股骨颈动力交叉钉系统与空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折短期随访的对比

doi:10.12307/2023.730

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (36): 5828-5833.doi: 10.12307/2023.730

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股骨颈动力交叉钉系统与空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折短期随访的对比

汪天豪，梁晓龙，郑恺，李荣群，周军，耿德春，徐耀增，朱锋

苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215008

收稿日期:2022-09-09 接受日期:2022-11-16 出版日期:2023-12-28 发布日期:2023-03-25
通讯作者: 朱锋，硕士，主治医师，苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215008
作者简介:汪天豪，男，1996年生，江苏省苏州市人，汉族，苏州大学在读硕士，主要从事关节外科方面的研究。

Comparison of short-term follow-up results between femoral neck system and cannulated compressive screws in the treatment of femoral neck fracture in the elderly

Wang Tianhao, Liang Xiaolong, Zheng Kai, Li Rongqun, Zhou Jun, Geng Dechun, Xu Yaozeng, Zhu Feng

Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215008, Jiangsu Province, China

Received:2022-09-09 Accepted:2022-11-16 Online:2023-12-28 Published:2023-03-25
Contact: Zhu Feng, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215008, Jiangsu Province, China
About author:Wang Tianhao, Master candidate, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215008, Jiangsu Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

股骨颈动力交叉钉系统：由AO协会和强生公司一起研发的新型内固定装置，由螺栓、板块、防旋螺钉和锁钉螺钉四部分组成，具有操作简便、微创、稳定性好及动态加压等优点。
空心加压螺钉：为传统内固定装置，由3枚空心螺钉组成，平行植入股骨颈，具有操作简便、微创等优点。

背景：股骨颈骨折是老年人常见的骨折，内固定治疗作为现在的主流治疗方式之一，仍需进一步追求坚强固定，尽可能减少并发症的发生。
目的：比较股骨颈动力交叉钉系统和空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折的短期疗效。
方法：回顾性分析2020年4月至2021年6月符合标准的35例老年股骨颈骨折患者资料，按治疗方法分为2组，股骨颈动力交叉钉系统组16例，空心加压螺钉组19例。两组患者的性别、年龄、受伤侧、受伤方式、骨折分型等一般资料差异无显著性意义。记录比较两组患者的手术时间、出血量、术后住院日、复位质量、愈合时间、Harris评分及术后并发症发生情况，分析两组疗效的差别。

结果与结论：①16例股骨颈动力交叉钉系统组患者中除1例内固定失效，其余获得了8-25个月随访，平均11.9个月；19例空心加压螺钉组患者获得了7-26个月随访，平均16.3个月；②两组患者的手术时间、出血量、术后住院日、复位质量、骨折愈合时间、末次Harris评分及术后并发症均无显著性差异；③股骨颈动力交叉钉系统组术后1个月Harris评分优于空心加压螺钉组，差异有显著性意义(P=0.039)；④股骨颈动力交叉钉系统组发生内固定失效1例，术后2个月行全髋关节置换，股骨颈短缩1例；空心加压螺钉组发生股骨颈短缩合并退钉1例；⑤提示在老年患者股骨颈骨折治疗上，股骨颈动力交叉钉系统和空心加压螺钉都有微创、快速、便于操作的优点，股骨颈动力交叉钉系统在早期康复中有更坚强的固定强度，允许患者早期负重，表现出更好的髋关节功能。

https://orcid.org/0000-0001-8334-2476 (汪天豪)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨颈骨折, 股骨颈动力交叉钉系统, 空心加压螺钉, 老年患者

