顺行与逆行髓内钉治疗股骨远段关节外骨折疗效的Meta分析

doi:10.12307/2021.282

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (30): 4915-4920.doi: 10.12307/2021.282

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

顺行与逆行髓内钉治疗股骨远段关节外骨折疗效的Meta分析

袁家钦，栾富钧，陈杨帆，李波

重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆市 402160

收稿日期:2020-11-13 修回日期:2020-11-15 接受日期:2020-12-15 出版日期:2021-10-28 发布日期:2021-07-29
通讯作者: 李波，硕士，主任医师，重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆市 402160
作者简介:袁家钦，男，1995年生，重庆市人，汉族，重庆医科大学在读硕士，医师，主要从事骨折方向研究
基金资助:
永川区自然科学基金(Ycstc，2015nc5006)，项目负责人：栾富钧

Efficacy of anterograde and retrograde intramedullary nails in the treatment of distal femoral extraarticular fracture: a meta-analysis

Yuan Jiaqin, Luan Fujun, Chen Yangfan, Li Bo

Department of Orthopedics, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China

Received:2020-11-13 Revised:2020-11-15 Accepted:2020-12-15 Online:2021-10-28 Published:2021-07-29
Contact: Li Bo, Master, Chief physician, Department of Orthopedics, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China
About author:Yuan Jiaqin, Master candidate, Physician, Department of Orthopedics, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China
Supported by:
the Natural Science Foundation of Yongchuan Region, No. Ycstc, 2015nc5006 (to LFJ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
股骨远段骨折：指股骨远段15 cm以内的骨折，包括股骨髁上骨折和部分股骨干远段1/3骨折。
顺行与逆行髓内钉：顺行髓内钉以梨状窝或大转子粗隆尖端为入针点；逆行髓内钉以Blumensaat线顶端的髁内切迹为入针点，从而使髓内钉插入股骨髓腔中达到应力分散式固定。
目的：目前针对于股骨远段关节外骨折，修复时采用顺行或逆行髓内钉还存在一定的争议。因此，文章系统评价了顺行与逆行髓内钉修复成人股骨干远段关节外骨折的疗效及安全性差异。
方法：计算机检索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、Sciencedirect、Scopus、中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数字化期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库和谷歌学术数据库，收集国内外关于成年人股骨干远段骨折行顺行与逆行髓内钉修复的临床随机对照试验，提取纳入研究的基本资料、出院髋关节Harris评分、骨不连、骨折愈合时间、膝关节疼痛、手术时间、术中失血量和髋部异位骨化等数据资料，使用Cochrane手册风险评估工具对其进行质量评价分析，并采用RevMan 5.3软件对纳入研究结果进行Meta分析。
结果：纳入10个较高质量的临床随机对照试验，共757例患者，其中逆行组370例，顺行组387例。逆行组与顺行组患者的手术时间、术中失血量和骨折愈合时间、膝关节疼痛及髋部异位骨化差异均无显著性意义(P > 0.05)。与顺行组相比，逆行组患者出院后髋关节Harris评分优良例数增加(RR=1.22，95%CI：1.04-1.45，P=0.02)，骨不连发生率降低(RR=0.37，95%CI：0.14-0.96，P=0.04)。
结论：现有的10个随机对照试验证据表明，采用逆行髓内钉修复股骨干远段关节外骨折在髋关节功能恢复和骨折愈合方面均优于顺行髓内钉，因此逆行髓内钉治疗股骨干远段骨折有一定优势。
https://orcid.org/0000-0002-8168-5130 (袁家钦)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 股骨远段骨折, 内植物, 逆行髓内钉, 顺行髓内钉, 随机对照试验, 并发症, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: Currently, there is some controversy regarding the use of anterograde or retrograde intramedullary nails for extrararticular fractures of the distal femor. Therefore, this article systematically evaluated the difference in the efficacy and safety of anterograde and retrograde intramedullary nailing in the treatment of distal femoral extrararticular fractures.
METHODS: The databases, including PubMed, Web of Science, The Cochrane Library, EMbase, Sciencedirect, Scopus, China National Knowledge Infrastructure, Chinese BioMedical Literature System, Wanfang Data, VIP database for Chinese Technical Periodicals, and Google Scholar were searched through Internet to collect clinical randomized controlled trials of antegrade and retrograde intramedullary nails for distal femoral fractures in adults at home and abroad. The basic data included in the study including the Harris score at the time of discharge, bone nonunion, fracture healing time, knee pain, operation time, intraoperative blood loss, and heterotopic ossification of the hip joints were extracted. The quality evaluation and analysis were conducted using Cochrane Handbook. The results of the included study were meta-analyzed by RevMan 5.3 software.
RESULTS: Ten randomized controlled clinical trials were included, with a total of 757 fractures, including 370 cases in the retrograde intramedullary nail group and 387 cases in the antegrade intramedullary nail group. There were no statistically significant differences in operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, knee pain and heterotopic ossification of the hip joints between retrograde intramedullary nails and antegrade intramedullary nails (P > 0.05). At the time of discharge, the hip joints Harris score showed that the retrograde intramedullary nail group was superior to the antegrade intramedullary nail group (RR=1.22, 95% CI:1.04-1.45, P=0.02). The incidence of bone nonunion in retrograde intramedullary nail group was lower than that in antegrade intramedullary nail group (RR=0.37, 95% CI: 0.14-0.96, P=0.04).
CONCLUSION: Evidence from 10 existing randomized controlled trials shows that retrograde intramedullary nails to repair the distal femoral shaft extraarticular fractures are superior to antegrade intramedullary nails in terms of hip function recovery and fracture healing. Therefore, retrograde intramedullary nails have certain advantages in the treatment of the distal femoral fractures.

