm that conversion to hip arthroplasty after failed dynamic hip screws treatment has a higher orthopedic complication rate than conversion to hip arthroplasty after failed proximal femoral nail anti-rotation, especially periprosthetic fractures. Thus, conversion to hip arthroplasty is more suitable for treatment after failed internal fixation in proximal femoral nail anti-rotation than after failed internal fixation in dynamic hip screws.

Key words: hip, joint, hip replacement, intertrochanteric fracture, proximal femoral nail anti-rotation, dynamic hip screw, internal fixation failure, periprosthetic fracture

中图分类号:

张天一, 毛凯歌, 董巍, 李立新, 孔繁林, 朱军, 樊国峰. 动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定型股骨转子间骨折失败后哪种更适合髋关节置换？[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(33): 5335-5340.

Zhang Tianyi, Mao Kaige, Dong Wei, Li Lixin, Kong Fanlin, Zhu Jun, Fan Guofeng. Which is more suitable for conversion to hip arthroplasty after failure of dynamic hip screws or proximal femoral nail anti-rotation for stable intertrochanteric fractures in the elderly?[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(33): 5335-5340.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析依据纳入标准纳入126例因接受动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉治疗稳定型股骨转子间骨折后失败并转而接受髋关节置换治疗的老年患者，其中6例因个人原因中途退出此项研究，依据排除标准排除3例病理性骨折患者；1例因甲状腺功能减退致骨质疏松患者；1例内固定治疗后感染患者、4例合并骨性关节炎患者；3例ASA评分Ⅴ级患者(病危患者)；2例同侧下肢曾接受其他手术者；1例对侧髋部骨折或接受其他关节翻修手术者。筛选出的105例患者中在随访过程中分别因尿毒症、车祸、心脏病失访3例。最终动力髋螺钉组和股骨近端防旋髓内钉组分别有50例及52例进入结果分析，此102例患者均得到了至少3年的随访。试验流程图见图1。

2.2 两组基线资料比较动力髋螺钉组和股骨近端防旋髓内钉组两组患者年龄、性别、体质量指数、随访时间相比，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3 两组一般资料比较两组患者术前一般资料见表3，两组在内固定失败原因、ASA分级、固定股骨方式(是否使用骨水泥)和稳定型股骨转子间骨折分型的差异均无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 各组髋关节功能差异动力髋螺钉组和股骨近端防旋髓内钉组的平均随访时间分别为45.54个月和45.12个月。从第一次随访到末次随访过程中，两组之间Harris评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，组内不同时间点间比较差异有显著性意义(P < 0.05)，两组患者术后2个月与末次随访相比髋关节功能显著改善，这表明动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉内固定失败后接受髋关节置换会使患者的髋关节功能得到明显的改善，见表4。

2.5 髋关节置换后各组患者并发症发生情况符合纳入标准的患者均获得满意的随访，平均随访时间为45个月(39-52个月)。两组均未发生术中骨折及术中神经血管损伤，所有患者术后均立即接受双髋关节正位DR检查以评估手术质量，术后第2周所有患者均顺利出院。采用骨水泥型假体和非骨水泥型假体两组之间假体周围骨折发生率差异无显著性意义
(P > 0.05)。
动力髋螺钉组中约1/3患者(32.0%；16/50)在截止末次随访时出现了骨科并发症，其中包括术后假体周围骨折9例、假体不稳2例、关节脱位2例、双侧肢体长度不等(> 2.5 cm)
1例、外展肌群功能不良1例、假体松动1例；股骨近端防旋髓内钉组的发生率为13.7%(7/52)，其中包括术后假体周围骨折2例、假体不稳1例、关节脱位1例、双侧肢体长度不等(> 2.5 cm)1例、异位骨化1例、假体周围感染1例。两组骨科并发症发生率的差异有显著性意义(P=0.025)。动力髋螺钉组发生9例假体周围骨折(18.0%；9/50)，股骨近端防旋髓内钉组发生2例假体周围骨折(3.8%；2/52)，两组假体周围骨折的发生率比较差异有显著性意义(P=0.021)，见表5。