Abstract: BACKGROUND: Femoral neck fracture is a common fracture in the elderly. As one of the mainstream treatment methods, internal fixation is still needed to further pursue strong fixation and reduce the incidence of complications as much as possible.
OBJECTIVE: To compare the short-term effectiveness of the femoral neck system and cannulated compressive screws for femoral neck fracture in elderly patients.
METHODS: The clinical data of 35 elderly patients with femoral neck fractures who met the research criteria from April 2020 to June 2021 were retrospectively analyzed. They were divided into the femoral neck system group (16 cases) and cannulated compressive screw group (19 cases) according to different treatment methods. There were no statistical differences between the two groups in gender, age, injured side, injury mode, fracture classification and other general data. The operation time, blood loss, postoperative hospitalization days, reduction quality, healing time, Harris score and postoperative complications of the two groups were recorded and compared. The curative effect was analyzed between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) 16 patients with femoral neck system were followed up for 8-25 months (mean 11.9 months), except for 1 case of internal fixation failure. 19 patients treated with cannulated compressive screws were followed up for 7-26 months (mean 16.3 months). (2) There was no significant difference between the two groups in operation time, blood loss, postoperative hospitalization days, reduction quality, healing time, last Harris score and postoperative complications. (3) The Harris score of the femoral neck system group was significantly better than that of cannulated compressive screw group 1 month after operation (P=0.039). (4) In the femoral neck system group, there was 1 case of internal fixation failure receiving total hip arthroplasty 2 months after operation and 1 case of femoral neck shortening. In the cannulated compressive screw group, there was 1 case of femoral neck shortening with the loosening of the screw. (5) It is indicated that in the treatment of femoral neck fractures in elderly patients, the femoral neck system and cannulated compressive screws have the advantages of being minimally invasive, rapid and easy to operate. In early rehabilitation, the femoral neck system has stronger fixation strength, allowing early weight-bearing and showing better hip joint function.

Key words: femoral neck fracture, femoral neck system, cannulated compressive screw, elderly patient

中图分类号:

汪天豪, 梁晓龙, 郑恺, 李荣群, 周军, 耿德春, 徐耀增, 朱锋. 股骨颈动力交叉钉系统与空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折短期随访的对比[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(36): 5828-5833.

Wang Tianhao, Liang Xiaolong, Zheng Kai, Li Rongqun, Zhou Jun, Geng Dechun, Xu Yaozeng, Zhu Feng. Comparison of short-term follow-up results between femoral neck system and cannulated compressive screws in the treatment of femoral neck fracture in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(36): 5828-5833.

图/表（结果） 10

2.1 参与者数量分析共纳入35例病例，所有患者资料完整，均获得6个月以上随访，全部进入结果分析，无脱落。16例FNS治疗患者中除1例术后2个月因内固定失败行全髋置换，其余获得了8-25个月随访，平均11.9个月；19例CCS治疗患者获得了7-26个月随访，平均16.3个月。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 基线资料比较两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 围术期指标比较手术时间FNS组为45-130 min，平均68.2 min；CCS组为39-140 min，平均68.9 min。出血量FNS组20-250 mL，平均88.1 mL，CCS组10-100 mL，平均53.7 mL。术后住院日FNS组1-5 d，平均2.8 d；CCS组1-5 d，平均2.3 d。复位质量FNS组满意14例，不满意2例；CCS组满意17例，不满意2例。两组患者的手术时间、出血量、术后住院日、复位质量无明显差异(P > 0.05)，见表3。

2.5 术后疗效比较两组患者的愈合时间、末次Harris评分及并发症发生率差异均无显著性意义(P > 0.05)，术后1个月Harris评分FNS组优于CCS组(P=0.039)，见表4。

2.6 并发症情况 FNS组共发生2例并发症，1例为术后2个月出现内固定失效，行全髋关节置换(图3)；1例为股骨颈短缩(图4)。CCS组发生1例并发症，为退钉合并短缩(图5)。两组均未观察到坏死或不愈合情况的发生。

2.7 典型病例
病例1：女性患者，65岁，摔倒致左髋疼痛1 d，入院诊断：左股骨颈骨折(GardenⅠ型，Pauwels Ⅱ型)，高脂血症，哮喘。入院2 d后行FNS内固定术，术后X射线片示复位满意，术后3 d出院，术后10周复查显示骨折愈合(图6)。

