肾移植后膀胱恶性肿瘤4例并文献复习

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.53.040

摘要/Abstract

摘要：

背景：肾移植后受者的人/肾存活率得到了显著提高，但免疫抑制剂的长期使用增加了肾移植后受者发生恶性肿瘤的风险。
目的：结合文献对肾移植后膀胱恶性肿瘤4例患者进行回顾性病例分析。
方法：复旦大学附属中山医院泌尿外科2007-03/2008-02共收治肾移植后膀胱恶性肿瘤患者4例，肾移植后均予以环孢素A为主的三联免疫抑制治疗方案，其中3例为女性，首次诊断膀胱肿瘤的平均年龄为52.3岁，距肾移植的平均时间为7.3年，结合文献对其进行回顾性病例分析。
结果与结论：肾移植后膀胱恶性肿瘤的发生相对少见，但由于其进展快、易复发和转移、恶性程度较高，应引起临床医师的警惕。对肾移植受者要加强移植后随访观察，移植后每年应进行至少1次的泌尿系统超声影像学等检查，对出现肉眼血尿或镜下血尿的患者更要高度重视，争取肾移植后膀胱肿瘤的早期诊断和积极治疗对于提高肾移植受者长期生存率有积极意义。

关键词: 膀胱肿瘤, 肾移植, 恶性肿瘤, 血尿, 生存率

Abstract:

BACKGROUND: The people/renal survival rates have been improved greatly after renal transplantation, however, the long-term utilization of immunosuppressant enlarge the risk of malignancies.
OBJECTIVE: Combined with literatures to retrospective analyze the bladder malignancies following renal transplantation in 4 cases.
METHODS: Totally 4 cases with bladder malignancies following renal transplantation at the Department of Urinary Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, from March 2007 to February 2008 were selected. All of them received triple immunosuppressive therapy after renal transplantation, including 3 females; mean aged 52.3 years when first diagnosed as bladder tumor, which was 7.3 years after renal transplantation. The cases were retrospective analyzed combined with literatures.
RESULTS AND CONCLUSION: Though bladder malignancy was rare following renal transplantation, it was still aroused increasing attention due to fast progression, easy recurrence and high malignancy. Follow-up for transplantation patients are necessary, ultrasonographic image examination should be performed once yearly, especially for those who appeared gross hematuria or microscopic hematuria. Early diagnosis and active treatment for bladder malignancy play an important role in the long-term survival of patients received renal transplantation.

中图分类号:

R617

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参考文献

引言

材料方法

讨论

肾移植后发生恶性肿瘤的原因复杂多样，有以下几方面：①肾移植后免疫抑制剂的使用导致机体免疫监视功能的下降，削弱了机体清除体内突变癌细胞的能力，增加对致癌病毒的敏感性，重新激活体内潜伏致癌病毒，而且，免疫抑制剂本身及其代谢产物对机体存在直接的致畸、致癌作用[5-6]。②移植肾作为异体移植器官长期存在体内导致的慢性抗原刺激。③遗传、性别、年龄、吸烟、长期服用止痛药物、终末期肾病病程及透析时间长短等都与肾移植受者术后恶性肿瘤的发生相关^{[1, 7-10]} 。本文报道的4例患者肾移植后均予以环孢素A为主的三联免疫抑制治疗方案，其中3例为女性，但例数偏少难以明确说明问题。
既往的文献报道肾移植后诊断膀胱恶性肿瘤的平均年龄为50.6~58岁，距移植时间平均为7.2~10.5 年^{[7, 10]}。而本文报道的4例患者首次诊断膀胱肿瘤的平均年龄为52.3岁，距肾移植手术的平均时间为7.3年，与文献报道一致。
肾移植后并发膀胱恶性肿瘤治疗的关键是早期发现肿瘤，然后根据肿瘤类型和分期来制定进一步的治疗方案。目前临床上常用的治疗方法包括以下几种：①手术治疗：对于确诊病例，如有可能，应尽早手术治疗。若为非浸润型膀胱肿瘤则选择TURBt，而浸润型膀胱肿瘤者，则根据病变部位、程度及范围考虑行膀胱部分切除术或根治性膀胱全切术。②免疫抑制剂调整：肾移植后可根据肿瘤有无转移和患者一般状况选择逐渐减量或者更换免疫抑制剂。国内瞿立辉等[11]的治疗经验是停用硫唑嘌呤或霉酚酸酯或将其用量减半，并将钙调神经元抑制剂用量减少至原剂量的1/3~1/2，同时密切随访移植肾功能变化。但也有观点认为肾移植后免疫抑制剂剂量无需调整^[12-13] 。孰是孰非，尚有待更多的临床证据证实。新型免疫抑制剂雷帕霉素具有抗增殖作用，它在发挥免疫抑制作用的同时也可抑制肿瘤的发生发展，在临床上的应用逐渐增多^[14-16] 。③灌注治疗：肾移植后可采用表柔比星、丝裂霉素、卡介苗等膀胱灌注治疗，但它们只能杀灭膀胱表浅癌细胞，对预防术后肿瘤复发和转移效果有限。④化疗：Matzkies等^[17]报道可采用MVAC方案(M甲氨蝶呤、V长春碱、A阿霉素、C顺铂)治疗晚期尿路上皮肿瘤，具有较好的毒性耐受和较高的治疗有效率，而且在膀胱根治性切除后加用MVAC方案能够有效延长患者无复发生存时间。Kao等[8]推荐对高危患者采用MEC化疗方案(M甲氨蝶呤、E表柔比星、C顺铂)。但考虑到顺铂的肾脏毒性，对于以环孢素为主的免疫抑制治疗方案的肾移植患者不主张使用顺铂来化疗。⑤局部放疗：对于TURBt术后多次复发者行局部放疗，可有效杀死深部癌细胞且不易产生耐受性。但是由于移植肾与膀胱位置相近，放疗容易导致放射性肾损伤，限制了其临床应用。本文报告诊治的4例患者均是肾移植后并发的膀胱非浸润型病变，3例予行TURBt术，另外1例因肿瘤位置特殊行膀胱部分切除术，术后予将钙调神经元抑制剂转换为雷帕霉素(第2例患者因移植肾切除停用免疫抑制剂)，3例患者术后予表柔比星定期膀胱灌注化疗，1例予羟基喜树碱膀胱灌注化疗。术后10个月余例1患者出现膀胱肿瘤复发，复行TURBt术治疗，另3例患者术后随访膀胱镜均未见膀胱肿瘤复发。
综上所述，肾移植后膀胱恶性肿瘤的发生相对少见，但由于其进展快、易复发和转移、恶性程度较高^{[8, 18]} ，应引起临床医师的警惕。对肾移植受者要加强移植后随访观察，移植后每年应进行至少1次的泌尿系统超声影像学等检查，对出现肉眼血尿或镜下血尿的患者更要高度重视，争取肾移植后膀胱肿瘤的早期诊断和积极治疗对于提高肾移植受者长期生存率有积极意义。

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