牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

doi:10.12307/2023.638

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (27): 4312-4317.doi: 10.12307/2023.638

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牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

李骏然1，2，翟婧秀2，赵洪波3，王磊2，王宏润2，梁俊生1，李力更1，2

唐山市第二医院，1老年骨科，2创伤外科研究所，3关节科，河北省唐山市 063000

收稿日期:2022-07-04 接受日期:2022-08-19 出版日期:2023-09-28 发布日期:2022-11-07
通讯作者: 梁俊生，主任医师，唐山市第二医院老年骨科，河北省唐山市 063000
作者简介:李骏然，男，1990年生，河北省唐山市人，汉族，硕士，主治医师，主要从事骨与关节疾病相关研究。
基金资助:
河北省医学科学研究课题计划(20221741)，项目负责人：李骏然

Assistance of traction table for total hip arthroplasty through the direct anterior approach for treating femoral neck fracture in the elderly

Li Junran1, 2, Zhai Jingxiu2, Zhao Hongbo3, Wang Lei2, Wang Hongrun2, Liang Junsheng1, Li Ligeng1, 2

1Department of Geriatric Orthopedics, 2Institute of Trauma Surgery, 3Department of Joint Surgery, Second Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, Hebei Province, China

Received:2022-07-04 Accepted:2022-08-19 Online:2023-09-28 Published:2022-11-07
Contact: Liang Junsheng, Chief physician, Department of Geriatric Orthopedics, Second Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, Hebei Province, China
About author:Li Junran, Master, Attending physician, Department of Geriatric Orthopedics, and Institute of Trauma Surgery, Second Hospital of Tangshan, Tangshan 063000, Hebei Province, China
Supported by:
the Science and Medicine Program of Hebei Province, No. 20221741 (to LJR)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

直接前侧入路：基于Heuter间隙(即阔筋膜张肌、缝匠肌和臀中肌、股直肌)从前方显露髋关节，后经Smith-Peterson入路(缝匠肌、股直肌与阔筋膜张肌)改良，使其安全性更高。该方法利用自然解剖肌间隙入路，术中避免损伤切断任何肌肉肌腱，因此较大程度保持了髋关节原有的解剖形态，为真正意义的微创手术入路。
牵引床：牵引床在创伤骨科手术中十分常见，常用于下肢骨折手术，施加纵向牵引力将骨折断端分离，便于骨折复位。JUDET等学者首次发明辅助直接前侧入路全髋关节置换术的特制牵引床，使用牵引床有利于该手术的顺利完成。

背景：直接前侧入路是近年来新兴的微创全髋关节置换手术入路，具备软组织损伤小、出血少、疼痛轻、康复快等优势，但手术操作难度相对较大，术中是否需要使用牵引床仍存在争议。
目的：分析牵引床辅助下直接前侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析2019年1月至2020年3月唐山市第二医院收治的126例老年股骨颈骨折患者的临床资料，其中接受牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换67例，为牵引床手术组；接受无牵引床直接前侧入路全髋关节置换59例，为传统手术组。记录两组患者术前准备时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量及术后假体影像学指标；采用Harris评分评估术后髋关节功能，观察并发症的发生情况。
结果与结论：①所有患者术后均获得12个月以上随访；②与传统手术组相比，牵引床手术组术前准备时间较长、手术时间较短、术中出血量较少、股骨假体中心性固定率更优，差异有显著性意义(P < 0.05)；③两组麻醉时间、髋臼杯位于安全区比率、双下肢长度差值小于10 mm比率、术后1周、1，6，12个月Harris髋关节功能评分以及并发症比较，差异无显著性意义(P > 0.05)；④结果说明，相对于传统直接前侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折，牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换可有效降低手术时间和术中出血量，提高股骨假体置入的精准度，但其术前准备时间较长。

https://orcid.org/0000-0003-2339-704X (李骏然)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 牵引床, 直接前侧入路, 股骨颈骨折, 全髋关节置换, 老年, 髋

