2.1  文献筛选流程  初步检索得相关文献(n=668)，其中中国生物医学文献数据库(n=60)、万方数据库(n=19)、中国知网(n=31)、维普数据库(n=4)、Embase数据库(n=87)、PubMed数据库(n=116)、Web of science(n=209)、Cochrane Library(n=116)、Scopus数据库(n=26)，筛去重复文献101篇，最后筛选出符合纳入标准的20篇文献[13-32]，见图2。




2.2   纳入研究的基本特征 总共纳入20项研究[13-32]，19项研究为双臂研究，1项研究为三臂研究[25]。英文文献18篇[13-18，20-29，31-32]，中文文献2篇[19，30]，涉及传统敷料、薄膜敷料、泡沫敷料、银离子敷料、亲水性纤维含银敷料、藻酸盐敷料6种敷料。其中15项研究报告了水疱率[13-18，20-21，23-26，29，31-32]，7项研究报告了切口感染率[17，22，27-30，32]，6项研究报告了换药次数[15，19，23-25，29]，4项研究报告了红斑[18，24-25，31]，纳入研究的基本特征，见表1。



2.3   文献质量评价   纳入的14项随机对照试验均提及随机分配，其中10项随机对照试验报告了随机序列的具体生成方法[13-14，16，18，21，23-24，26，29，31]，主要包含信封随机法[13-14，18，26]、计算机随机产生序列法[16]、分组随机法[21，24]、随机数表法[23，29，31]；3项研究报告了分配隐藏方法[14，18，29]；盲法实施方面，1项研究做到了对研究者和受试者施盲[18]，2项研究做到对结果评价者施盲[14，21]，2项研究可能存在结果数据不全[21，25]，其余研究数据完整，有4项研究可能存在其他偏倚风险[14，16，23，24]，见图3，4。通过NOS量表评价6项队列研究的质量[17，20，22，27-28，32]，3项被评为7分[22，27-28]，2项被评为6分[20，32]，1项被评为8分[17]，质量较高，见表2。











2.4   Meta分析结果  
2.4.1   水泡率网状分析结果

网状关系：纳入研究中有15项报告了水疱作为结局指标[13-18，20-21，23，24-26，29，31-32]，涉及6种敷料，分别是藻酸盐敷料、亲水性纤维含银敷料、薄膜敷料、泡沫敷料、银离子敷料和传统敷料。网状关系图可以有效识别各种敷料之间的直接比较与间接比较关系，连线越粗表明涉及2种敷料的研究数据量越大，圆点面积越大表明使用该种敷料的患者数量越多，其形成的网状关系图见图5。

不一致性和异质性检验：通过Stata 16.0软件的network程序包进行结局指标的分析，拟合不一致模型得P=0.979 9，表明整体的不一致性模型不显著，一致性模型拟合显示P > 0.05，表明一致性较好。节点劈裂法检验显示存在1个闭合环，不一致因子(IF)=0.07，Loop(传统敷料-泡沫敷料-亲水性纤维含银敷料)的95%CI(0.00，5.20)，表明各研究的异质性较小，具有一致性。

网状Meta分析结果：不同医用敷料应用于全膝、髋关节置换后伤口的水疱率存在差异。藻酸盐敷料、亲水性纤维含银敷料的水疱率小于传统敷料(P < 0.05)；藻酸盐敷料的水疱率小于薄膜敷料(P < 0.05)；亲水性纤维含银敷料和藻酸盐敷料的水疱率小于银离子敷料(P < 0.05)；藻酸盐敷料的水疱率小于亲水性纤维含银敷料(P < 0.05)。其余敷料之间的比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见图6。

水疱率的累计概率排序分析：纳入的15项研究均报告了使用敷料后的水疱率[13-18，20-21，23-26，29，31-32]，涉及6种敷料。对各种敷料进行累计排序概率曲线下面积排序，曲线下面积越大提示疗效越好，结果为藻酸盐敷料(98.6%)>亲水性纤维含银敷料(75.4%)>薄膜敷料(45.0%)>泡沫敷料(37.4%)>银离子敷料(26.3%)>传统敷料(2.0%)，见图7。



