2.1  参与者数量分析  纳入股骨颈骨折患者共计72例，无退出及新纳入病例，全部进入结果分析，无脱落。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  基线资料比较  2组患者年龄、性别、侧别、骨折分型等一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  随访情况及不良事件  所有患者均获得满意随访，随访时间3-6个月。术后第2周所有患者均顺利出院，期间均无深静脉血栓形成、坐骨神经损伤、假体周围骨折、假体松动及假体周围感染等并发症发生，其中传统后外侧入路组有2例患者出现髋关节后脱位，均急诊在静脉麻醉下行手法牵引复位。

2.5  围术期相关指标  与对照组相比，SuperPATH组患者的手术时间更长，术后第4天血红蛋白下降值减小，开始负重活动时间较早，差异均有显著性意义(P < 0.01)。术中失血量通过吸引器和估计湿纱布血容量进行统计，2组术中失血量比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.6  术后髋关节功能评分  SuperPATH组术后第1，2周 Harris评分均高于对照组，差异均有显著性意义(P < 0.01)；术后第3个月2组Harris评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.7  植入物与宿主的生物相容性  2组植入物与宿主生物相容性良好，见表5。

目前针对65岁以上老年股骨颈骨折Garden分型Ⅲ型或Ⅳ型的患者，选用全髋关节置换治疗已被广大骨科医生接受^[1]。随着国内人口老年化问题的加重，老年股骨颈骨折发病率越来越高，近些年随着微创技术及快速康复理念的推广，关节外科出现了多种微创全髋关节置换技术。现国内外已开展的微创髋关节置换有前方入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和双切口入路^[2-5]。以MURPHY等^[6]提出的保留髋关节囊的全髋关节置换技术(supercapusular，SuperCap)和PENENBERG等^[7]提出的经皮辅助全髋关节置换技术(percutaneously assisted total hip arthroplasty，PATH)为基础，CHOW等^[8]于2010年提出SuperPATH入路(supercapsular percutaneously assisted total hip arthroplasty)，该入路具有不切断外旋肌群并保留髋关节囊的特点，有利于患者术后早期下地活动，相对于其他手术入路，出现髋关节脱位的风险明显降低^[8-9]。文章回顾性分析72例在成都大学附属医院采用SuperPATH入路和传统后外侧入路进行全髋关节置换的患者，探讨SuperPATH入路在全髋关节置换过程中的优越性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  对比观察试验。

1.2  时间及地点  于2017年8月至2019年3月在成都大学附属医院/临床医学院骨科完成。

1.3  材料  SuperPATH入路手术选用美国Wright公司微创髋关节产品；传统后外侧入路手术选用美国捷迈全髋关节产品，见表1。

1.4  对象

1.4.1  纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄>65岁；②X射线及CT提示：新鲜股骨颈骨折(Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型)，骨质条件好，不合并骨质疏松；③骨折前能自由下地活动，行走距离>1 km；④不合并严重内科疾病，能耐受麻醉及手术的患者。

排除标准：①伴坐骨神经损伤或严重腰椎间盘突出症、病理性骨折、局部皮肤软组织感染或严重身体其他部位感染，无法耐受麻醉及手术等；②随访时间<6个月者和失访者。

1.4.2  一般资料  共收集2017年8月至2019年3月成都大学附属医院骨科收治的老年股骨颈骨折患者72例，其中男30例，女42例；年龄65-87岁，平均(75.3±2.1)岁。术前所有患者均有患髋疼痛伴活动受限，完善骨盆正位X射线片、患髋正、侧位X射线片、患髋CT平扫与三维重建，所有患者均在骨折后5 d内完成手术。

根据患者意愿分为2组，SuperPATH组30例患者施行SuperPATH入路全髋关节置换，对照组42例患者施行后传统外侧入路全髋关节置换，所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。2组患者年龄、性别、侧别、骨折分型等一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。2组患者手术均由同一组医生完成。

1.5  方法

1.5.1  术前准备  ①所有患者入院后即使用依诺肝素钠注射液(法国SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180036)0.4 mL皮下注射1次/d进行抗凝治疗；②术前控制血压、血糖、贫血及低蛋白症等情况；③所有患者术前均行骨盆正位X射线片、患髋正、侧位X射线片、患髋CT平扫与三维重建检查，以明确股骨颈骨折类型；术前通过模板测量，确定髋关节旋转中心、偏心距、髋臼和股骨假体型号等参数，确保假体大小合适及双下肢等长；④术前2 d进行双下肢深静脉彩色多普勒超声和D-二聚体的检测，明确有无深静脉血栓形成；⑤术前6 h禁食、4 h禁饮，术前半小时使用头孢唑林钠2 g(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20060601)或克林霉素磷酸酯600 mg(珠海亿邦制药股份有限公司，国药准字H20050848)(头孢菌素过敏者)预防性抗感染治疗。

