桡骨远端骨折尺背侧骨折块不同固定方法的疗效比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3853

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (21): 3343-3348.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3853

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桡骨远端骨折尺背侧骨折块不同固定方法的疗效比较

吴世桐1，宁仁德1，2，方闰1，毕程浩1

1安徽医科大学第三附属医院关节骨科，安徽省合肥市 230061；2西藏自治区山南市人民医院骨科，西藏自治区山南市 856000

收稿日期:2020-08-11 修回日期:2020-08-12 接受日期:2020-09-15 出版日期:2021-07-28 发布日期:2021-01-23
通讯作者: 宁仁德，教授，安徽医科大学第三附属医院关节骨科，安徽省合肥市 230061；西藏自治区山南市人民医院骨科，西藏自治区山南市856000
作者简介:吴世桐，男，1992年生，山东省菏泽市人，汉族，安徽医科大学在读硕士，主要从事骨与关节研究。
基金资助:
西藏山南市科技计划项目(SNKJJH2020203)，项目负责人：宁仁德

Therapeutic effects of different fixation methods of fragment of the dorsal ulnar of distal radius fracture

Wu Shitong1, Ning Rende1, 2, Fang Run1, Bi Chenghao1

1Department of Joint Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, Anhui Province, China; 2Department of Orthopedics, Shannan People's Hospital, Shannan 856000, Tibet Autonomous Region, China

Received:2020-08-11 Revised:2020-08-12 Accepted:2020-09-15 Online:2021-07-28 Published:2021-01-23
Contact: Ning Rende, Professor, Department of Joint Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, Anhui Province, China; Department of Orthopedics, Shannan People's Hospital, Shannan 856000, Tibet Autonomous Region, China
About author:Wu Shitong, Master candidate, Department of Joint Orthopedics, Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, Anhui Province, China
Supported by:
the Science and Technology Project of Shannan City of Tibet, No. SNKJJH2020203 (to NRD)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
桡骨远端骨折：是骨科医生在临床上面对最多的骨折类型之一，约占急诊骨折的17%、前臂骨折的75%，其粉碎性骨折为25%，60-75岁年龄段表现较为明显。随着中国人口老龄化程度不断加快、工作性质及劳动强度变化、交通代步工具的更新换代，各年龄段和各社会阶层群众发生桡骨远端骨折的患者数量呈明显上升趋势，且桡骨远端骨折类型也趋于复杂化。实现此类患者骨折后快速功能恢复、无明显残留后遗症是当前临床骨科医生所面临的一个重要挑战。
尺背侧骨折块：桡骨远端骨折尺背侧骨块结构受损时，如后期没有得到很好处理，当腕关节进行旋前动作时尺骨头将会移位旋出至乙状切迹的掌侧；进行旋后时，尺背侧骨折块将会相对于尺骨头发生移位，从而导致下尺桡关节的脱位。此类型的骨折常常合并下尺桡关节的不稳及前臂旋转受限，如何选择治疗方法将影响到腕关节功能恢复的程度，因此桡骨远端粉碎性骨折中尺背侧骨折块的处理显得尤为关键。

背景：近年来，桡骨远端骨折中尺背侧骨折块的复位及固定对患者术后腕关节功能恢复方面的影响受到较多临床骨科医生的关注。
目的：对比桡骨远端骨折尺背侧骨折块不同固定方法的临床效果。
方法：选择安徽医科大学第三附属医院骨科2018年8月至2019年6月收治的53例闭合性桡骨远端骨折患者(合并有尺背侧骨折块)，其中男23例，女30例，A组(n=22)接受掌侧入路掌侧钢板辅助背侧入路固定尺背侧骨折块治疗，B组(n=31)接受掌侧入路掌侧钢板联合背侧闭合复位尺背侧骨折块治疗。术后定期随访，拍摄腕关节X射线片观察桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度的变化及尺背侧骨折块移位情况，应用Gartland-Werley腕关节功能评分系统评估腕关节功能恢复情况，同时观察患侧腕关节周围伸肌腱的激惹和损伤情况。研究获得安徽医科大学伦理委员会批准。
结果与结论：①53例患者获得10-14个月随访，未出现切口感染及明显的血管和神经损伤情况；②术后第2天与末次随访时，两组间掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；③Gartland-Werley腕关节功能评分显示，两组末次随访的腕功能优良率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④A组桡骨远端尺背侧骨折块后期移位发生率低于B组(P < 0.05)，两组腕关节周围伸肌腱激惹或损伤发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤结果表明，掌侧入路钢板辅助背侧入路和掌侧入路钢板联合背侧闭合复位固定治疗桡骨远端骨折尺背侧骨折块均能取得满意的术后效果，但掌侧入路钢板辅助背侧入路固定治疗后能更有效防止尺背侧骨折块的再移位。