2.4.2   各种敷料伤口感染率的Meta分析结果   有7项研究报告了全膝/髋关节置换后的伤口感染率差异[17，22，27-30，32]，其中5项研究为亲水性纤维含银敷料组，2项研究为银离子敷料组，对照组为传统敷料。Meta分析异质性检验显示I2=10%、P=0.35，异质性不明显，故采用固定效应模型合并分析。结果显示，亲水性纤维含银敷料组、银离子敷料组的伤口感染率低于对照组[OR=0.36，95%CI(0.23，0.58)，P < 0.05]。亚组分析显示亲水性纤维含银敷料组的伤口感染率低于对照组(P < 0.000 1)；银离子敷料组在伤口感染率方面与对照组比较差异无显著性意义(P=0.06)，可能与纳入研究数量不足有关，见图8。



2.4.3   各种敷料换药次数的Meta分析结果   有6项研究报告了全膝/髋关节置换后换药次数的差异[15，19，23-25，29]，其中DOBBELAERE等[25]的研究为三臂研究。异质性检验显示I2=97%、P < 0.000 01，表明存在异质性，故采用随机效应模型合并分析。结果显示，亲水性纤维含银敷料组、泡沫敷料组和薄膜敷料组的换药次数少于传统敷料组[MD=-1.85，95%CI(-2.40，-1.30)，P < 0.000 01]。亚组分析结果表明，亲水性纤维含银敷料、泡沫敷料和薄膜敷料在减少全膝/髋关节置换后换药次数方面均优于传统敷料组(P < 0.05)，见图9。



2.4.4   各种敷料红斑的Meta分析结果   有4项研究报告了全膝/髋关节置换后伤口发生红斑的差异[18，24-25，31]，其中3项研究为亲水性纤维含银敷料，1项研究为薄膜敷料。异质性检验显示I2=70%、P=0.02，表明存在异质性，故采用随机效应模型合并分析。结果显示，亲水性纤维含银敷料和薄膜敷料在全膝/髋关节置换术后伤口红斑形成方面差异无显著性意义[OR=0.42，95%CI(0.11，1.64)，P=0.21]，见图10。



2.5   敏感性分析   针对换药次数的Meta分析，逐一剔除文章后，异质性仍然存在，敏感性较高。针对红斑的Meta分析，采用逐一剔除文章法，发现剔除HARLE等[14]的研究之后异质性消失(I2=0%，P=0.47)，原因可能是该研究的干预时间较其他研究更长。剔除该研究之后重新合并效应量，结果显示差异无显著性意义[MD=0.80，95%CI(0.34，1.85)，P=0.60]，未发现某一研究对异质性贡献大，提示Meta分析结果可信。
2.6   发表偏倚分析   通过Stata 16.0软件绘制水疱率的漏斗图，颜色圆点代表不同干预措施的两两比较，同一颜色圆点表示两两比较的数量。目测类比评分纳入结局指标基本对称分布于X=0垂直线的两侧，表示研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小，见图11。

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随着世界性人口老龄化进程的加快，骨关节炎的发病率逐年上升，全髋关节置换和全膝关节置换成为临床医生的首选方案。根据全球流行病学调查数据来看，需要进行全髋/膝关节置换的患者将在2030年达到348万，全髋关节置换和全膝关节置换的数量将分别增加673%和174%，与此同时，中国每年开展关节置换的数量以25%-30%的速度增加[1-3]。全髋、膝关节置换是指以人工关节假体代替病变关节部位的一种新型骨科手术，适用于改善股骨颈骨折、股骨头坏死、髋膝关节炎等关节功能障碍，已被证明在控制疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形等方面具有积极意义，为终末期膝、髋骨关节炎患者带来了福音[4-5]。然而，关节置换后容易出现皮肤并发症，包括水疱、感染、红斑等[6-8]，是延长伤口愈合时间，导致需要进行关节翻修手术的不良因素，因此，改善全髋、膝关节置换后患者的伤口护理质量是至关重要的。

伤口敷料可及时覆盖创面并预防感染，在减少全髋、膝关节置换后皮肤并发症方面起着不可替代的作用，临床普遍使用传统敷料。与普通外科伤口不同，全髋、膝关节置换后伤口存在以下特性：由于髋膝关节活动度大造成渗液较多，容易引起敷料浸渍，换药过程中还会带来二次损伤，不利于伤口愈合。此外，越来越多的老年人面临着关节置换的问题，而老年人皮肤较脆弱且末梢循环不良，术后出现皮肤并发症的概率更大，人们由此对敷料的安全性提出了更高的要求。随着生物工程技术和材料学的发展，近年来涌现许多新型敷料，如藻酸盐敷料、亲水性纤维含银敷料、薄膜敷料、泡沫敷料、银离子敷料等，许多临床研究证实了这些敷料在全膝、髋关节置换后可起到促进伤口愈合的作用，且安全性较传统敷料更高。但不同医用敷料对全膝、髋关节置换后伤口的安全性对比仍不明确，给关节外科医生为患者选择合适敷料造成一定的困扰，所以有必要对其进行安全性评价。系统评价是循证医学中获得最佳证据的重要来源，网状Meta分析也是系统评价中的重要工具，可以归纳多种不同因素，针对不同的干预措施进行精确的定量化统计分析并得出优劣排序[9-10]。因此，研究使用系统评价与网状Meta方法，比较不同种医用敷料对全髋、膝关节置换手术伤口的安全性，为临床决策提供循证参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