1.5.2  SuperPATH组手术方式  麻醉成功后取健侧卧位，手术由同一组医生完成，前后挡板将患者牢固固定在标准侧位，保证患者身体稳定的前提下使患髋能有足够的活动度，以便术中测试假体稳定性和肢体的长度。

屈髋约45°时手术切口起自大转子尖端，沿股骨干轴线向近端延伸6-8 cm(图1A)，逐层显露，自臀小肌和梨状肌间隙进入以显露髋关节囊(图1B)，纵行切开关节囊近端至髋臼上缘，远端至股骨颈鞍部；将SuperPATH术式专用尖头直角拉钩放置于股骨颈前后缘，由助手牵开尖头直角拉钩以显露股骨颈并保护周围软组织；清理转子间窝软组织后，沿转子间窝顶点稍偏外0.5 cm处(即髓腔在转子间窝的投影处)开口(图1C)，沿股骨轴线方向扩髓，用探针探查股骨髓腔的完整性，并用刮匙去除股骨颈内的松质骨，显露至股骨距皮质，然后使用髓腔锉由小至大依次扩髓，根据扩髓时手感及术前评估至最终型号(图1D)。SuperPATH 髓腔锉手柄上面带有刻度，便于判断扩髓深度，一般要求大转子顶点平髓腔锉刻度15-25 cm在合适范围。取出髓腔锉手柄并将髓腔锉留置于髓腔内(图1E)，使用窄锯片沿髓腔锉斜面截除多余股骨颈皮质，采用三角技术取出股骨头及骨折碎块，修整髋臼，调整尖头直角拉钩位置，使其置于髋臼下缘前后两侧，冲洗髋臼后置入打磨髋臼工作通道定位装置，定位于股骨上段偏后方用尖刀作一1 cm纵行切口，切开深筋膜，置入工作套管(图1F)；切除髋臼盂唇后，由小号至大号依次打磨髋臼至骨面均匀渗血后(图1G)，并依据术前评估选择合适髋臼假体置入并用一至两枚髋臼螺钉固定。根据术中股骨颈截骨多少及术前偏心距离的测量，选择合适的股骨颈组配式假体，调整下肢方向，以便安装股骨颈假体，击紧颈块及人工股骨头后，此时髋关节复位需要助手精确配合完成。复位后各方向活动髋关节，观察匹配及髋关节活动度(图1H)。冲洗后完整修复关节囊，无需放置引流管，逐层缝合。

1.5.3  对照组手术方式  患者取健侧卧位，手术均在全身麻醉或椎管内麻醉下并由同一组医生完成，采取后外侧入路进行标准截骨和处理髋臼侧相关骨质，置入生物型髋臼假体和股骨假体。测试髋关节活动度和稳定性满意后，冲洗后完整修复关节囊，常规放置引流管1根，逐层缝合。

1.5.4  术后处理  2组患者术后均预防使用抗生素24 h，术后连续3 d进行镇痛治疗，常规使用气压泵预防下肢深静脉血栓。术后6 h即开始被动及主动直腿抬高和屈髋训练，复查X射线片提示假体位置良好后，尽早下床进行负重行走训练。术后第2，4天复查血常规，术后第5天行双下肢静脉多普勒超声检查。

1.6  主要观察指标  记录2组患者手术时间、术中失血量、术后第4天血红蛋白下降值、开始负重行走时间；术后第1，2周及术后第3个月时采用Harris评分评价术侧髋关节功能恢复情况。观察指标采用盲法评估。

Harris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常常用来评价保髋和关节置换的效果。满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。

1.7  统计学分析  对研究中所获得的数据资料采用SPSS 20.0统计学软件分析、处理，所得数据采用x(_)±s表示，计数资料分别采用χ²检验，计量资料采用t 检验，以α=0.05为检验标准，P < 0.05认为差异有显著性意义。

在患者骨质条件允许的前提下，采用人工全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折可避免内固定术后出现的骨折延迟愈合、不愈合、股骨头缺血性坏死等问题^[10]，避免了二期行关节置换术；并能允许患者术后早期下床活动，尽快恢复髋关节功能^[11]，进而有效避免长期卧床并发症如坠积性肺炎、压疮、尿路感染等的发生率，提高患者生活质量^[12]。传统的人工全髋关节置换作为关节外科治疗股骨颈骨折的经典手术方式，也有其自身的缺点，如手术创伤较大、术中出血量较多，并且需要切除部分髋关节囊，切断部分髋关节外旋肌群，影响术后髋关节的稳定性，限制其活动范围^[13]。传统的人工全髋关节置换术后髋关节后方结构薄弱，早期功能锻炼时如出现过度内收内旋，屈髋大于90°时容易引起髋关节后脱位^[14]。近些年，随着微创产品及技术的提高，能减少软组织损伤、加速术后康复的微创髋关节置换术逐渐得到推广^[15]，现国内外已开展的微创髋关节置换术有前方入路、前外侧入路、外侧入路、后外侧入路和双切口入路^[2-5]。真正的微创指的是尽量保护和维持人体组织的正常解剖形态、结构和功能，缩短手术时间，从本质上减少手术创伤，从而促进患者心理和功能上的快速康复^[4-5，16]。