Key words: bone, distal femoral fracture, implant, retrograde intramedullary nail, anterograde intramedullary nail, randomized controlled trials, complication, meta-analysis

中图分类号:

袁家钦, 栾富钧, 陈杨帆, 李波. 顺行与逆行髓内钉治疗股骨远段关节外骨折疗效的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(30): 4915-4920.

Yuan Jiaqin, Luan Fujun, Chen Yangfan, Li Bo. Efficacy of anterograde and retrograde intramedullary nails in the treatment of distal femoral extraarticular fracture: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(30): 4915-4920.

图/表（结果） 10

2.1 文献检索流程及筛选结果初次检索到相关中英文文献633篇，最终纳入10项随机对照试验[14-23]，共有757例患者接受逆行或顺行髓内钉治疗股骨骨折，文献检索流程见图2。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评估结果共纳入10篇文献来进行Meta分析[14-23]，其中中文文献6篇，英文文献4篇，纳入文献的基本特征见表 1，纳入研究的偏倚风险见表 2。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 各组骨不连情况比较共有4个研究报道了骨不连结局[20-23]。各研究结果间不存在异质性(I2=0%)，采用固定效应模型Meta分析结果显示：逆行组患者骨不连发生率低于顺行组(RR=0.37，95%CI：0.14-0.96，P=0.04)，见图3。

2.3.2 各组骨折愈合时间比较纳入的5个研究对两种手术方式的骨折愈合时间进行了比较[14-15，19，21-22]，各研究结果间异质性较高(I2=93%)，用逐一剔除的方法对其进行敏感性分析，提示结果较稳定。通过阅读全文，分析其异质性可能来源于患者基本特征的差异，通过随机效应模型进行Meta分析，结果显示：两组术后骨折愈合时间比较差异无显著性意义(SMD=-0.22，95%CI：-1.05-0.61，P=0.60)，见图4。

2.3.3 各组出院髋关节Harris评分优良例数比较共有2个研究报道了出院髋关节Harris评分优良例数结局[17-18]。各研究结果间不存在异质性(I2=0%)，采用固定效应模型Meta分析结果显示：逆行组出院时髋关节Harris评分优良数高于顺行组(RR=1.22，95%CI：1.04-1.45，P=0.02)，见图5。