Abstract: BACKGROUND: Total hip arthroplasty through the direct anterior approach has a significant minimally invasive effect and has the advantages of less soft tissue damage, less bleeding, less pain, and fast recovery. However, it is difficult to operate. Whether the traction table should be required or not during surgery is still controversial.
OBJECTIVE: To analyze the clinical efficacy of assisting by the traction table in direct anterior approach-total hip arthroplasty for femoral neck fracture in the elderly.
METHODS: A retrospective study was conducted to assess the clinical data of 126 elderly patients with femoral neck fractures from January 2019 to March 2020 in Second Hospital of Tangshan. 67 patients were operated by the assistance of traction table and included as the traction table group. 59 patients were operated in non-traction table and set as the conventional operation group. The preoperative preparation time, the operation time, the anesthesia time, intraoperative blood loss, and postoperative radiological evaluation of prosthesis were recorded between the two groups. Hip joint function after operation was assessed by Harris score. Complications in the two groups were documented.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up over 12 months after operation. (2) The traction table group showed significant longer preoperative preparation time, shorter operation time, less intraoperative blood loss and better central fixation ratio of femoral prosthesis than those in the conventional operation group (P < 0.05). (3) No significant difference was found between the traction table group and the conventional operation group for the anesthesia time, the ratio of the acetabular cup located in the safe zone, the ratio of limb length discrepancy shortened than 10 mm, Harris scores and complications in 1 week, 1, 6 and 12 months after the operation (P > 0.05). (4) The results conclude that compared with performing traditional total hip arthroplasty through the direct anterior approach without the use of a traction table on the treatment of geriatric patients suffering from femoral neck fracture, assistance of traction table in direct anterior approach-total hip arthroplasty can significantly shorten operation time, reduce the intraoperative blood loss and improve accuracy of femoral prosthesis. However, using a traction table can also prolong the preoperative preparation time.

Key words: traction table, direct anterior approach, femoral neck fracture, total hip arthroplasty, elderly, hip

中图分类号:

李骏然, 翟婧秀, 赵洪波, 王磊, 王宏润, 梁俊生, 李力更. 牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(27): 4312-4317.

Li Junran, Zhai Jingxiu, Zhao Hongbo, Wang Lei, Wang Hongrun, Liang Junsheng, Li Ligeng. Assistance of traction table for total hip arthroplasty through the direct anterior approach for treating femoral neck fracture in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(27): 4312-4317.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析纳入患者共126例，所有患者术前、术中、术后资料完整，均获得12个月以上随访，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验分组流程见图4。