动力髋螺钉组在住院期间中共有5例出现临床并发症，其中包括3例尿路感染，1例肺栓塞和1例房颤。股骨近端防旋髓内钉组患者共出现4例临床并发症，其中包括2例尿路感染、1例肺栓塞、1例压疮。两组中在住院期间发生肺栓塞的患者，经抢救后脱离生命危险，且术后恢复良好。比较两组间临床并发症(尿路感染、肺栓塞、压疮和房颤)的发生率，差异无显著性意义(P > 0.05)。
两组患者典型影像见图2，3。

2.6 植入物生物相容性全部患者植入后生物相容性良好，见表6。

参考文献

[1] CHANG SM, HOU ZY, HU SJ, et al. Intertrochanteric femur fracture treatment in asia: what we know and what the world can learn. Orthop Clin North Am. 2020; 51(2):189-205.
[2] 李振鹏,邹延澄,陈泽锋,等.老年不稳定股骨转子间骨折不同内固定手术疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(12):1137-1139.
[3] 郑勇,史法见,赵晓龙,等.PFNA与DHS+空心钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效观察[J].组织工程与重建外科杂志,2019,15(5):345-348.
[4] 王炎,汪海滨,史法见,等.PFNA和DHS固定治疗股骨转子间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志,2019,27(24):2223-2227.
[5] SHARMA A, SETHI A, SHARMA S. Treatment of stable intertrochanteric fractures of the femur with proximal femoral nail versus dynamic hip screw: a comparative study. Rev Bras Ortop. 2017;53(4):477-481.
[6] PUI CM, BOSTROM MP, WESTRICH GH, et al. Increased complication rate following conversion total hip arthroplasty after cephalomedullary fixation for intertrochanteric hip fractures: a multi-center study. J Arthroplasty. 2013;(8 Suppl):45-47.
[7] O’MALLEY MJ, KANG KK, AZER E, et al. Wedge effect following intramedullary hip screw fixation of intertrochanteric proximal femur fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(10):1343-1347.
[8] MIN BW, LEE KJ, OH JK, et al. The treatment strategies for failed fixation of intertrochanteric fractures. Injury. 2019;50(7):1339-1346.
[9] LIU L, SUN Y, WANG L, et al. Total hip arthroplasty for intertrochanteric fracture fixation failure. Eur J Med Res. 2019;24(1):39.
[10] TAHERIAZAM A, SAEIDINIA A. Salvage of failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric fractures. Orthop Res Rev. 2019;11:93-98.
[11] PARKER MJ. Sliding hip screw versus intramedullary nail for trochanteric hip fractures; a randomised trial of 1000 patients with presentation of results related to fracture stability. Injury. 2017;48(12):2762-2767.
[12] SPINNICKIE A, GOODMAN SB. Dissociation of the femoral head and trunion after constrained conversion total hip arthroplasty for poliomyelitis. J Arthroplasty. 2007;22(4):634-637.
[13] BERCIK MJ, MILLER AG, MUFFLY M, et al. Conversion total hip arthroplasty: a reason not to use cephalomedullary nails. J Arthroplasty. 2012;27(8 Suppl):117-121.
[14] HARRIS WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51(4):737-55.
[15] 仇赛,季晓娟,汤伯仁,等.PFNA与DHS内固定治疗股骨转子间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志,2018,26(16):1468-1471.
[16] STAMBOUGH JB, NUNLEY RM, CURRY MC, et al. Rapid recovery protocols for primary total hip arthroplasty can safely reduce length of stay without increasing readmissions. J Arthroplasty. 2015;30(4):521-526.
[17] ZHA GC, CHEN ZL, QI XB, et al. Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate. Injury. 2011;42(11):1294-1299.