2.3.4 各组膝关节疼痛情况比较共4个研究报道了膝关节目测类比评分结局[16，21-23]。各研究结果间不存在异质性(I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组膝关节目测类比评分差异无显著性意义(RR=1.15，95%CI：0.57-2.34，P=0.70)，见图6。

2.3.5 各组髋部异位骨化情况比较共2个研究报道了髋部异位骨化结局[20，22]。
各研究结果间不存在异质性(I2=0%)，采用固定效应模型Meta分析结果显示，在髋部异位骨化例数方面，逆行组和顺行组差异无显著性意义(RR=0.21，95%CI：0.03-1.66，P=0.14)，见图7。

2.3.6 各组手术时间比较共9个研究报道了手术时间比较结果[14-20，22-23]。各研究结果间异质性较高(I2=96%)，通过逐一剔除的方法对纳入文献进行敏感性分析，提示研究结果较为稳定，分析其异质性原因可能是因为主刀医师对手术方式的熟练程度不同所致，故采用随机效应模型合并效应量结果显示，逆行组与顺行组手术时间差异无显著性意义(SMD=-0.11，95%CI：-1.02-0.80，P=0.81)，见图8。

2.3.7 各组术中失血量比较共6个研究报道了术中失血量结局[14-18，23]。各研究间结果间存在异质性(I2=98%)，进行敏感性分析后仍无法消除异质性，分析其异质性来源可能与骨折类型/软组织损伤程度及主刀医师的熟练程度有关，故采用随机效应模型Meta分析结果显示，逆行组与顺行组的手术中失血量差异无显著性意义(SMD=-0.71，95%CI:
-2.11-0.68，P=0.32)，见图9。

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引言

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者第一、三作者。
1.1.2 资料库 PubMed、Web of Science、
The Cochrane Library、EMbase、
Sciencedirect、Scopus、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数字化期刊全文数据库(WanFang Data)、维普中文科技期刊数据库(VIP Data)和谷歌学术数据库。
1.1.3 检索词英文检索词“femoral
fractures、intramedullary nailing、
retrograde、antegrade”，使用主题词结合自由词检索；中文检索词：“股骨骨折、髓内钉、逆行、顺行”。
1.1.4 检索时间范围各数据库建库至2019年11月。

1.1.5 数据库检索策略见图1。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 文献纳入标准 ①研究人群：股骨干远段骨折的成年(> 18岁)患者；②干预措施：顺行髓内钉或逆行髓内钉的手术治疗；③研究类型：随机对照试验；④语种：不限。
1.2.2 文献排除标准 ①非随机对照试验，综述、个案报道、重复发表的文献，无法获得全文或提取数据的研究；②病理性骨折患者；③伤侧髋膝、股骨既往有外伤手术史患者；④髋膝退变性关节炎、半月板损伤及股骨头缺血坏死等既往史患者。
1.3 数据提取由2名研究员严格遵守纳入及排除标准，根据标题和摘要独立筛选结果，然后通过全文筛选所有可能符合条件的文章。若存在分歧经过协商决定或咨询第三方专业人员协助决定。由2位研究员独立提取数据，注意提取数据包括：①纳入文献的基本特征(题目、第一作者、发表时间)；②纳入对象的基线特征(样本数、研究类型、年龄、随访时间等)；③主要指标(骨不连、愈合时间)；次要指标(出院髋关节Harris评分优良数、膝关节疼痛、髋部异位骨化、手术时间、术中失血量)。最后两人交叉核对，尽可能保证提取数据的一致性，必要时联系通讯作者获取数据。
1.4 文献质量评价采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行方法学质量评价[12]。包括以下6个方面：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。上述6项条目评估程度分为低度偏倚、高度偏倚和不确定偏倚3个等级。由2位研究员根据以上条目对纳入研究进行质量评价。若出现意见不统一，则可通过讨论或者咨询第3位研究员讨论解决。
1.5 结局指标 ①主要结局指标：骨不连例数和愈合时间；②次要结局指标：出院Harris评分优良数、膝关节疼痛、髋部异位骨化、手术时间和术中失血量。
1.6 统计学分析采用RevMan 5.3软件进行Meta分析[12]。根据Cochrane手册及以往文献的报道[12-13]，对随机对照试验的Meta分析，膝关节疼痛、出院Haris评分优良数、骨不连及髋部异位骨化等二分变量资料采用相对危险度(risk ratio，RR)作为效应指标，各效应量均给出其点估计值以及95%置信区间
(confidence intervals，CI)；对于连续变量资料，采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)作为效应指标，如骨折愈合时间、手术时间及术中出血量采用SMD及95%CI评价。以I2判断文献研究的异质性大小。若I2 < 50%，采用固定效应模型进行分析；若I2 > 50%，则寻找异质性来源，通过敏感性分析或亚组分析，以判断异质性结果或明确预先确定的标准对结果的影响。若研究结果间异质性过大或无法判断异质性来源时，采用描述性分析。应用RevMan 5.3软件进行漏斗图制定来定性评价研究发表偏倚，漏斗图对称则提示发表偏倚小。检验水准α=0.05。