2.3 基线资料比较两组患者性别、年龄、骨折类型、受伤至手术时间、身体质量指数等一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 围术期指标比较与传统手术组比较，牵引床手术组患者术前准备时间更长，手术时间更短，术中出血量更少，差异均有显著性意义(P < 0.05)；两组麻醉时间比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 术后影像学指标比较牵引床手术组股骨假体中心性固定率高于传统手术组，差异有显著性意义(P < 0.05)；两组间髋臼杯位于安全区比率和双下肢长度差值小于10 mm比率差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 术后髋关节功能评分牵引床手术组和传统手术组患者术后1周和1，6，12个月的Harris髋关节功能评分差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.7 手术相关并发症牵引床手术组并发症发生率为8.96%(6/67)，传统手术组为11.86%(7/59)(P > 0.05)。两组术中共发生大转子骨折3例，其中牵引床手术组1例，传统手术组2例，骨折部位均处于大转子尖部且骨折块较小，对假体稳定性无影响，未予特殊处理，骨折于3-6个月内愈合。5例股外侧皮神经损伤，其中牵引床手术组3例，传统手术组2例，股外侧皮神经支配区域麻木症状于术后1年内自行消失。切口渗液3例，其中牵引床手术组1例，传统手术组2例，经换药治疗后，均在1个月内完全愈合，未见感染发生。下肢深静脉血栓2例，牵引床手术组和传统手术组各1例，积极溶栓抗凝治疗后血栓消失。随访期内X射线片检查未见假体下沉、松动、脱位、感染等并发症发生。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。
1.2 时间及地点试验于2019年1月至2020年3月在唐山市第二医院完成。
1.3 对象收集2019年1月至2020年3月于唐山市第二医院老年骨科因股骨颈骨折行DAA-THA治疗的126例患者资料，其中男55例，女71例；年龄65-78岁，平均(69.27±3.14)岁。致伤原因均为低能量摔伤。根据是否使用牵引床辅助下进行DAA-THA手术分为牵引床辅助DAA-THA组(牵引床手术组)67例、无牵引床辅助DAA-THA组(传统手术组)59例。
纳入标准：①年龄≥65周岁；②受伤至手术时间 < 2周；③受伤前可长距离自主行走；④经影像学检查确诊为单侧股骨颈骨折患者；⑤无其他影响术后功能的合并症。
排除标准：①股骨颈骨折Garden分型为Ⅰ型或Ⅱ型同意行内固定治疗的患者；②严重骨质疏松，使用骨水泥型髋关节假体；③髋关节或股骨存在严重畸形，使用特殊类型假体；④病理性骨折及既往有髋关节手术史；⑤术前患有其他认知障碍、精神障碍疾病；⑥随访资料不完整，随访时间不足1年。
该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和唐山市第二医院对研究的相关伦理要求，医院伦理批件号：TSEY-LL-2021008，审批时间：2021-03-12。手术主刀医生为梁俊生主任医师，唐山市第二医院为三级骨专科医院，符合开展DAA-THA的资质要求。所有患者及家属均充分了解治疗过程获得知情同意，并签署知情同意书。
1.4 手术器械髋关节微创直接前侧入路手术(direct anterior minimally invasive surgery，DAMIS)辅助牵引床(北京市春立正达医疗器械股份有限公司)，见图1。骨科植入物材料介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 术前处理入院后常规口服塞来昔布200 mg(辉瑞，国药准字J20140072)，2次/d，术前镇痛；皮下注射低分子量肝素钙0.4 mL(天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706)，1次/d，预防血栓。术前完善实验室和影像学检查，对患者的一般健康情况进行评估。对患有基础疾病的患者进行内科会诊并针对性治疗，严格排除手术禁忌后准备手术治疗。术前半小时静脉点滴五水头孢唑林钠1 g(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20051244)，预防性抗感染；术前静脉点滴氨甲环酸1 g(山西普德药业股份有限公司，国药准字H14020887)。
1.5.2 手术方法
牵引床辅助DAA-THA：将牵引床(北京春立正达)与骨科手术床连接并调试。全身麻醉成功后，患者仰卧于手术牵引床上并将患肢固定。常规消毒、铺巾，自髂前上棘向远端、外侧各2.0-3.0 cm处为起点，向腓骨头方向作8-10 cm切口。向深层切开皮肤至阔筋膜张肌筋膜，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌间隙，去除深层脂肪组织，分离旋股外侧动脉升支并进行切断、结扎。继续向深层显露并切开髋关节前方关节囊。牵引床稍作牵引，于小转子上缘1.0-1.5 cm处截骨。在牵引力的作用下，截骨两端自然分开，保持轻微牵引将下肢外旋40°，取出股骨头。放松牵引，清理髋臼圆韧带、盂唇。使用髋臼锉按外展角(40±10)°，前倾角(15±10)°进行髋臼磨挫，植入髋臼假体和内衬。将患肢外旋至80°，松解股骨颈周围软组织，继续外旋下肢至140°-180°。使用骨钩将股骨近端向上提拉，同时将牵引床下放、内收。股骨近端开槽后，使用弯形锉刀探查髓腔方向，将髓腔锉沿髓腔通路方向进行扩髓，再将假体试件放入髓腔，在C臂X射线机确认假体型号大小后植入股骨假体。髋关节复位后，在无牵引状态下外旋下肢至40°-60°检查关节稳定性。根据术中情况决定是否修补缝合关节囊，无需放置引流管，逐层关闭切口，见图2，图3。