1.1   文献检索策略   
1.1.1   检索者   第一作者。
1.1.2   检索资料库   全面检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库和PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library及Scopus数据库。
1.1.3   检索词   中文检索词为“敷料、膝关节置换术、髋关节置换术、膝关节替代术、髋关节替代术、全髋、膝关节置换术”。英文检索词为“bandages、dressing 、total hip arthroplasty、total knee arthroplasty、total hip replacement、total knee replacement、TKA、THA、TJA”。
1.1.4   检索时间范围   各数据库建库到2021年12月。
1.1.5   文献检索策略   以PubMed数据库为例，检索方式为主题词结合自由词，见图1。

1.2   纳入与排除标准  
1.2.1   纳入标准   ①研究对象为接受全髋、膝关节置换手术患者，所有患者在性别、年龄、体质量指数上无基线失衡，具有可比性；②试验组采用各种敷料，对照组采用传统敷料或其他不同于试验组的敷料；③主要结局指标为水疱率，次要结局指标为感染率、换药次数、红斑；④研究类型可包含随机对照试验和队列研究。
1.2.2   排除标准   ①重复发表或资料雷同的文献；②综述性文献；③文献数据缺失，无法下载全文或无法联系到作者获取全文的文献；④动物实验。
1.3   文献筛选与资料提取 

文献筛选：将检索得到的文献导入NoteExpress软件，然后由2名研究者根据统一的纳入和排除标准筛选文献。当2名研究者意见不统一时，与第三方商榷决定。

1.4   文献质量评价   随机对照试验严格按照Cochrane系统评价手册风险偏倚评估表进行评价[11]，包括：①随机序列的产生，②分配方案隐藏，③研究者和(或)受试者施盲，④对研究结果评价者施盲，⑤结果数据完整性，⑥选择性结果报告，⑦其他偏倚来源这7个偏倚风险条目。并且以“低偏倚风险、偏倚风险不确定、高偏倚风险”对每项条目进行评价。队列研究采取纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行质量评价，包含3项条目：研究组人群选择(0-4分)、组间可比性(0-2分)和结果测量(0-3分)，评分≥6表明质量较高。
1.5   结局指标    ①水疱率；②感染率；③换药次数；④红斑。
1.6   统计学分析   采用RevMan 5.4软件和Stata 16.0软件来分析数据。二分类变量的数据采用相对比值比(OR)合并统计量并计算对应的95%置信区间(95%CI)，连续型变量的数据采用均数差MD合并统计量并计算对应的95%置信区间(95%CI)，P < 0.05表明差异有显著性意义。I2定量用来衡量各研究间异质性，若P ≥0.05，I2 ≤50%，提示研究无异质性，采取固定效应模型合并分析；反之，则运用敏感性分析和亚组分析进一步找到异质性来源并采取随机效应模型分析。运用Stata 16.0软件及其Network程序包进行网状Meta分析，若一致性检验良好，可采用一致性模型，反之则选用非一致性模型。通过Stata 16.0软件绘制干预措施之间的网状关系图及漏斗图，计算累计排序概率曲线下面积并绘图以展示敷料的优劣。采用RevMan 5.4软件评估纳入研究的质量水平，并绘制风险偏倚图。此次研究严格遵循系统评价与网状Meta分析优先报告条目[12] [Hutton Brian](PRISMA extension for network Metaanalysis) 进行分析比较。