讨论

3.1 证据总结股骨骨折多由直接或间接的高能量损伤导致。随着各方面技术的提升，由德国的G.Kuntscher教授提出的髓内钉技术目前已成为治疗股骨骨折的首选方法。闭合髓内钉属于承载负荷而不是遮挡负荷的内固定物，它具有不需要切开复位、对软组织保护好、骨膜剥离少、骨折处血供破坏小的优点。顺行髓内钉的入针点可以是梨状窝或大转子粗隆尖端；逆行髓内钉的入针点是Blumensaat线顶端的髁内切迹中，两者都可获得较好的疗效[24]。相比于顺行髓内钉，逆行髓内钉适用于孕妇、髋周皮肤条件差、股骨近端解剖异常、肥胖等患者，不会导致患者出现会阴部神经以及髋部外展肌群的损伤。但SANDERS等[25]认为逆行髓内钉是顺行钉的合适替代品，并建议在近端不可能进入或禁忌证的情况下考虑逆行髓内钉。
该Meta分析结果显示，骨折愈合时间、膝关节疼痛、手术时间、术中失血量及髋部异位骨化差异均无显著性意义。骨折愈合率及出院时髋关节Harris评分优良数逆行组优于顺行组。
关于膝关节疼痛的发生率既往研究结果并不一致。HUSSAIN等[11]的Meta分析显示，逆行组的膝关节疼痛发生率明显高于顺行组。RICCI等[26]报道逆行髓内钉术后膝关节疼痛发生率(36%)明显高于顺行组患者(9%)。
MURRAY等[27]报道也称，逆行髓内钉导致膝关节疼痛和功能恶化的发生率显著增加；然而，大多数比较研究显示膝关节疼痛范围、活动范围和功能结果没有显著差异[15，21，28-30]。有研究报告虽然膝关节疼痛在术后早期很常见，但随着骨折愈合时间的延长，膝关节疼痛的发生率会降低[20]。
有研究报道称，不管是经梨状窝还是大转子尖为入针点的顺行髓内钉的手术入路都必须切开臀筋膜，并沿纤维线展开臀大肌，随后需分开臀中肌，在之后的过程中还可能损伤臀小肌、闭孔内肌、闭孔外肌和梨状肌等肌肉，同时还有损伤臀上神经的可能[31]。据报道，这些肌群的瘢痕愈合以及神经的损伤可能会直接影响髋关节的术后功能，以及导致患者髋部的持续疼痛。有研究认为，股骨顺行钉后，髋外展肌和髋伸肌群的力量会减弱以及步态会发生改变，而逆行髓内钉可以很好地避免对应肌群的损伤[32-33]。该Meta分析显示，逆行髓内钉在出院时髋关节Harris评分优良数方面的发生率是顺行组的1.22倍。邓建龙等[18]的研究认为，逆行组在短期髋部功能要优于顺行组。因此，在出院时髋关节Harris评分的优良数方面，逆行组相对于顺行组更具有优势。但是，所有纳入文献并未提供远期Harris评分结果，因此需要长期随访结果评估髋关节功能是否仍有差异。
文章显示，逆行组的骨不连发生率是顺行组的0.37倍，逆行髓内钉在骨愈合方面要优于顺行组。RICCI等[24]研究称逆行髓内钉和顺行髓内钉都有相似；DOUGHERTY等[30]发现顺行髓内钉的骨折愈合率为88%，逆行髓内钉的骨折愈合率为93%。吕永明等[34]研究也显示，逆行组的愈合率比顺行组要高15%。股骨远段皮质较薄，髓腔也相对于峡部更大，顺行髓内钉远端锁钉虽能防止骨折短缩、旋转，但无法防止其摆动；与之相反，逆行髓内钉相较于顺行髓内钉其稳定性就更好，其在股骨远段的力臂更长，能有效防止骨折远端的移位和旋转，其打入后可立即恢复和维持股骨轴线，从而减低骨不连的发生率。关继奎[35]的生物力学分析指出，针对于股骨远段骨折，在载荷-应变关系、载荷-移位关系和轴向刚度方面，逆行髓内钉都优于顺行髓内钉。