https://orcid.org/0000-0003-3791-831X (吴世桐)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 内固定, 植入物, 桡骨远端, 骨折, 尺背侧骨折块, 掌侧入路, 背侧入路

Abstract: BACKGROUND: In recent years, the effect of reduction and fixation of medial ulnar dorsal fracture block on the recovery of wrist function after operation has attracted more attention from clinicians.
OBJECTIVE: To compare the clinical effect of different fixation methods for distal radius fractures.
METHODS: From August 2018 to June 2019, 53 patients with closed distal radius fractures were selected from the Department of Orthopedics, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University (with ulnar dorsal fracture block). Of these, 23 were men, and 30 were women. The A group (n=22) was treated with palmar approach, while B group (n=31) was treated with metacarpal plate combined with dorsal closed reduction ulnar dorsal fracture block. The carpal radiographs were taken to observe the changes of distal palmar inclination angle, ulnar deviation angle, radius height and displacement of ulnar dorsal fracture block. The functional recovery of carpal joint was evaluated by Gartland-Werley wrist function scoring system, and the irritation and injury of extensor tendon around wrist joint were observed. This study was approved by the Ethics Committee of Anhui Medical University.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Totally 53 patients received 10-14 months of follow-up, without incision infection or obvious vascular and nerve injury. (2) At 2 days after operation and the last follow-up, there was no significant difference in palmar inclination angle, ulnar deviation angle, and radius height between the two groups (P > 0.05). (3) Gartland-Werley wrist function score showed that there was no significant difference in the excellent and good rate of wrist function between the two groups at the last follow-up (P > 0.05). (4) A group had lower incidence of late displacement of distal ulnar dorsal fracture block than B group (P < 0.05), and there was no significant difference in the incidence of wrist extensor tendon irritation or injury between the two groups (P > 0.05). (5) The results showed that both palmar approach plate-assisted dorsal approach and palmar approach plate combined with dorsal closed reduction and fixation can achieve satisfactory results in the treatment of ulnar dorsal fracture block of distal radius fracture. However, the metacarpal approach plate assisted with the fixation of the dorsal approach can effectively prevent the displacement of the fracture block of the dorsal ulnar side.

Key words: bone, internal fixation, implant, distal radius, fracture, dorsal ulnar fracture block, palmar approach, dorsal approach

中图分类号:

吴世桐, 宁仁德, 方闰, 毕程浩. 桡骨远端骨折尺背侧骨折块不同固定方法的疗效比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3343-3348.

Wu Shitong, Ning Rende, Fang Run, Bi Chenghao. Therapeutic effects of different fixation methods of fragment of the dorsal ulnar of distal radius fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(21): 3343-3348.