[18] LIU L, SUN Y, WANG L, et al. Total hip arthroplasty for intertrochanteric fracture fixation failure. Eur J Med Res. 2019;24(1):39.
[19] CHEN DW, LIN CL, HU CC, et al. Biomechanical consideration of total hip arthroplasty following failed fixation of femoral intertrochanteric fractures-a finite element analysis. Med Eng Phys. 2013;35(5):569-575.
[20] HAO Z, WANG X, ZHANG X. Comparing surgical interventions for intertrochanteric hip fracture by blood loss and operation time: a network meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):157.
[21] TANZER M, GRAVES SE, PENG A, et al. Is cemented or cementless femoral stem fixation more durable in patients older than 75 years of age? A Comparison of the Best-performing Stems. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(7):1428-1437.
[22] SIERRA RJ, TIMPERLEY JA, GIE GA. Contemporary cementing technique and mortality during and after Exeter total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2009;24(3):325-332.
[23] MOSKAL JT, CAPPS SG, SCANELLI JA. Still no single gold standard for using cementless femoral stems routinely in total hip arthroplasty. Arthroplast Today. 2016;2(4): 211-218.
[24] YU W, HAN X, CHEN W, et al. Conversion from a failed proximal femoral nail anti-rotation to a cemented or uncemented total hip arthroplasty device: a retrospective review of 198 hips with previous intertrochanteric femur fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):791.
[25] SHI X, ZHOU Z, YANG J, et al. Total hip arthroplasty using non-modular cementless long-stem distal fixation for salvage of failed internal fixation of intertrochanteric fracture. J Arthroplasty. 2015;30(11):1999-2003.
[26] DIWANJI SR, KIM SK, SEON JK, et al. Clinical results of conversion total hip arthroplasty after failed bipolar hemiarthroplasty. J Arthroplasty. 2008;23(7):1009-1015.
[27] 郑利钦,陈心敏,张彪,等.股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定切割失效的有限元仿真[J].中国组织工程研究,2019,23(36):5794-5799.
[28] 黄培镇,陈心敏,郑利钦,等.骨质疏松影响股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的有限元仿真[J].中国组织工程研究,2020,24(24):3808-3814.
[29] BRAND S, BAUER M, PETRI M, et al. Impact of intraprosthetic drilling on the strength of the femoral stem in periprosthetic fractures: a finite element investigation. Proc Inst Mech Eng H. 2016;230(7):675-681.
[30] LIZAUR-UTRILLA A, MIRALLES-MUÑOZ FA, RUIZ-LOZANO M, et al. Outcomes of Total Hip Arthroplasty for Healed Intertrochanteric Hip Fractures. A Matched Retrospective Cohort Study. J Arthroplasty. 2020;35(10):2926-2930.
[31] LEE KH, LEE DH, NOH JH, et al. Is rigid fixation of the greater trochanter necessary for arthroplasty of intertrochanteric fractures? Orthop Traumatol Surg Res. 2019; 105(1):41-45.
[32] Ju JB, Zhang PX, Jiang BG. Hip replacement as alternative to intramedullary nail in elderly patients with unstable intertrochanteric fracture: a systematic review and meta-analysis. Orthop Surg. 2019;11(5):745-754.
[33] 覃勇志,周凯,王端,等.股骨转子间骨折内固定失败后人工全髋关节置换治疗的安全性及有效性分析[J].中国修复重建外科杂志,2019,33(2):160-165.