文章显示，逆行髓内钉和顺行髓内钉手术时间和失血量无统计学差异，作者认为手术时间和术中失血量可能正相关。TORNETTA等[20]研究显示逆行髓内钉的手术时间较长，术中失血量更多，但赵众[14]研究显示顺行髓内钉手术时间更长，术中失血量更多。手术时间可能与医疗条件、骨折类型和手术医生熟练程度有关。文章显示，对比两组骨折愈合时间差异无显著性意义，作者认为骨折愈合时间的长短取决于患者的个体差异、身体状况的好坏以及骨折的类型，同时还受当地医疗、经济、社会条件的影响。文章显示，逆行和顺行髓内钉在髋部异位骨化方面差异无显著性意义。然而，HUSSAIN等[11]的Meta分析报道，逆行组髋关节周围异位骨化的存在比采用顺行髓内钉治疗的患者更多。这可能是由于RCCI等[26]研究报道顺行髓内钉修复后髋关节异位骨化的发生率为26%，对Meta分析的权重影响较大。DEY等[36]提出影响异位骨化形成的一些因素，如手术和创伤后的局部血肿，或小部分肌肉组织和胶原纤维的撕裂，而逆行髓内钉的手术不涉及对髋关节肌肉、神经、血管等组织的损伤。关于术中出血量研究间异质性明显，临床分析其可能与不同的研究间的术者手术的熟练程度不同、切口及患者对手术引起创伤大小差异有关。
3.2 文章局限性 ①部分研究未说明具体随机方法及分配隐藏的情况，因此可能存在测量、选择及实施偏倚；②部分指标异质性较高，但由于纳入文献数据较少，无法亚组分析等寻找异质性来源，对结果可能有一定影响；③在患者基本特征(如年龄)方面存在一定差异，可能导致临床异质性；④文章只针对中英文文献进行检索，未对其他语言文献进行检索，可能存在检索不全面；⑤根据Cochrane手册推荐，每个结局指标的Meta分析纳入的研究数不应少于10篇文献，否则不能判断不对称的真实性，此Meta分析的每项研结局指标均未达到10篇文献的要求，所以未进行发表偏倚漏斗图分析。
3.3 结论逆行髓内钉治疗股骨远段骨折在骨折愈合率及出院时髋部Harris评分方面要优于顺行髓内钉。因此，今后作者在治疗股骨远段关节外骨折时可以推荐使用逆行髓内钉，以提高疗效、减少并发症的发生。但是，仍建议主刀医生根据对技术掌握的熟练度以及骨折的特点来选择适当的手术方式。该Meta分析所纳入研究的样本量均较小，将来需要更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验来增强逆行髓内钉治疗股骨远段关节外骨折的科学性和严谨性。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

顺行与逆行髓内钉治疗股骨远段关节外骨折疗效的Meta分析

Efficacy of anterograde and retrograde intramedullary nails in the treatment of distal femoral extraarticular fracture: a meta-analysis

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