图/表（结果） 7

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点试验于2018年8月至2019年6月在安徽医科大学第三附属医院骨科完成。
1.3 对象选择安徽医科大学第三附属医院骨科2018年8月至2019年6月收治的53例经不同方法固定尺背侧骨折块的桡骨远端粉碎性骨折手术患者作为研究对象。
根据尺背侧骨折块不同固定方法将患者分为A、B组。A组(22例)接受掌侧入路掌侧钢板辅助背侧入路固定尺背侧骨折块治疗，男10例，女12例；AO分型：B1型2例，B2型3例，B3型4例，C1型5例，C2型5例，C3型3例。B组(31例)接受掌侧入路掌侧钢板联合背侧闭合复位尺背侧骨折块治疗，男13例，女18例；AO分型：B1型2例，B2型3例，B3型5例，C1型8例，C2型7例，C3型6例。
所有患者术前常规行对症处理，行腕关节正侧位X射线片及CT平扫等检查。研究获得安徽医科大学伦理委员会批准。所有患者对治疗方法知情了解，并签署“知情同意书”。
纳入标准：初次新鲜闭合性桡骨远端骨折患者(外伤3周内的骨折)；18岁<年龄<80岁；术前行腕关节CT检查，提示桡骨远端尺背侧有骨折块；采取掌侧锁定钢板手术固定治疗患者。
排除标准：术前未行腕关节CT检查者；开放性骨折及病理性骨折患者；陈旧性骨折患者；合并有严重心脑血管等内科基础疾病、有抑郁症或其他精神疾病患者；术后无定期随访资料患者。
1.4 材料桡骨远端掌侧解剖锁定钢板材料学特性见表1。

