3.1 APBSC/BMG作为骨修复材料理论基础 既往用于移植的干细胞主要采自骨髓，因此称为骨髓移植，然而随着血液学研究的进一步深入，有研究发现干细胞不仅存在骨髓中，同时也存在于脐带血、胚胎肝脏及外周血中，骨髓移植这一较为片面的概念逐渐被干细胞移植所替代
[2]。外周血干细胞来源于骨髓，与骨髓干细胞具有共同的生物学特征，既有不断地自我更新，在造血组织中维持一定数量的能力，又有分化为骨髓红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系以及巨核细胞系的潜力
[3]。有研究表明外周血细胞的不同阶段，包括干细胞、前祖细胞及晚祖细胞，均有CD34
+细胞膜分化抗原，然而定向祖细胞却没有这种抗原，由此表明外周血干细胞可以由CD34
+细胞代表
[4-5]。正常情况下，外周血细胞中只有(0.2±0.1)%的CD34
+细胞，表明外周血中干细胞数量极低，远不能满足临床应用的需要
[6]。目前从外周循环血中直接分离外周血干细胞的难度较高，本实验利用干细胞的大小与淋巴细胞接近的形态学特点，用淋巴细胞分离液从外周血中分离淋巴细胞或单个核细胞，从而提取移植所需要的外周血干细胞
[5]。大量研究证明，骨髓动员后，外周血中的干细胞数较动员前增加数十倍，甚至上百倍
[2]。主要方法有：骨髓抑制性化疗药；造血因子，其中粒细胞集落刺激因子最常用；骨髓抑制性化疗药与造血因子联合应用
[2、9-10]。课题组用了粒细胞集落刺激因子。
异种骨或异体骨经过脱脂、脱钙、脱蛋白处理后制成BMG，其中含有骨形态蛋白。Chalmers等[7]提出骨形态蛋白、间充质细胞、骨生长环境是诱导成骨的3个关键要素，骨形态蛋白作为诱导刺激物作用于间充质细胞在有利于骨生长的血液环境中，诱导刺激骨形成。表面脱钙BMG含有骨形态蛋白，其由同种异体骨经过脱脂、表面脱钙、脱蛋白、脱细胞处理等处理后，去掉了除骨形态蛋白以外95%的非胶原蛋白和具有阻滞作用的脂质成分[8]。有实验研究表明BMG移植在短期(6~9周)可以产生较大的骨诱导作用[9]。
骨诱导作用是指来自植床周边宿主结缔组织中的可诱导成骨前体细胞，在诱导因子的作用下可被诱导定向产生骨原细胞，经成骨细胞形成新骨。这种成骨方式是间接的，称为骨诱导。诱导因子及作用：有学者通过免疫荧光法显示骨形态发生蛋白集中分布在骨细胞陷窝壁上。骨形态发生蛋白具有诱导间充质细胞分化成为成骨细胞并形成新骨的作用，这种功能在骨骼部位及非骨骼部位都能诱导生骨。大量研究表明，BMG的存在可使骨形态发生蛋白诱导活性显著增加。此外，骨细胞及骨基质中也有多种生长因子，如转化生长因子β、类胰岛素生长因子、碱性成纤维生长因子等，这些因子经体外骨细胞培养观察，均有复制细胞、合成DNA和骨基质及刺激细胞增殖与分化作用。其中有些起直接刺激，有些起中间介导和调节作用。
BMG具有强度又有孔隙[10]，其免疫原性低，生物相容性好；与外周血干细胞及软骨细胞复合后具有较好的兼容性；并能在体内逐渐吸收，被新骨所替代；且来源广泛，因此逐渐成为临床上常用的骨移植材料[11-12]。BMG与不用任何移植材料的空白对照组比较，其疗效已被大量文献报告所肯定[13-17]。
骨折愈合是建立骨的连续性和恢复骨的生物学特性。APBSC/BMG复合移植治疗骨缺损，既利用了外周循环血中的多潜能干细胞，保留骨的生物学特性；又利用了BMG中的骨形态蛋白，从而诱导成骨细胞形 成[13-14]。APBSC在BMG的骨形态蛋白诱导下具有明显的成骨作用。与单纯BMG移植相比较，APBSC/BMG复合移植具有新骨形成时间更短、新骨形成质量更好的优点。
作者认为APBSC/BMG复合移植具有广泛的临床应用前景，理由是：①APBSC/BMG复合移植避免了传统手术中自体采骨给患者带来的痛苦以及供区新的骨缺损等一系列并发症。对机体创伤减小到最低限度，移植物处理达到几乎无创伤[15]。②使骨缺损修复的手术难度降低。③与同种异体骨或异种骨移植相比较，免疫排斥反应极小；与人工骨比较，BMG同时具有良好的生物相容性、生物降解性能，在体内吸收被新骨所替代[11、18]。④ BMG可塑形，APBSC /BMG共移植不仅在骨科，还可广泛应用于颌面外科及整形外科。
3.2 异体骨的应用 自体骨植入受到植骨量、形态及供区并发症的限制，而人工替代物尚不适用于大段骨移植[19]。同种异体骨移植已有百年历史。近年骨库的发展使供体的选择、制备、灭菌和保存方法更加规范、严格。异体骨植骨量充足，形态可选择。
3.3 并发症 应用大块同种异体骨移植后的最主要并发症是排异反应继发的感染、骨不连、异体骨骨折等。同种异体骨移植免疫排斥机制：Horowitz和Friedaender提出假说，认为异体骨移植免疫排斥反应分为2期。第1期由移植骨抗原刺激宿主产生特异的细胞毒淋巴细胞和抗体，直接作用于靶细胞；第2期表现为激活的免疫细胞产生细胞因子，这些细胞因子激活破骨细胞，造成移植骨的吸收。这两期的反应在新鲜的异体骨移植中都可以见到，而库存异体骨移植主要表现为第2期反应。
一旦术后发生感染，特别是深部感染，往往易造成手术失败。预防措施有移植骨严格消毒，严格无菌操作，移植骨周边应有良好的软组织覆盖，甚至可以行肌瓣转移或移植，预防性使用抗生素，充分引流渗出物。
为了促进愈合，防止骨折，在不影响肿瘤切除情况下，应尽可能保护宿主骨局部的血运及周围软组织；在不影响生物力学的前提下增加移植骨与宿主骨的有效接触面积；在不影响愈合的情况下给予坚强的内固定加适当的外固定。髓内固定可降低骨折的发生率，从而提高了大块植骨的成活率。目前临床公认比较好的内固定方式是交锁髓内钉或加压钢板内固定，以及采用复合自体骨膜或松质骨移植等方式。预防疲劳骨折还应该注意，在移植骨没有一定程度地被宿主组织替代和血供重建制条件下，应避免反复应力作用移植骨关节端。本组36例未见严重的排异反应继发的感染、骨不连、异体骨骨折。这种现象应与良好的固定保证了移植区域的稳定和骨基质明胶的高质量制备有关。在APBSC动员时观察有无骨痛，乏力，皮疹，发热，胃肠道反应(恶心、呕吐、便秘)。在APBSC分离及采集过程中观察有无低钙性口周麻木、抽搐，迷走神经反应性面色苍白，低血容量性面色苍白、晕厥[20-21]。
3.4 内固定的选择 对本组病例采用了钢板、螺钉和牢固的绞锁髓内钉内固定。这些固定对于早期的异体骨两端的愈合能起到较好作用。