传统DAA-THA：患者仰卧于骨科手术床上，髋部在手术床可折叠处，确保术中髋关节可后伸髋约30°。手术步骤至关节囊切开与牵引床手术组相同。切开关节囊，在小转子上缘1.0-1.5 cm处截骨，内旋下肢，取出股骨头。清理髋臼圆韧带、盂唇，按外展角(40±10)°，前倾角(15±10)°磨挫髋臼并植入髋臼假体和内衬。将手术床尾端折叠使髋关节后伸至30°，将患肢放至对侧肢体下方并使其内收、外旋，松解周围关节囊，充分显露股骨近端。股骨近端开槽，髓腔锉依次扩髓，将假体试件放入髓腔，在C臂X射线机确认后置入合适型号的股骨假体。关节复位，检查髋关节各方向活动和稳定性。未放置引流，关闭切口同牵引床手术组。
1.5.3 围术期处理术后24 h静脉点滴抗生素预防感染；术后3 d内口服塞来昔布200 mg，2次/d，镇痛治疗；术后6 h口服利伐沙班10 mg(拜耳，国药准字H20140132)，1次/d，用至35 d，预防深静脉血栓形成。术后复查骨盆正位X射线片及双下肢血管彩超提示无异常，待麻醉效果消除后，指导患者借助辅助器械或独立负重行走。两组患者术后均无特殊体位限制，无需使用特殊的限制髋关节活动支具。
1.6 主要观察指标 ①记录两组患者术前准备时间(麻醉完成至准备切皮时间)、手术时间(手术皮肤切开至切口缝合完毕时间)、麻醉时间、术中出血量(根据患者血容量和红细胞压积计算术中出血量[9])。②根据“Lewinneck法[10]”与“Nakata法[11]”分别对髋臼与股骨假体位置进行评价。画出臼杯的椭圆形投影，测量椭圆的短轴长度(d)及长轴长度(D)，前倾角=arcsin d/D。双侧坐骨结节连线与臼杯边缘切线的夹角即为外展角。髋臼假体外展角为(40±10)°，前倾角为(15±10)°，则被认定为假体位置良好(安全区内)[10]。股骨柄中轴线与股骨干髓腔解剖轴的夹角为股骨柄-股骨干轴线夹角，小于3°定义为假体中心性固定，大于3°为位置不良[11]。③双下肢长度差值为双侧坐骨结节连线与小转子顶点的垂直距离差值，超过10 mm为不等长[12]。④评估患者术后1周和1，6，12个月的Harris髋关节功能评分[13]。观察指标未采用盲法评估。
1.7 统计学分析采用 SPSS 25.0统计学软件对数据处理分析。计量资料均以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有显著性意义。该文统计学方法已经通过唐山市第二医院生物统计学专家审核。