病例2：女性患者，60岁，车祸致右髋关节疼痛1 d，入院诊断：右股骨颈骨折(GardenⅠ型，Pauwels Ⅱ型)。入院后3 d后行CCS内固定术，术后X射线片示复位满意，术后2 d出院，术后11周复查显示骨折愈合(图7)。

2.8 植入物与宿主的生物相容性两种植入物的生物相容性良好，见表5。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料采用χ2检验。
1.2 时间及地点试验于2020年4月至2021年12年在苏州大学附属第一医院完成。

1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象
1.4.1 病例纳入与排除标准
纳入标准：①≥60周岁的单侧闭合股骨颈骨折患者；②采取FNS或者CCS内固定治疗。
排除标准：①多发损伤；②病理性骨折；③大于3周的陈旧性骨折；④长期卧床或患有影响疗效评价的基础疾病；⑤随访资料不完善。
1.4.2 一般资料此次研究最终纳入35例患者，其中FNS组16例，CCS组19例。FNS组男2例，女14例；年龄61-88岁，平均(72.5±7.3)岁；左侧8例，右侧8例；致伤原因：摔倒15例，车祸1例；Garden分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型0例；Pauwels分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例；按骨折部位分型：头下型7例，经颈型9例，基底型0例；受伤至手术时间2-9 d，平均5.0 d。CCS组男7例，女12例；年龄60-88岁，平均(72.1±8.0)岁；左侧9例，右侧10例；致伤原因：摔倒18例，车祸1例；Garden分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，Ⅳ型0例；Pauwels分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型14例，Ⅲ型1例；按骨折部位分型：头下型11例，经颈型8例，基底型0例；受伤至手术时间3-9 d，平均5.9 d。两组一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和苏州大学附属第一医院对研究的相关伦理要求[伦理批号：(2022)伦研批第340号，审批时间：2022-08-23]。患者对治疗方案均知情同意。
1.5 方法
1.5.1 手术方法所有患者都完善血常规、生化、血凝和影像资料等术前检查。手术在全麻状态下进行，术中常规使用抗生素预防感染。患者仰卧于牵引床上，健肢屈髋屈膝外展，无移位者患者内旋，移位者牵引内旋复位。C-Arm机透视见骨折对位满意。常规消毒，铺巾，暴露手术野，贴手术贴膜，清点器械及敷料并记录。
FNS组：于大转子转折下方做纵行切口，长约4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，于股外侧肌后缘切开并将股外侧肌向前方牵开，暴露股骨大转子下方转折处骨面，放置导向器，透视下打入导针至股骨头软骨下，正侧位导针均位于股骨头中央，平行于导针在股骨头颈内前上方打入2.5 mm防旋克氏针1枚，导针测深后，调节钻头长度进行扩孔，连接导向器、孔板及动力棒，将FNS动力棒打入股骨头至合适深度并透视确认。远端钻孔测深后，拧入合适长度锁钉1枚。取出防旋克氏针后再行拉力钉扩孔并拧入拉力钉。拆卸导向器，冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料包扎。
CCS组：于大转子转折处下方做长约4 cm纵行切口，依次切开至骨面，透视下于小转子下缘水平上方倒三角形平行打入克氏针3枚，透视见位置满意，依次钻孔后拧入合适长度空心加压螺钉3枚。冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料包扎。
1.5.2 术后处理所有患者术后常规复查骨折部位X射线片判断复位质量。鼓励早期功能锻炼，术后第1天即可扶助行器下地部分负重，术后两三个月逐步过渡到完全负重。常规使用抗凝药及抗血栓弹力袜抗凝，积极进行踝泵功能锻炼及股四头肌收缩锻炼，预防下肢血栓形成。出院前行下肢血管彩超确认有无血栓形成。
1.6 主要观察指标记录患者术中记录手术时间、出血量、输血量。
通过术后X射线片计算Garden对线指数来判断复位质量：Ⅰ、Ⅱ级为复位满意，Ⅲ、Ⅳ级为复位不满意[9]，阴性支撑也被认为复位不满意。出院后患者被要求定期于门诊拍摄X射线片随访，必要时增加复查频率及增加CT、MRI或ECT检查，判断骨折愈合及并发症的发生情况。
并发症主要观察股骨头坏死、股骨颈短缩、骨折延迟愈合或不愈合、退钉、螺钉切出的发生。当(健侧股骨颈长度-患侧股骨颈长度)/健侧股骨颈长度> 0.2时判断为股骨颈短缩[10]。术后6个月骨折线仍可见判定为延迟愈合，术后9个月骨折线仍可见判定为不愈合。
通过Harris评分评价关节功能，主要包括疼痛、日常活动、步态、是否需要辅助器、行走距离、关节畸形等方面进行综合评价。术后1个月、6个月、1年及每年随访关节功能，以术后1个月Harris评分评估早期功能恢复情况，以末次随访Harris评分评估晚期功能恢复情况。
1.7 统计学分析数据资料采用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的资料采用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用非参数检验；性别、受伤侧等计数资料组间比较采用χ2检验。以上检验均以P < 0.05表示差异有显著性意义。文章统计学方法已经苏州大学统计学专家审核。