(责任编辑：WJ，ZN，ZH)

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，独立样本t检验，χ2检验。
1.2 时间及地点于2012年1月至2017年4月在河北中石油中心医院关节外科完成。
1.3 对象回顾性分析2012年1月至2017年4月在河北中石油中心医院因稳定型股骨转子间骨折接受动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉内固定治疗失败后转为髋关节置换老年患者126例的临床资料，其中动力髋螺钉组入组50例，使用样本量配比法确定出样本量匹配动力髋螺钉组的患者52例纳入股骨近端防旋髓内钉组，因此试验共纳入102例患者；采用信封法对两组患者资料进行分组隐匿，负责随访的医师均未参与患者的治疗过程，且对患者之前采用何种内固定方式治疗均不知情。所有患者对此研究知情并签署同意书。该研究已经河北中石油中心医院伦理学委员会批准。
纳入标准：①年龄≥65岁，男女不限；②有明确外伤史和体征、影像学资料符合稳定型股骨转子间骨折诊断标准[11]；③同一机构由同一手术团队完成的股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定和股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定；④术后随访时间> 3年。
排除标准：①病理性骨折患者；②代谢性疾病所致骨质疏松者(如：Paget病或甲状腺疾病等)；③感染者和骨性关节炎患者；④ASA评分Ⅴ级者(病危患者)；⑤同侧下肢曾接受其他手术者；⑥对侧髋部骨折或接受其他关节翻修手术者。
内固定失败标准：螺钉断裂、骨不连、缺血性坏死和不坚强内固定。
1.4 材料动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及髋关节置换假体材料介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 手术方法所有患者均在动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉内固定失败后由同一关节外科医师团队进行髋关节置换治疗。所有患者在全身麻醉下进行两种内固定方式转为髋关节置换治疗，这些手术操作流程在以往的文献中已有描述[12-13]。所有患者取侧卧位，而且均采用后外侧手术入路。首先移除动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉内固定装置，髋关节脱位后，用摆锯进行股骨颈截骨术。切除股骨头后，对患者髋臼进行扩髓处理。两种手术方式的操作流程均严格按髋关节假体制造商(美国强生公司)推荐的手术方案进行。术后立即对患者进行双髋关节正位DR摄影(日本岛津数字化X射线摄影DR装置)评估手术质量。
1.5.2 随访所有患者均于出院时嘱其分别于术后2，6，12，24，36个月返院复查，于河北中石油中心医院骨科门诊对患者进行查体并询问其家中功能锻炼情况，之后行双髋关节正位DR摄影检查并结合查询病志及电话随访的方式进行资料收集。
1.6 主要观察指标
1.6.1 临床评估指标记录患者围术期资料与临床并发症发生情况，其中重点记录患者术后2，6，12，24，36个月及末次随访Harris髋关节评分[14]，以评估患肢运动功能恢复情况。同时在随访过程中记录患者尿路感染、肺栓塞、压疮和房颤等临床并发症发生情况。
1.6.2 影像评估指标每一位患者随访时均接受双髋关节正位DR摄影，结合相关体征以评估患者骨科并发症的发生情况(包括假体周围骨折、假体不稳、关节脱位、双侧肢体长度不等、外展肌群功能不良、异位骨化和假体松动等)。
1.7 统计学分析采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，组间差异比较采用独立样本t检验或重复测量方差分析。组间计数资料差异比较采用χ2检验或Fisher精确检验。组间等级资料采用秩和检验(ASA分级)比较。所有P值均为双侧检验计算得出，P < 0.05时差异有显著性意义。