讨论

老年股骨颈骨折患者死亡率较高，内固定治疗容易失败，术后长时间卧床极可能导致坠积性肺炎、下肢静脉血栓、压疮等严重并发症发生[14-15]。对于伤前具备行走能力的老年股骨颈骨折患者，THA可以使患者及早下床活动，早日恢复生活能力[4]。DAA作为THA微创手术入路的代表在快速康复方面优势明显，但其也存在许多不足之处，如术野狭窄、手术操作难度相对较大[16-18]。为此，JUDET等[19]学者不断对该入路手术进行改良创新并发明了辅助该入路手术的特制牵引床，并且受到了许多医生的青睐。
牵引床辅助DAA-THA与传统无牵引床DAA-THA手术步骤基本相同，术中通过调整牵引床以改变患侧肢体的角度和位置，将各个操作步骤以具体的体位和角度值进行量化，最终使该术式趋于标准化、程序化。DAA-THA术中在对股骨近端显露与假体植入时需将患肢极度外旋和过伸，这对术者的手术熟练程度和助手配合要求较高[20]。借助牵引床将患肢摆放至上述体位则较为容易，同时还能减少无菌操作上台医生人数，节约人力。该研究分别对DAA-THA术中使用与未使用牵引床的疗效进行比较，发现牵引床手术组的手术时间和术中出血量明显低于传统手术组，术前准备时间明显长于传统手术组，差异均有显著性意义。此结果说明，牵引床可为患者提供更加安全、合适的体位，方便术者术中操作，利于术者手术技术的发挥，从而使老年患者术中出血相关的风险降低。此外，该研究两组患者麻醉时间比较，差异无显著性意义。这说明牵引床的安装和体位摆放，虽然造成患者术前准备时间延长，但未造成麻醉总时长增加。老年人多伴有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，麻醉时间延长将会导致感染、血栓及呼吸系统相关并发症的发生率上升，增加死亡风险[21]。牵引床辅助DAA-THA未使患者麻醉相关风险增加，可以在老年人群中推广使用。
假体位置不良是导致假体异常磨损、松动、撞击及脱位的主要原因[22]。LIN等[23]的研究显示，DAA入路与其他入路相比，可以更好地控制髋臼杯的植入角度。在该研究中，两组患者髋臼杯位置良好也再次证实DAA在此方面具备优势。研究结果还显示出牵引床手术组股骨假体中心性固定率明显优于传统手术组，差异有显著性意义，说明牵引床辅助手术有助于股骨近端的显露，方便术者操作，促进股骨假体的精准植入，也从侧面说明DAA-THA的技术难点主要在于股骨端的操作和处理[20]。李咏壑等[24]的研究发现假体植入角度应尽量与人体力线重合，此时所受应力最小，利于增加假体的使用寿命。此外，牵引床手术组术后双下肢长度差值< 10 mm
发生率与传统手术组比较，差异无显著性意义，这与文献报道的研究结果类似[8，25]，表明是否使用牵引床不是造成患者出现下肢不等长的直接原因。虽然双下肢长度差值的轻微差异并不影响患者的关节功能，但其仍是导致患者对手术不满意的主要原因之一，应该受到手术医生的高度重视[26]。同时，手术医生应该注意在使用牵引床的过程中，患肢被牵引床所固定，应反复确认患肢处于牵引或放松状态，这可能会对术者判断肢体长度产生影响。根据随访结果显示，两组患者术后1周至术后1年的Harris评分相比无差异，术中是否使用牵引床都可获得相近且比较满意的临床疗效，说明DAA具备解剖优势，微创效果十分显著[27]。
DAA-THA最常见的并发症为大转子骨折和股外侧皮神经损伤[28]。其中，大转子骨折主要由术者对髋关节显露不足，对大转子过度撬拨所致，多发生在“学习曲线”早期[16]。诸多文献报道DAA-THA的股外侧皮神经损伤发生率为3%-32%[29-31]，且牵引床DAA-THA的股外侧皮神经损伤率略低于无牵引床DAA-THA。股外侧皮神经通常位于缝匠肌与阔筋膜张肌之间，解剖形态差异较大，部分分支直接穿过手术区域。RUDIN等[32]学者认为，虽然难以在术中完全避免将股外侧皮神经切断，但使手术切口偏向远端和外侧可有效降低股外侧皮神经的损伤概率。此外，DAA手术视野狭小有限，术中拉钩压迫力量较大，也会增加该神经发生损伤的风险[24]。适当延长手术切口，充分松解周围软组织，必要时将部分股直肌反折头切断也可减少股外侧皮神经损伤发生[33]。既往研究认为，该损伤具有自限性，大多无需特殊处理可自行缓解[30]。该研究中两组术后出现股外侧皮神经损伤患者症状均在术后1年内消失。
众所周知，DAA最大限度的保留了髋关节周围解剖结构，术后脱位率较低[18]。该研究中，两组患者均未发生脱位，作者分析认为，除DAA本身因素外，还可能与纳入患者伤前活动能力、肌肉力量以及术中假体位置良好有关。两组患者术后共出现切口渗液2例，其原因可能为术中对软组织过度牵拉、骚扰所致。DAA手术对术者的手术技术要求较高，盲目追求“微创”可能导致并发症增多[34]。所有切口渗液患者，经换药治疗后，均在1个月内完全愈合，未见感染发生。此外，关节置换后下肢深静脉血栓也较为常见，而下肢深静脉血栓通常与术后长期卧床关系密切，两组患者均在术后早期下床活动，积极进行功能锻炼，并且接受规范的抗凝治疗，极大降低了下肢深静脉血栓的发生风险。
综上所述，牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折手术时间更短，术中出血量更少，更有利于股骨假体的精准置入，但其术前准备时间较无牵引床DAA-THA更长。虽然，使用和未使用牵引床DAA-THA取得了相似且满意的短期临床疗效，但长期疗效是否存在差异，将在后续研究中进行更大样本量、更长时间随访的进一步观察分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

牵引床辅助直接前侧入路全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

Assistance of traction table for total hip arthroplasty through the direct anterior approach for treating femoral neck fracture in the elderly

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