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皮肤软组织扩张术于1957年Neumann首创，广泛应用于临床，其疗效得到医学界的认可。但增生的血管处于病理状态，尤其扩张皮瓣的静脉迂曲，易形成血栓，导致静脉淤血^[1-2] 。Zuk等^[3]首先发现脂肪间充质干细胞，并利用相关因子的表达，排除了脂肪抽吸物中含有骨髓成体干细胞、前脂肪细胞和血管周细胞等细胞的可能性^[4-5] ，与骨髓成体干细胞相比，在细胞的生长方式、多向分化潜能、外源基因导入效果和细胞衰减等方面都无明显差异^[6-7] 。但它有自身的优势，获取容易且量大，不需要特定的血清或基质就可以稳定分化并低水平衰减^[8-9] 。脂肪来源干细胞在体外或移植入体内后能够分泌血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子^[10] ，促进血管的增殖，本身可以分化为成熟的细胞或者改变局部的微环境^[11-12] ，增加缺血皮瓣中的成活长度^[13-15] 。而相关研究同时也显示，通过促进血管的增生的方法可以增加扩张淤血皮瓣的成活长度^[16] 。本实验尝试在皮瓣淤血模型中应用脂肪来源干细胞，观察其在皮瓣淤血模型中的作用。

3.1  免耳扩张皮瓣淤血模型的建立     临床上皮瓣的淤血现象较多，如DIEP瓣进行乳房再造Ⅳ区易出现静脉淤血现象，扩张器植入后形成的皮瓣转移后也容易出现皮瓣的淤血现象。而目前理想的皮瓣的淤血的动物模型不多，本实验首先在兔耳部分析比较了不同制造皮瓣淤血方案，探索制做皮瓣淤血模型的理想方案。在兔耳部通过如下方案进行皮瓣淤血模型的制做。①结扎静脉法，以兔耳郭后动静脉为轴线顺行设计皮瓣，面积为1.0 cm× 5.0 cm，皮瓣形成的同时显微镜下寻找与耳郭动脉伴行的静脉，仔细剥离后去除约0.2 cm，然后确实结扎，皮瓣原位缝合。②扩张器法，于耳后动静脉为中心，于软骨浅层剥离面积为3.0 cm×3.5 cm区域，一期植入容积10.0 mL扩张器，注射无菌生理盐水10 mL，5 d后注射  5 mL，以后每2 d注射2 mL，至20 mL后停止注射，约1周后进行皮瓣切取。皮瓣切取方式如下：a.以耳郭后动静脉为轴线顺行设计皮瓣，面积为1.0 cm×5.0 cm，皮瓣形成的同时显微镜下寻找与耳郭动脉伴行的静脉，仔细剥离后去除约0.2 cm，然后确实结扎，皮瓣原位缝合。b.逆行设计皮瓣，以扩张器远端为蒂切取皮瓣，面积为1.0 cm×5.0 cm。1周后观察皮瓣成活结果。结扎静脉法形成皮瓣在短期内有淤血现象，但淤血表现逐渐缓解，约10 d后，皮肤颜色接近正常。扩张器法形成的皮瓣，顺行皮瓣淤血较重，但淤血表现同样逐渐缓解，约15 d后，颜色接近正常，最终没有皮瓣坏死现象。逆行皮瓣淤血现象最重，皮瓣淤血持续约4 d，最后皮瓣出现约一半面积的部分坏死表现。结扎静脉法和扩张器顺行结扎静脉法仅形成流血表现，没有皮瓣的坏死。扩张器逆行皮瓣设计形成的淤血皮瓣最终出现部分皮瓣坏死表现，是评价治疗淤血方法的理想模型。