在世界范围内，骨关节炎是老龄化人口中最常见的致残性疾病[33]，其发病率逐年上升。关节置换作为有效治疗终末期骨关节炎的理想手段之一[34-35]，其技术已经在临床日臻成熟，关节置换主要包括全膝关节置换和全髋关节置换，在减轻关节疼痛、纠正关节畸形方面疗效突出。随着全膝、髋关节置换手术量的增多，水疱、感染、红斑等术后皮肤并发症也成为外科医生面临的严峻挑战[36-38]。敷料可起到及时保护创面、预防创面恶化和感染、促进创面愈合等重要作用，目前临床常使用传统敷料。而随着伤口创面治疗手段的更新，传统敷料的诸多问题也逐渐暴露出来，这类敷料吸收渗液后容易使创面干性结痂，与新生皮肤粘连，还易引发外源性感染等。在术后软组织水肿扩张期间，表皮与真皮剥离，皮肤内部积聚大量组织液，由于膝髋关节的活动度较大导致伤口与敷料摩擦进而形成水疱，水疱则会影响患者舒适度，延长出院时间[39]。另外，敷料对伤口的刺激与摩擦会使得皮肤发红产生红斑，影响伤口美观性。在进行不恰当的换药操作时，新生水疱皮肤往往随着敷料一起被撕脱，加剧患者的疼痛感和应激反应，伤口恢复更慢。水疱处的破溃皮肤是微生物繁殖的有利场所，加之术后患者虚弱和抵抗力下降，是关节置换后感染的不利因素之一。除此之外，频繁换药同样增加了感染的风险，因为此时的新生组织容易受到细菌侵袭。更严重的是，皮肤组织的完整性被破坏，暴露了置入的关节假体，容易引发假体关节周围感染，患者往往需要进行二次手术取出假体和长期应用抗生素，甚至不得不截肢来控制感染，严重影响预
后[40]。减少术后皮肤并发症的关键措施之一是使用安全性较高的敷料。然而不同医用敷料对全髋、膝关节置换术后伤口的安全性尚不明确，存在一定的分歧。因此，此次研究以探讨全髋、膝关节置换后伤口安全性为目的，通过系统评价并结合直接比较和间接比较，得出各类敷料安全性的量化排序，为预防全髋、膝关节置换后皮肤并发症提供循证依据。

文章共纳入20项临床研究，所有研究的基线资料具有可比性(P > 0.05)，比较了6种敷料对全膝、髋关节置换后伤口的安全性作用。网状Meta的排序结果显示，在减少术后水疱率方面，藻酸盐敷料>亲水性纤维含银敷料>薄膜敷料>泡沫敷料>银离子敷料>传统敷料；荟萃分析结果显示，在减少换药次数与感染率方面，亲水性纤维含银敷料的综合效果最好；在减少术后红斑方面，各组敷料之间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。

网状Meta的排序概率结果表明，藻酸盐敷料是减少全髋、膝关节置换后伤口水疱的最佳敷料，累计排序概率曲线下面积排序靠前(98.6%)。在纳入的一项随机对照试验中，亲水性纤维含银敷料组的水疱率(18%)大于藻酸盐敷料组(7%)，藻酸盐敷料在减少全髋、膝关节置换后伤口水疱方面总体效果最佳，原因可能是这类敷料具备很强的渗液吸收能力，吸水能力比传统敷料高5-7倍，当关节置换后伤口组织液过多时可以持续吸收渗液，减少水疱产生。另外，当藻酸盐敷料与伤口接触的时候，可通过Na+/Ca2+离子交换使不溶性藻酸盐转化为可溶性钠盐，生成柔软的亲水凝胶填补空腔，减少伤口与敷料的摩擦，进而预防水疱形成[41]。除此之外，藻酸盐敷料组的平均换药次数(6.1±2.8)少于对照组亲水性纤维含银敷料组(7.2±3.2)(P < 0.05)。而且患者普遍认为藻酸盐敷料在撕脱时疼痛感较亲水性含银敷料更小，可能是因为藻酸盐敷料吸收渗液能力较强而减少了伤口水疱，从根本上减少了换药次数，而且亲水凝胶更好撕脱，不会破坏柔软的肉芽组织。YANG等[42]认为藻酸盐敷料可增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬能力，并通过调控免疫反应加快创面坏死组织的清除，从而促进伤口愈合。研究表明藻酸盐敷料能有效促进创面胶原蛋白的沉积进而改善伤口愈合质量，并且上调碱性成纤维细胞生长因子和内皮细胞生长因子的表达，加速血管再生[43-44]。然而，目前仅有一项研究报告了藻酸盐敷料在全髋、膝关节置换后的作用，样本量较小。而相较于亲水性纤维含银敷料，接受藻酸盐敷料的患者有15例出现红斑现象，与对照组的17例相比并无太大的优势，组间差异不明显。另一项荟萃分析也指出，虽然藻酸盐敷料在减少水疱率、红斑及皮肤损伤方面优于亲水性纤维含银敷料[45]，未来仍需要更多的临床证据来验证藻酸盐敷料作用于全髋、膝关节置换后伤口的安全性。