美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心CHOW博士 等^[8-9]于2010年提出的SuperPATH入路，该入路来源于MURPHY等^[6]于2003年提出的SuperCap技术和PENENBERG等^[7]于2004年提出的PATH技术。SuperCap是经上方梨状肌和臀小肌间隙关节囊进入，完全保留髋关节周围肌群，不需要预先切除股骨颈，不需要髋关节脱位，从而减少股骨骨折和深静脉血栓形成的风险，使患者能够加速康复^[6]。PATH技术为采用小切口后外侧入路，仅切断梨状肌肌腱，显露后关节囊，切开后进入髋关节，直视下截断股骨颈并取出股骨头；使用特制髋臼拉钩显露髋臼，安装髋臼定位装置，确定髋臼安装辅助入路位置，使用套管针建立髋臼安装辅助入路；通过辅助入路，插入髋臼导向器，经手术切口直视下进行髋臼锉磨，再置入髋臼假体，股骨假体的准备和置入可在手术切口中直视下进行。与常规手术不同的是，无法利用小转子作为参照来确定假体安放高度，但可通过假体肩部与大转子尖端的距离来确定假体插入深度。与之相应的改变是，术前计划用模板测量时，也需要测量假体肩部与大转子的距离^[7]。SuperPATH入路结合了两者的优势：①手术切口长度小，平均7.7 cm，明显小于常规入路切口长度^[8-9]。打磨髋臼采用配套经皮技术，进一步减小手术切口长度，患者术后快速康复存在心理优势^[9，17]。②手术创伤小，该手术入路由梨状肌和臀小肌肌间隙进入暴露髋关节囊，术中不切断髋关节外旋肌群，减少术中出血^[8，18]。但由于该入路学习曲线较长，早期操作技术不熟练，导致手术时间延长，髓腔出血增多，早期手术患者术中失血量反倒较后外侧入路为多^[19-20]；但术后第4天血红蛋白下降值明显减少，说明该入路术后隐性失血较后外侧入路为少^[21]。③术中不需要髋关节脱位，避免下肢大血管过度扭曲，降低术后下肢深静脉血栓形成的风险^[22]。④关节假体脱位风险低，该入路保留了髋关节外旋肌群，术后修复外上方关节囊，髋关节后方的稳定性基本没有破坏，术后出现假体脱位的风险明显降低，并且术后不需要常规患肢外展，同时允许患者更早的下床活动及更大幅度活动髋关节^[23]，正是由于SuperPATH入路对正常解剖结构的保留，以及术后对髋关节囊的修复^[8-9]，患者术后第1，2周患者髋关节功能Harris评分明显高于常规后外侧入路，继而允许患者能更早下地负重行走，患者满意度更高。⑤手术适应证较广，基本所有传统后外侧入路可以做的髋关节置换SuperPATH入路均可以完成，对需要广泛松解的髋关节高位脱位的患者，只需向两端延长切口就可以完成手术，不需要改变体位或作新的手术切口^[9，24]。

成都大学附属医院开展SuperPATH技术以来，总结经验如下：①术前触清大转子及股骨干，并体表画线标记，以便手术切口及术中股骨髓腔开口及扩髓参考。②病例选择应先易后难，早期可选择体型较瘦小的股骨颈骨折患者，从人工股骨头置换入手，待熟练掌握该入路解剖与操作后可扩展至全髋关节置换术。③打磨髋臼时，患肢屈髋50°左右，轻度内旋，避免股骨干向后阻挡打磨髋臼^[25]。④髋臼最高点髋臼螺钉置入时容易出现偏差，是由于髋臼通道周围软组织阻挡，导致髋臼螺钉置入方向不正确。作者的经验是可以选择髋臼通道定位顶下方约2 cm开口建立打磨髋臼通道，该方位可有效避免髋臼螺钉置入时出现偏差。⑤术前依据模板测量，基本确定髋臼假体、股骨头、股骨颈及股骨假体等组件的型号^[26]，因为一旦安装复位后，再脱出就相对困难，结合术中与健侧对比最终确认所需假体组件的型号，避免脱出更换假体，减少手术创伤。

综上所述，对老年股骨颈骨折患者行SuperPATH入路全髋关节置换，具有手术创伤小、并发症低、髋关节功能恢复快、术后疼痛轻等特点，有效提高了患者的生活质量。但由于手术技术较复杂，学习曲线较长，早期手术中出血量无明显减少，部分患者甚至有增多；并且该股骨假体为组配式假体，假体使用寿命需进一步观察，但总体而言，SuperPATH技术不失为一种微创的全髋关节置换技术，有其可取之处。此次研究亦存在不足之处，研究时间较短，样本量不足且随访时间仅为3个月，无法判定中长期疗效。

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文题释义：

SuperPATH：即为supercapsular percutaneously assisted total hip arthroplasty的简称，上方关节囊经皮辅助全髋关节置换技术。该入路具有不切断外旋肌群并保留髋关节囊的特点，有利于患者术后早期下地活动，相对于其他手术入路，出现髋关节脱位的风险明显降低。

全髋关节置换：是采用人工髋关节替代自身髋关节，适用于终末期髋关节骨性关节炎和老年股骨颈骨折等，手术方法是切除自身的股骨头和股骨颈，将金属关节假体置入股骨近端和髋臼侧，使之替代人体髋关节进行活动。

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