3.2  皮瓣因静脉危象而发生坏死的机制    目前尚不清楚，多数学者认为是多种因素共同作用的结果，包括静脉血液的淤滞，微循环障碍，长时间的组织缺氧，淤滞血液凝血功能变化，组织液pH值的进行性下降，细胞内钾的丢失和内皮细胞水肿等。研究证明，皮瓣在二次缺血过程中氧自由基增加、自由基清除剂下降、组织ATP消耗和组织水肿。超过一定时限的缺血可以导致皮瓣的不可逆的组织坏死；皮瓣在静脉阻断一段时间以后再灌注，微血管数量明显减少，并认为不复流现象与此有关。还有学者观察到，虽然在相等的时间内静脉阻断比动脉阻断后的皮瓣组织内的ATP高一些，但再灌注后静脉阻断后的皮瓣较动脉难以恢复，所以认为静脉阻塞对皮瓣活力危害的主要原因是血流的紊乱和血管内皮细胞的损伤，而且有的学者通过组织学和电镜的结果认为，静脉阻塞后的皮瓣主要的病理变化是红细胞的积聚、血小板及纤维蛋白沉积和血液成分的渗出。有学者研究了动脉灌注对淤血的带蒂皮瓣的影响，认为当动脉输入充分时，轻度的静脉回流不充分不会造成皮瓣的坏死；然而当动脉输入减弱时，即使轻度的静脉回流不充分也会影响皮瓣的成活。
3.3  扩张皮瓣淤血问题的探索      临床上超比例扩张皮瓣转移术后淤血最终导致皮瓣部分坏死的并发症一直没有得到很好的解决。作者的前期实验表明，皮肤经过扩张后小静脉分成4个层次扩增，而且明显多于动脉。其次，当皮瓣形成后，由于原有的张力解除掉，静脉出现了迂曲，并且由于增殖的静脉本身“不成熟”，回流力量差，加之，原有的静脉回流的方向性发生了改变，导致血流缓慢，容易淤滞，红细胞、血小板淤积在血管内，损伤血管内膜，形成微静脉血栓，皮瓣静脉回流渠道减少，就出现了临床上所见的皮瓣淤血现象，严重者发生部分缺血性坏死。关于缓解皮瓣淤问题的研究主要集中在这样几个方面：扩张器的马蹄形设计，术后局部应用肝素盐水、水蛭素等抗凝剂，使用水蛭、机械水蛭，滚动按摩疗法，拆线、放血疗法，高压氧治疗，局部应用生长因子及与干细胞共用等治疗治疗方法，这些方法都取得了显著的效果，但也都存在着各自的局限性，如马蹄形扩张器不易获取，术后局部疗法需要消耗人力，水蛭同样不易获得，生长因子作用时限短，所用干细胞不易获取，数量有限等限制了这些疗法的临床应用。实验表明，淤血皮瓣的成活依赖于新生成的血管，而不是原有血管的再通。上述处理方法通过延长皮瓣血供时间，或者是促进血管再生缩短新的血管系统建立的时间，增加皮瓣的血运建立的机会。脂肪来源干细胞能分泌血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子[6]，这些细胞生长因子都可以促进血管的再生，改善扩张皮瓣的淤血现象，同时，脂肪来源干细胞本身也可以分化为血管内皮细胞而发挥相应的作用，有可能促进血管的“成熟”。
3.4  展望     脂肪来源干细胞取材容易，对于整形外科中的进行脂肪抽吸术或眼袋去除术患者是个一举两得的方法，而且脂肪组织中的干细胞含量丰富，而且脂肪来源干细胞来源丰富，脂肪组织中干细胞含量高，可以不用进行富集而直接进行干细胞的临床应用，大提高了干细胞应用的安全性。同时，已经被证明具有干细胞的特性，具有较强的自我增殖与多向分化能力，是目前研究的热点。本实验从生物学角度，利用脂肪来源干细胞的特性来解决扩张皮瓣静脉淤血的问题。而脂肪来源干细胞促进皮瓣成活的确切证据及其与受区细胞的相互作用、细胞微环境的形成、血运的重建具体机制，包括信息转导通路的证明，将更加完善脂肪来源干细胞的应用性研究。

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