讨论

既往文献报道多关注动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉两种不同术式对预后的影响，且手术后随访时间均不足3年。因此，这些文献报道从研究角度到随访参数都与此研究有较大差异[2，4，12，15]。部分文献曾报道动力髋螺钉优于股骨近端防旋髓内钉，但这些研究都存在样本量太小、随访时间过短等问题[16]。另有中国研究指出接受股骨近端防旋髓内钉治疗的患者术后恢复明显优于动力髋螺钉[2-3]。然而需要注意的是，在中国，70%的骨科医生更倾向于使用股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定型股骨转子间骨折，这可能因为股骨近端防旋髓内钉不依赖于钢板对股骨外侧骨皮质的固定，对于严重骨质疏松老年患者更加适合，而且操作更为简便。虽然动力髋螺钉有着高达12%-34%的术后并发症发生率，但动力髋螺钉仍然是公认的老年稳定型股骨转子间骨折的首选治疗方
案[17]。LIU等[18]最近的研究表明老年股骨转子间骨折内固定失败后转为髋关节置换的早期临床结果令人满意。然而，一个值得重视的问题是动力髋螺钉固定失败后的髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉固定失败后的髋关节置换两者之间的长期预后情况是否存在差异。部分研究报道两者的临床和影像学结果无显著差异[19]，而另一些研究报道两者中一者的术后并发症发生率和翻修率较高[20]。因此，目前对于使用哪种类型的假体，使用何种手术方式来治疗之前使用动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉内固定治疗失败的稳定型股骨转子间骨折患者尚未达成共识。
近些年来，临床上针对全髋关节置换的假体选择虽然未形成统一的标准，但随着假体技术的发展已经有了一定的趋向性。根据TANZER等[21]近期的研究表明，自2007年非骨水泥假体在髋关节置换中的应用超过骨水泥假体后，非骨水泥假体的使用率呈逐年上升趋势。通常认为骨水泥的使用会增加术中及术后脂肪栓塞这一致命并发症的概率而且极易引发骨溶解导致的假体松动。然而，SIERRA等[22]的单一机构研究表明与使用骨水泥直接相关的脂肪栓塞发病率极低
(1/9 082)。MOSKAL等[23]的前瞻性研究也表明在老年骨质疏松患者中非骨水泥假体有更高的翻修率，非骨水泥假体依然不能作为髋关节置换的“金标准”。而且，YU等[24]近期的回顾性研究也表明股骨近端防旋髓内钉失败后行髋关节置换骨水泥假体无论从翻修率还是并发症发生率都低于非骨水泥型假体。在此次研究中，针对患严重骨质疏松、预期寿命不足5年的患者采用骨水泥假体固定技术，针对预期寿命较长且活动量较大的患者采用非骨水泥假体固定技术，最终比较两种固定方式病例数量无显著差异。此外，之前有研究已经评估了骨水泥和非骨水泥髋关节置换的结果，并报告了骨水泥和非骨水泥髋关节置换假体在股骨柄性能方面没有观察到差异[25]，这与此次研究的结论是一致的。
从此研究的结果来看，动力髋螺钉组比股骨近端防旋髓内钉组在髋关节置换后更易诱发骨科并发症。DIWANJI等[26]共进行了163例动力髋螺钉治疗稳定型股骨转子间骨折失败后的髋关节置换，并得出了14.1%(23/163)的术后骨科并发症发生率，这与此文的结果存在一定差异，这可能与其选择病例范围较广、年轻患者比例较高(年龄25-82岁)有关。另外，在文章中稳定型股骨转子间骨折患者在接受动力髋螺钉内固定治疗后再接受髋关节置换更易诱发假体周围骨折。在BERCIK等[13]的594例因股骨近端防旋髓内钉或动力髋螺钉失败而接受髋关节置换的病例中动力髋螺钉组患者术后对假体周围骨折的抵抗力明显更低，这与此文的研究结论相吻合。发生这一现象的主要原因可能是因为相较于股骨近端防旋髓内钉，动力髋螺钉因手术造成的创伤更大，这主要体现在更大面积的软组织暴露造成更多的失血量，同时动力髋螺钉植入股骨转子时也会造成较大的骨量丢失，更重要的是股骨远端的接骨板螺钉髓外固定也易造成股骨表面骨皮质的破坏，这些均可能增加动力髋螺钉失败后拆除内固定装置转为髋关节置换后发生假体周围骨折的风险。Chen等[19]的有限元分析也证明了先前接受动力髋螺钉治疗的稳定型股骨转子间骨折患者因钢板的应力屏蔽作用而导致骨质变差，这种情况可能在高龄骨质疏松患者中显得更为突出。
经过十几年的发展，有限元技术在骨科领域的应用已经取得了很大进步。郑利钦等[27]和黄培镇等[28]近期通过有限元仿真技术模拟了股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败的案例。BRAND等[29]也通过有限元技术模拟了髋关节置换后假体周围骨折植入物的力学特性。这些案例为今后动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉失败后转为髋关节置换的假体植入物生物力学特性对比分析提供了参考。
LIZAUR-UTRILLA等[30]和LEE等[31]最近的研究表明在发生股骨转子间骨折后立即接受髋关节置换治疗同样能获得良好的预后。同时，JU等[32]的Meta分析也建议将髋关节置换作为治疗老年股骨转子间骨折的主要手段。然而，覃勇志等[33]的回顾性研究表示股骨转子间骨折内固定失败后行髋关节置换的围术期风险依然较大，其安全性有待进一步研究。因此，下一步的研究重点应在于老年稳定型股骨转子间骨折是否有必要直接接受髋关节置换治疗，这一议题有待通过前瞻性研究及有限元技术进一步证实。
文章的不足之处：①该研究样本量过小，下一步的研究应进一步扩大样本量；②为回顾观察性研究，这可能没有考虑一些潜在变量，存在该方法固有的局限性；③各样本接受髋关节置换时间距离初次接受动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉治疗的时间不等，发生初次稳定型股骨转子间骨折时的情况未被纳入到研究中；④动力髋螺钉手术流程较股骨近端防旋髓内钉手术流程更为复杂，这可能导致动力髋螺钉组的骨不连或畸形愈合等并发症更为常见，同时也可能是导致动力髋螺钉失败后转为髋关节置换后失败率高的原因之一。
综上所述，动力髋螺钉失败后行髋关节置换比股骨近端防旋髓内钉失败后行髋关节置换更易发生假体周围骨折。对于老年稳定型股骨转子间骨折患者，股骨近端防旋髓内钉失败后比动力髋螺钉失败后更适合行全髋关节置换治疗。在治疗的过程中，作者得出以下感悟：对于稳定型股骨转子间骨折内固定失败风险高的患者(骨质疏松、基础疾病较多、营养状况不佳、合并早期骨坏死)，动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉内固定在很大程度上是一种尝试，在选择最初手术方式时应提前考虑内固定失败后髋关节置换的成功率。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