1.5 手术方法所有手术由同一组医师主刀。
A组：患者仰卧位，臂丛麻醉，取患侧腕关节掌侧Herry切口，桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入，通过逐层分离组织显露骨折部位，先暴露桡骨远端掌侧骨折块并对其进行直视下复位，主要移位骨折块复位顺序由内向外，克氏针临时固定，选合适长度国产桡骨远端掌侧解剖锁定钢板放置于桡骨远端掌侧，近端普通螺钉先固定，远端锁定螺钉临时空置以钢板远端支撑掌侧复位骨块；再沿前臂远端腕背侧(Lister结节桡侧)作长2-5 cm直切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，在第2，3伸肌腱鞘管间纵行切开腕背侧支持带，拇长伸肌腱牵向桡侧，于伸肌腱鞘管骨膜下向两侧完整剥离，显露桡骨远端尺背侧骨折块并对其进行复位，细克氏针临时固定，正侧位电透监视桡骨远端长度、关节面、尺偏角及掌倾角骨折复位至满意；再翻转至掌侧切口，通过掌侧钢板远端锁定螺钉固定掌侧及背侧复位后的主要骨折块，直视下避免桡骨远端锁定螺钉穿出背侧皮质，检查尺背侧骨折块固定的稳定性，如固定不稳定，辅以克氏针或1/2块1.5 mm微型掌骨或指骨钢板纵形放置螺钉固定；固定后仔细修复背侧骨膜及腱鞘组织，近端部分于伸肌腱下对合缝合(与微型钢板隔开)，用不可吸收缝线修复伸肌支持带，拇长伸肌腱置于皮下，间断缝合皮下、皮肤，关闭背侧切口；冲洗掌侧切口，缝合旋前方肌，置负压引流关闭切口；最后检查下尺桡关节稳定性，若不稳定，复位后自尺骨向桡骨横向置入1克氏针固定，如下尺桡关节不稳系尺骨茎突骨折所致则行尺骨茎突切开复位克氏针内固定。术后患侧腕关节行石膏托固定2周。
B组：患者仰卧位，臂丛麻醉，取患侧腕关节掌侧Herry切口，桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入，通过逐层分离组织显露骨折部位，先暴露桡骨远端掌侧骨折块，直视下复位掌侧骨折块，选合适长度国产桡骨远端掌侧解剖锁定钢板放置于桡骨远端掌侧，先通过钢板部分螺钉对掌侧主要骨折块进行固定，然后再通过牵引、挤压、旋转腕关节等方法实现对尺背侧骨折块的复位，术中透视观察尺背侧骨折块复位情况；再打入掌侧锁定钢板部分螺钉对尺背侧骨折块进行固定，再次透射检查桡骨远端骨折复位及固定情况满意；最后检查下尺桡关节稳定性，若不稳定，复位后自尺骨向桡骨横向置入1克氏针固定，如下尺桡关节不稳系尺骨茎突骨折所致，则行尺骨茎突切开复位克氏针内固定。冲洗切口后修复旋前方肌，放置引流管一根，再缝合皮下及皮肤层，术后患侧腕关节行石膏托固定2周。
术后处理：两组术后均常规对症处理，抬高患肢促进局部肿胀消退，术后24 h内拔除引流，两三天换药，12-14 d拆线，术后第2天即可开始手指关节的功能活动。术后第2天给予患者患侧腕关节正侧位X射线摄片观察。
1.6 主要观察指标术后进行平均13个月的随访观察，并定期复查X射线片。由2名骨科副主任医师根据X射线片及CT平扫对骨折复位情况及内固定位置进行评价，当2名医师意见出现分歧时由第3位骨科主任医师参与评价并提出最终意见。
一般情况：术后观察切口愈合情况、神经和血管损伤情况及骨折愈合情况等。
影像资料：通过影像学参数比较两组术后桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度的矫正情况。使用Lidstrom分型评价患者术前、术后第2天及末次随访的桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度[11]。
腕关节Gartland-Werley评分：根据Gartland-Werley腕关节评分系统将患者术后腕关节功能分为优、良、可、差4个等级[12] ，进一步比较两组腕关节术后功能恢复情况。
桡骨远端尺背侧骨折块术后移位情况：术后6个月背侧骨折较术后第2天向任何方向移位，或关节面台阶>2 mm，记为内固定位置不佳[13]。
腕关节术后周围伸肌腱损伤：腕关节周围伸肌腱损伤包括桡侧腕长、短伸肌、拇长展肌与拇长短伸肌腱及部分指伸肌腱的断裂、粘连等损伤。