亲水性纤维含银敷料在减少全髋、膝关节置换后伤口感染率和换药次数方面综合效果最佳，而且在此次对水疱率的网状Meta分析中，亲水性纤维含银敷料的累计排序概率曲线下面积值为75.4%排名第二，仅次于藻酸盐敷料。有研究指出，亲水性纤维含银敷料能够为全髋、膝关节置换后伤口提供动态活性银并生成活性氧自由基，破坏细菌壁结构致使细菌死亡，从而降低伤口感染率[46]。呈现网状结构的亲水性纤维含银敷料主要由羧甲基纤维素钠组成，吸水能力高达30倍，一方面高效吸收渗出液避免伤口浸渍，另一方面与伤口床紧密接触并保持伤口湿润环境，还能通过加速伤口部位的微生物脱水而促使其死亡，充分结合了水纤维技术与银离子两者的优势，在减少水疱及感染率方面发挥了积极作用。此外，传统敷料容易与伤口粘连，导致换药时连着新生脆弱的皮肤一起被撕脱，不仅造成了皮肤破溃也增加了换药次数。而亲水性纤维含银敷料具有良好的流体处理性能[47]，其独特的网状结构可以持续吸收渗液，减轻伤口周围组织水肿从而有效减少换药次数，因此作用于全髋、膝关节置换后伤口能取得良好的疗效。       

研究的局限之处在于：①纳入研究中未发现对手术环境及操作、关节假体选择、围术期抗生素等因素的报告，存在一定的实施偏倚；②纳入的大部分为英文研究，而国内相关研究并不多见，缺少纳入其他语言的研究，可能造成发表偏倚；③仅一项纳入研究报告了藻酸盐敷料和亲水性纤维含银敷料作用于全髋、膝关节置换后伤口，虽然其结果表明藻酸盐敷料的安全性更高，但是样本量不足，未来需要增加样本量；④由于使用敷料需要医患共同参与，无法完全做到分配隐藏与设置盲法，纳入研究质量整体一般，仅3项研究报告了分配隐藏的具体方法，另外仅3项研究做到使用盲法，而未实施盲法或分配隐藏可能会夸大试验组疗效，研究设计存在一定的发表偏倚，未来建议开展更多高质量随机双盲对照试验；⑤纳入的研究中有关敷料成本的数据较少，因而未对各种敷料的费用进行评价分析；⑥在分析红斑这一结局指标中发现异质性来源可能与干预时间有关，因此需要开展随访时间更长的研究来论证敷料使用的安全性；⑦全髋、膝关节置换患者存在人群差异，如肥胖、吸烟、糖尿病等危险因素可能造成术后伤口迁延不愈，存在一定的结果偏倚；⑧由于目前国际对假体周围感染的诊断标准存在分歧，因而未能将假体周围感染纳入结局指标。

综上所述，亲水性纤维含银敷料可有效减少全髋、膝关节置换后患者伤口换药次数和感染率，藻酸盐敷料减少术后伤口水疱率的效果排序靠前，适宜临床研究推广，今后应进一步开展大样本、高质量的随机对照试验来收集更有效的临床数据，从而得到更加科学可靠的结论。关节外科医生可根据患者实际情况及经济水平选择合适的敷料，提高全髋、膝关节置换后患者的伤口愈合质量。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

文题释义：
全髋、膝关节置换手术：指以人工关节假体代替病变关节部位的一种新型骨科手术，适用于改善股骨颈骨折、股骨头坏死、髋膝关节炎等关节功能障碍，在控制疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形等方面具有积极意义，为终末期膝、髋骨关节炎患者带来了福音。
系统评价：指采用减少偏倚风险的策略，严格评价并综合针对某个具体问题的循证研究，可实现对临床数据进行系统、客观、定量的综合分析，为临床疾病诊治提供科学依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

①许多医用敷料能够改善全髋、膝关节置换术后伤口的预后，但不同医用敷料对全髋、膝关节置换术后伤口的安全性仍不明确，缺乏循证医学证据。

②研究创新在于运用系统评价的循证方法比较不同种医用敷料对全髋、膝关节置换术后切口安全性的差异，为关节外科医生提供更优的治疗策略。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料；口腔生物材料；纳米材料；缓释材料；材料相容性；组织工程

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