动力髋螺钉或股骨近端防旋髓内钉治疗老年稳定型股骨转子间骨折失败后哪种更适合髋关节置换？

Which is more suitable for conversion to hip arthroplasty after failure of dynamic hip screws or proximal femoral nail anti-rotation for stable intertrochanteric fractures in the elderly?

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 8

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	姜勇, 罗翼, 丁永利, 周勇, 闵理, 唐凡, 张闻力, 段宏, 屠重棋. 骶骨精准切除影响骨盆稳定性的冯米斯应力特征及临床验证[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1318-1323.
[2]	张宇, 田少奇, 曾国波, 胡川. 初次下肢全关节置换后发生心肌梗死的危险因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1340-1345.
[3]	李大地, 朱梁, 郑力, 赵凤朝. 全膝关节置换疗效及患者满意度与人格特征的关联性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1346-1350.
[4]	韦玮, 李剑, 黄林海, 兰敏东, 卢显威, 黄绍东. 全膝或全髋关节置换后老年人首次活动时跌倒恐惧的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1351-1355.
[5]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[6]	肖国庆, 刘选泽, 严钰皓, 钟喜红. 后交叉韧带替代型假体全膝关节置换术后屈曲受限的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1362-1367.
[7]	彭智浩, 冯宗权, 邹勇根, 牛国庆, 吴峰. 活动平台单髁置换后下肢力线与外侧间室骨关节炎进展的关系[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1368-1374.
[8]	黄泽晓, 杨妹, 林诗炜, 何和与. 血清n-3多不饱和脂肪酸水平与全膝关节置换早期股四头肌肌力变化的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1375-1380.
[9]	张冲, 刘志昂, 姚帅辉, 高军胜, 姜岩, 张陆. 局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1381-1386.
[10]	张尚普, 鞠晓东, 宋恒义, 董智, 王晨, 孙国栋. 关节镜下带线锚钉缝线桥缝合固定治疗肩锁关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1417-1422.
[11]	袁家威, 张海涛, 揭珂, 曹厚然, 曾意荣. 基于网络药理学研究桃红四物汤治疗假体周围感染的潜在靶点和机制[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1428-1433.
[12]	张超, 吕欣. 髋臼骨折固定后的异位骨化：危险因素、预防及其治疗进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1434-1439.
[13]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[14]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[15]	黄登承, 王志科, 曹学伟. 体外冲击波疗法治疗中老年膝骨关节炎短期疗效对比的荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1471-1476.