活体供肾与尸体供肾：1个器官移植中心2年65︰169例肾移植效果比较

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.31.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：活体供肾移植的数量在部分医院已经超过尸体供肾移植，但其安全性、优越性、手术技巧、其所面临的伦理学问题还有待进一步探讨。
目的：回顾总结同期完成的活体供肾移植及尸体供肾移植的临床经验，分析不同肾脏来源的肾脏移植术后疗效。
方法：收集2006-01/2008-03在解放军第309医院全军器官移植中心接受活体供肾移植的65例受者、接受尸体供肾移植169 例受者的临床资料，对不同肾脏来源受者的性别、年龄、HLA 位点配型、手术情况、术中和术后近、远期并发症、免疫抑制方案、肾功能恢复情况及长期随访资料进行对照研究，进一步明确活体亲属供肾移植的临床意义。
结果与结论：65例活体供肾移植手术均获成功，人/肾1年存活率为100%；尸体供肾移植手术成功，2 例因术后3个月出现脑出血等非感染并发症死亡，6例在术后1年内因重症肺部感染呼吸衰竭死亡，人/肾1年存活率95.26%。两种不同来源的肾脏移植在并发症以及人/肾1年存活率等指标上活体供肾移植优于尸体供肾移植。活体供肾移植等待时间短，组织配型好，供肾缺血时间短，排斥反应发生少，移植肾存活率高，是一种安全可行的治疗手段。

关键词: 活体, 尸体供肾, 肾移植, 存活, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: The number of living donor kidney transplantation is greater than that of cadaveric kidney transplantation in some hospitals, however, the safety, superiority, surgical techniques, as well as the ethical issues of living donor kidney transplantation needs further explored.
OBJECTIVE: To analyze the outcomes of kidney transplantation with different sources of kidney by reviewing clinical experience of the living donor and cadaveric donor kidney transplantation at the same periods.
METHODS: Totally 65 cases received living donor kidney transplantation and 169 cases received cadaveric kidney transplantation from January 2002 to March 2008 in the Organ Transplantation Center, 309 Hospital of Chinese PLA, were collected. The data of recipients with different kidney sources, including gender, age, human leucocyte antigen-matching, surgery status, complications, immunosuppression scheme, kidney function and long-term follow-up were comparatively studied to clarify the clinical significance of living donor kidney transplantation．
RESULTS AND CONCLUSION: All 65 cases of living donor kidney transplantation were successful, and the 1-year patient/graft survival rate was 100%．Cadaveric donor kidney transplantation was successful, 2 of which died of cerebral hemorrhage disease, 6 died of severe lung infection after 1 year, and the 1-year patient/graft survival rate was 95.26%. The living donor kidney transplantation was superior to the cadaveric donor kidney transplantation in complications and 1-year patient/graft survival rate and other factors. Living donor kidney transplantation provides a reliable means for patients with full preparation, good matching, few postoperative complications, and high patient/graft survival rate.

中图分类号:

R617

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参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 相关知识点 肾移植手术是终末期肾病患者治疗的最佳手段，能显著提高患者的生活质量，由于肾源短缺，活体肾移植在越来越多的国家广泛开展，在肾移植中所占比例日益升高，在美国肾移植方面活体供肾已超过尸体供肾^[1-2] ，在一些器官来源短缺的国家更高(墨西哥为80.1%，土耳其为83%^)[3-4] ，近年来，中国活体肾移植各移植中心报道例数上升迅速^[5-6] ，国外有单位长期研究显示活体供肾移植效果也明显优于尸体供肾移植手术^[7] 。
本中心自1988年开展肾移植以来，已经完成2 000余例肾脏移植手术，活体供肾肾移植完成200余例，调查随访了本院2006-01/2008-03初次活体供肾移植和初次尸体供肾移植患者，回顾性分析比较两种供体来源的临床疗效。活体供肾移植供者最大年龄62岁，最小22 岁。根据供者血管条件、分肾功能等条件选取左肾54例，右肾11 例，所有供者手术均顺利，术后7~10 d 出院，术后10 例供者出现肌酐一过性升高(均为45岁以上的供者)，但均在术后3~5 d恢复正常。65例供者中1 例出现附睾炎，1 例出现泌尿系感染，治疗后均痊愈，其余供者均无并发症出现。术后随访所有供者肾功能均正常，供者单肾存活定期体检及生活质量无明显异常，说明亲属捐献一侧肾脏是安全的。有学者报道供肾切取术的严重并发症一般小于2%^[8-9] ，很多报道显示活体肾移植供肾切取对供者是比较安全的^[10] ，有学者长期观察活体供肾者术后肾功能与对照者相比差异无显著性意义^[11-13] 。
HLA 错配与移植器官的长期存活密切相关，不断改进的免疫抑制方案能够减少急性排斥反应的发生，但HLA 错配仍是影响移植物存活的主要因素。活体供肾与尸体供肾移植比较，前者HLA 位点有较好的相配率。两组之间热缺血时间无明显差异，但冷缺血时间尸肾移植组显著延长。两组间肾功能比较2年内未见统计学差异，但人/肾存活率有明显差异，术后感染及移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应的发生率尸肾移植组明显高于活体肾移植组，且死亡率高。活体肾移植较好的原因是活体供肾移植术前准备充分，能够充分透析、纠正水电解质紊乱、改善贫血等等，供肾冷热缺血时间短缺血再灌注损伤轻，HLA 位点配型好，术后免疫抑制剂用量少[^14-15] 。2年内两组肾功能差异不明显可能与观察时间短有关，人/肾存活率区别主要是由于术后严重感染而导致死亡，可能是由于组织配型相容性较差免疫抑制剂用量较大导致患者免疫功能低下引起的。本中心对接受亲属活体供肾移植的患者均采用小剂量环孢素A(或FK506)、吗替麦考酚酯、泼尼松，急性排斥反应无明显增加。本中心所完成病例观察活体供肾移植短期内肾功能效果与尸体肾移植无明显差异，但术后感染死亡发生率明显低于尸肾移植。免疫抑制方案相同的情况下用量小于对照组，可见活体供肾移植对于受者有着较好的临床疗效，对于供者无明显生活质量的改变。
3.2 提供临床借鉴的意义
　　活体供肾的伦理学：活体供肾肾移植是对于健康人实施的非治疗性手术，有违医学上的“绝对无害”原则，在伦理学方面一直存在争议。作者认为活体供肾肾移植应该根据2007-05实行的《人体器官移植条例》为依据，在供者充分知情并提供亲属关系证明及自愿捐肾同意书的前提下，方可进入手术程序。本组供者均符合以上条件。2000年后，华中科技大学同济医学院器官移植研究所力推“家庭内自救方案”^[16] 。该方案符合国内移植现状及伦理道德，值得推广，并已在本院取得良好效果。
　　取肾手术方式的选择：目前认为在供肾切取手术方式的选择中，开放取肾术和腹腔镜取肾术各有其长处和不足。而张旭等^[17]认为腹膜后腹腔镜供肾切取术对侧腹壁和腰背部神经、肌肉创伤小,对腹腔内脏器干扰轻微，术后止痛剂用量小，恢复快，体现了微创手术的优点，手术效果与开放手术活体供肾切取术一致，相信这种手术方式会越来越为中国供者及临床医师所接受^[18-19] 。手辅助腹腔镜活体供肾切取术与开放手术相比损伤小，痛苦轻，住院时间短^[20] ，其与单纯腹腔镜下供肾切取术相比，增加了左手触诊和协助手术操作的灵活性，有助于产生三维立体感，缩短手术时间和供肾热缺血时间，保证了供肾的质量^[21-22] 。作者认为各个移植中心应该根据自己的传统，选择最为熟练的手术方式，从而缩短手术时间，减少手术并发症的发生，保障供者的安全。
3.3 文章的偏倚或不足 ①随访时间仍然较短，需要长期跟踪随访，为活体供肾移植的开展提供可靠的数据。进一步将活体供肾移植与尸体供肾移植的长期存活及长期肾功能状况进行比较。②肾移植术后免疫抑制剂的用法、用量及不良事件发生的具体情况还有待于多中心、大样本及随机双盲对照研究，更有指导意义。

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