讨论

股骨颈是全身载荷最大的部位之一，在日常活动中，载荷力经常会超过5倍体质量[11]。老年患者常常因为年龄、骨质疏松、转移性疾病等原因导致骨组织质量的降低，仅仅是低能量跌倒也会导致股骨颈的骨折，这也是老年患者股骨颈骨折的最常见原因，而骨折会进一步加重骨质疏松，形成恶性循环[12]。在治疗方式的选择中，当老年患者股骨颈骨折无移位型或基础条件较差时，相对于髋关节置换，医生会选择创伤更小、恢复更快的内固定治疗。在针对骨折治疗的同时，更要注重骨质疏松疾病的治疗[13]，降低未来再次骨折率[14]。
由于股骨颈的特殊解剖结构，当发生骨折时供血血管极易受损[15]。手术的成功除了恢复解剖复位外，更需要坚强固定的内植物，保护脆弱的血供及提供稳定的骨重塑环境[16]，这也能降低股骨头坏死和骨折不愈合的发生率。股骨颈骨折内固定的选择仍有争议，传统内固定装置如动力髋螺钉、空心加压螺钉等并发症发生率较高，影响患者预后及生活质量。为满足临床需要，新型内固定装置必须继承传统装置的优点并对缺陷进行改进。FNS作为板钉系统，防旋螺钉和锁定螺钉的设计提供了有效角稳定性和旋转稳定性[8]，从而达到更坚强的固定。力学实验表明，相较于CCS，FNS能更有效地防止股骨颈短缩发生[8]；而CCS在面对不稳定性股骨颈骨折时，表现出较低的极限载荷[17]；随着Pauwels角的增大，剪切力成为内固定失败的主要外力[18]；CCS缺乏一定的角稳定性，应对剪切应力能力较差；在Pauwels Ⅲ型骨折的有限元分析分析中，远端双孔FNS较于CCS表现出更强的生物力学稳定性及更低失效风险[19]。在临床研究中，FNS作为Pauwels Ⅲ型骨折的有效治疗方式其康复更快及并发症更少[20]。随着快速康复理念的提出，越来越多的髋部骨折患者被推荐早期下地负重锻炼[21]。细胞、动物、计算机模型及临床研究从多方面证明，负重的机械负荷有助于加速骨折的愈合[22-23]。早期负重能减少住院时间、术后疼痛和死亡率，同时改善关节功能[24-25]。然而对于内固定坚强可靠的担忧，让许多保守医师仍建议长期卧床。FNS作为新型内固定装置，其设计较CCS具有更强的固定强度；在面对应力较大的骨折类型，如不稳定性骨折时，其稳定性更好、失效风险更低，可以鼓励患者早期下地负重，改善患者预后。
在此次研究中，两组的手术时间、出血量、术后住院时间和愈合时间无明显差异，两组手术都具有微创的特点，均在透视下闭合复位并完成内固定。但在严才平等[26]、张彬等[27]的研究中，FNS具有更短的手术时间和愈合时间。SCHUETZE等[28]在FNS与动力髋螺钉的疗效研究中，也发现FNS具有更短的手术时间及更少的出血量。在TANG等[7]的研究中，FNS与CCS的切口长度均在4 cm左右，FNS组的术中透视次数少于CCS。微创伤口能有效减少软组织损伤和出血量，并最终有利于骨折愈合[29]。此次研究中两组的术后住院时间无明显差异，与TANG等[7]的研究一致。