1.7 统计学分析应用SPSS 23.0版软件对研究数据进行统计分析，n或%表示计数资料，采用χ2检验；x±s表示计量数据，采用t检验；以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 桡骨远端尺背侧骨折块的相关解剖与临床意义相关调查研究发现，约有50%以上的桡骨远端骨折患者(尤其合并下尺桡关节损伤)均会出现尺背侧骨折块[3，14-15]。目前桡骨远端尺背侧骨折块的不同固定方法对术后临床效果影响的国内外文献报道很少。桡骨远端尺背侧骨折块参与下尺桡关节背侧韧带及三角软骨盘背侧附着点，桡骨远端骨折时尺背侧骨块往往受下尺桡背侧韧带、关节囊牵拉，向尺背侧移位，容易造成下尺桡关节不稳定或旋转功能障碍而出现疼痛[16-17]。文献显示，如桡骨远端骨折尺背侧骨折块处理不当，后期发生畸形愈合，将会改变腕关节的自然解剖结构，导致腕关节力线异常，进而影响腕桡关节的运动协调，严重者可导致下尺桡关节骨性关节炎的发生[18-23]。WALENKAMP等[10]报道桡骨远端尺背侧粉碎骨折是发生后期骨折再移位的重要危险因素之一。因此，桡骨远端粉碎性骨折中尺背侧骨折块的处理显得尤为关键。
3.2 掌侧入路钢板联合闭合背侧复位治疗桡骨远端骨折尺背侧骨折块的优点和存在的问题掌侧切口入路经桡侧腕屈肌腱与桡动脉间显露桡骨远端掌侧面，相对平坦的桡骨面适宜钢板贴附，对软组织损伤小，术后尽可能地修复旋前方肌，可避免屈肌腱及正中神经被钢板、螺钉激惹。通过掌侧一个切口完成，利用掌侧锁定板复位和固定背侧骨折块，既能有效固定骨折又能避免伸肌腱粘连和损害，是一种简单、可靠的治疗方法[24]。
以掌侧切口为主要手术途径，完全可以满足掌侧骨折片的复位需要，但对尺背侧骨折块的显露与复位极其困难。此次研究术后末次随访CT平扫检查显示，31例患者桡骨远端尺背侧骨折块解剖复位26例、未达解剖复位5例，后期再移位率达16.1%，后期移位原因可能是不能直视对尺背侧骨折块进行复位，不能实现对尺背侧骨折块的确切固定(部分病例掌侧钢板螺钉无法对尺背侧骨折块进行固定或有效固定)，单纯行背侧闭合复位骨折端稳定性趋弱，固定相对不易牢靠而导致再错位；另外尺背侧骨块较小、皮质较薄，掌侧钢板的螺钉对其的把持力有限，容易复位后再丢失。有研究通过在尸体上模拟掌侧入路钢板手术固定时发现，即使是熟练的外科医生通过术中透视也不能对掌侧锁定螺钉长度有精确把握[25]。由于桡骨远端背侧骨面呈山脊样，中间偏桡侧高，两边低，对偏桡侧螺钉长度的估计准确率为82%，而对位于桡骨中间和偏尺侧的螺钉准确率分别为77%和57%，因此不能直视桡骨远端掌侧钢板螺钉穿出背侧的长度，存在螺钉过长后期损伤伸肌腱的问题。
3.3 掌侧入路掌侧钢板辅助背侧入路固定的优点和存在的问题研究采用辅助背侧钢板对尺背侧骨折块进行固定，在直视下对骨折部分进行复位后再固定，辅助背侧钢板固定组末次随访骨块再移位率明显低于单纯行掌侧固定组，说明辅助背侧钢板对尺背侧骨折块的固定优于闭合复位固定尺背侧骨折块。一方面原因是背侧切口可以方便复位尺背侧骨折块，另一方面可以直视观察掌侧钢板螺钉对背侧骨折块的固定情况及螺钉长度，在直视观察掌侧钢板螺钉无法对尺背侧骨折块进行固定或者有效固定时可辅助背侧微型钢板、螺钉、克氏针等对尺背侧骨折块进行有效固定，直视桡骨远端背侧螺钉长度还可避免过长螺钉后期对伸肌腱造成损伤，这都保证了骨折块的解剖复位，恢复掌倾角、尺偏角及下尺桡关节的稳定性。
相比于单独掌侧入路术中闭合复位尺背侧骨折块，该治疗方式多了一个手术切口，相对增加了手术时间及出血量，安置在背侧的钢板与拇长伸肌腱等肌腱毗邻，后期功能锻炼时也容易引起伸肌腱激惹，可致肌腱发生炎症甚至断裂[26-27]。两组术后3个月内腕关节周围伸肌腱损伤情况比较差异无显著性意义，因此辅助背侧的联合显露需要注意以下几个问题[28]，可有效减少此类并发症的发生：①选择合适的手术切口：指伸肌腱间进入可以接近尺侧背侧块，方便直视复位进行固定，有利于恢复患者下尺桡关节关节面，也可尽量避免Lister结节组织的干扰；②骨折固定方式：选择窄小微型掌骨或指骨钢板固定尺背侧骨块,可以尽量减少出现肌腱磨损的情况；③尺背侧骨折块粉碎：选择克氏针进行固定或把掌骨钢板作为抗滑钢板来使用，远端粉碎骨折块可以不进行螺钉的固定。
总之，掌侧入路钢板辅助背侧入路和掌侧入路钢板联合背侧闭合复位固定治疗桡骨远端骨折尺背侧骨折块均能取得满意的术后效果，但掌侧入路钢板辅助背侧入路固定治疗后能更有效防止尺背侧骨折块的再移位。由于研究样本量的限制，对桡骨远端尺背侧骨折块大小及尺背侧固定螺钉数目等因素与此骨折后期稳定性之间是否存在相关性，其远期临床疗效尚需要进一步随访研究。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Therapeutic effects of different fixation methods of fragment of the dorsal ulnar of distal radius fracture

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