此次研究中术后1个月Harris评分FNS组优于CCS组(P=0.039)。FNS作为板钉系统，相对于CCS有更强的固定强度，鼓励患者在术后即可下地开始康复锻炼，从而获得更好的髋关节功能，同时这也有利于减少长期卧床的围术期并发症。在张彬等[27]的研究中，FNS相较于CCS可以更快地促进髋关节功能恢复，从而获得更好的生活质量，符合现代加速康复的理念。末次Harris评分两组无显著差异，证明两种内固定在骨折愈合后对髋关节功能的影响无区别。
术后并发症方面，FNS组1例为术后内固定失效，术后2个月行全髋关节置换；1例为股骨颈短缩；CCS组发生1例为退钉合并短缩。FNS固定失败病例颈总结原因分析可能有以下几点：①复位质量不佳，骨折端复位后为阴性支撑。②侧位片股骨头有明显后倾，约为15°。CLEMENT等[30]、李波等[31]研究证明股骨头后倾会增加内固定失败率，但后倾角度的临界值仍存在争议。③FNS头颈内1枚动力棒为无螺纹设计，对股骨头仅有支撑作用，无螺纹把持作用；而拉力钉虽有螺纹，但较细，且在股骨头内的部分较少，保持力度有限。④老年女性患者骨质疏松严重，内固定对股骨头的把持力减弱。此次研究未观察到股骨头坏死或不愈合的发生，这可能与骨折端加压能有效促进骨折区血管化和愈合有关[32]，CCS的倒品字结构能有效进行滑动加压及抗旋转，但实际操作中往往难以做到完全平行。而CCS对骨折端的刚性固定能力不如FNS，在一些研究中表现出更高的坏死率和不愈合率[7]。内植物股骨头内的体积也会干扰股骨头血供重建并进一步增加股骨头坏死的概率[33]，FNS股骨头植入物体积小于CCS，能有效减少对股骨头的损伤及后续股骨头坏死的概率[20]。股骨颈短缩共发生2例，FNS组1例，CCS组1例合并退钉，股骨颈短缩会影响步态、肌力，进而影响髋关节功能[34]。FNS的主钉与防旋钉经由外侧板块与锁定螺钉形成一体，能有效防止退钉的发生；同时存在袖套式设计，即使短缩也不一定会发生退钉现象[35]。而CCS一旦出现短缩并发症，大概率会伴随螺钉切出或者退钉。螺钉切出或退钉的发生会激惹髋关节周围组织，严重影响关节功能，最终需取出内固定或行全髋置换治疗。
此次试验存在一定局限性，首先研究对象是老年患者，病例较少；其次该研究为短期疗效研究，坏死等并发症还需要进一步观察，作者将继续随访并纳入符合条件的新患者进一步增加结论可靠性；同时也是回顾性研究，证据等级相对较低。
总的来说，在老年患者股骨颈骨折治疗上，FNS和CCS都有微创、快速、便于操作的优点；FNS价格昂贵，但有更坚强的固定强度，允许患者早期下地，在早期康复中表现出更好的髋关节功能。当患者骨折类型不稳定或对关节功能要求较高时，可优先选用FNS治疗。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

股骨颈动力交叉钉系统与空心加压螺钉治疗老年股骨颈骨折短期随访的对比

Comparison of short-term follow-up results between femoral neck system and cannulated compressive screws in the treatment of femoral neck fracture in the elderly

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