1.4  材料  髋关节假体材料介绍见表1。

1.5.3  手术过程  手术均取髋关节后外侧入路，逐一切开各层软组织及关节囊并显露股骨颈，于股骨小转子上截骨后取出股骨头，股骨开髓并扩髓直至稳定。打磨髋臼，至髋臼内出现“腮红征”。选取合适的生物型髋臼假体，再选取相应的生物型假体柄打入股骨髓腔内，测试假体稳定。最后选取相应的股骨头安置于柄体之上，复位髋关节后测试各向活动均无脱位。术中均精细操作，充分止血。引流组放置同一型号的常压引流管后逐层缝合切口并无菌敷料包扎，无引流组则直接逐层缝合切口及无菌敷料包扎(图1)。

2.2  试验流程  见图2。

2.3  两组基线资料比较  两组性别、年龄、体质量等基线资料比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4  两组血液指标的比较  两组术后失血量、输血量、血红蛋白值等比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5  两组并发症的比较  引流组4例发生双下肢深静脉血栓，无引流组2例发生双下肢深静脉血栓，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)；引流组出现了3例渗血渗液、3例感染、2例肿胀瘀斑，无引流组出现了1例渗血渗液、1例肿胀瘀斑，两组切口并发症比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.6  两组髋关节Harris评分的比较   两组术后1，3，6个月的髋关节Harris评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

快速康复外科在关节置换领域的应用已取得长足的进步，涉及到围术期的诸多方面，其中血液管理是快速康复外科中相当重要的一环，完善的血液管理可减少相关并发症，加速患者康复，显著提高了医疗质量。全髋关节置换是一种治疗晚期髋关节疾病重要的手术方法，可以完全缓解髋关节疼痛，纠正髋关节的畸形，改善髋关节运动功能，提高患者生活质量^[1-2]。接受全髋关节置换的患者多为老年人，老年患者术前多有心血管系统、内分泌系统、运动系统等基础疾病，极其容易在围术期发生大出血^[3]。在解剖学上，髋关节位于深部，周围有重要的软组织结构，进行全髋关节置换都需要广泛的软组织松解及股骨截骨、股骨开髓、髋臼磨锉等操作，且手术无法在止血带下进行，因此手术入路周围的血管损伤、股骨髓腔的大量出血、股骨截骨面与髋臼的广泛渗血均可导致出血量相对较多^[4-5]。据相关文献报道，全髋关节置换的最大出血量为1 000-1 500 mL，输血率超过60%^[6-8]。输血可能导致输血反应、输血相关传染病、输血相关急性肺损伤等不良事件，为患者带来经济负担和潜在的生命危险^[9-10]。输血相关急性肺损伤是其中较为严重的输血并发症，是造成患者死亡的主要原因^[11]。目前血液制品的输注仍是风险与收益并存，因此临床上需要找到一种药物通过减少血液的丢失来降低输血带来的风险^[12]。氨甲环酸作为抗纤溶药物之一是一种赖氨酸类似物，可竞争性地结合纤维蛋白结合位点，从而抑制纤溶反应^[13]；纤溶酶原向纤溶酶的转化降低，导致纤维蛋白原向纤维蛋白的分解受到抑制，使纤维蛋白血凝块的酶降解降低，最终减少失血量^[14]。目前氨甲环酸已被广泛应用在骨科大手术中，且该药物可减少全髋关节置换及其翻修术围术期的出血^[15-17]。根据BAI等^[18]的Meta分析，氨甲环酸作为后路腰椎融合术的常规用药可有效止血，且增加术后下肢深静脉血栓形成等并发症风险的概率几乎为零。YAO等^[19]指出在世界各国开展的髋臼周围截骨和胫骨高位截骨术中，氨甲环酸作为一种减少出血的药物已得到广泛应用，并具有良好的临床效果。KUO等^[20]的研究也证实氨甲环酸在初次全髋关节置换和髋关节置换翻修术中的普及性、有效性和安全性。

全髋关节置换术后放置引流管的目的在于引流出髋部积聚的血液，减少相关并发症，以促进愈合，加速患者康复。但由于术中已静脉滴入氨甲环酸并可产生确切的减少失血的效果，术后常规放置引流管是否仍有必要？对于该猜想，目前国内外尚无统一的临床标准。因此研究对术中静滴氨甲环酸的全髋关节置换患者进行回顾性分析，对比放置或不放置引流管两组患者在血液学相关指标、术后并发症(下肢深静脉血栓形成与切口并发症)、住院时间及功能评价方面的差异，以探究应用止血药物后是否仍需常规放置引流装置。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  选择2017年6月至2019年3月山西医科大学第二医院收治的初次单侧全髋关节置换患者。

1.3  对象  纳入132例初次单侧全髋关节置换患者，其中男70例，女62例，按术后是否放置引流管分组，62例术后放置引流管(引流组)，70例术后不放置引流管(无引流组)。试验获得山西医科大学第二医院伦理委员会批准。

纳入标准：因各类髋关节疾病需首次行单侧全髋关节置换患者；均使用同一公司生产的同一类型的生物型人工髋关节假体；术者为同一组高年资医师，采用相同的手术入路；患者全身基础情况能够耐受手术，无凝血功能障碍或长期服用抗凝药物者及其他手术禁忌证；所有患者手术中均静脉应用氨甲环酸。

排除标准：既往有患侧髋关节手术史者；术后合并因凝血/出血相关疾病引起并发症者；术前长期使用激素、血清白蛋白值低等可能导致切口难以愈合者；资料不全或不能完成随访者。

1.4  材料  髋关节假体材料介绍见表1。

1.5  方法

1.5.1  术前评估  入院检查血尿常规、凝血等实验室检查及胸片、心电图等，如出现指标异常则请相关科室会诊。详细询问患者病史，仔细查体，拍摄髋关节正、侧位X射线片，必要时加拍髋关节CT或MRI，对髋关节进行进一步了解。

1.5.2  氨甲环酸的使用  由手术室护士将2 g氨甲环酸溶于生理盐水100 mL行静脉滴注，于主刀医生切开皮肤后立即给予滴注。所有病例均接受术中氨甲环酸的滴注，所有病例给药速度等均相同。

1.5.3  手术过程  手术均取髋关节后外侧入路，逐一切开各层软组织及关节囊并显露股骨颈，于股骨小转子上截骨后取出股骨头，股骨开髓并扩髓直至稳定。打磨髋臼，至髋臼内出现“腮红征”。选取合适的生物型髋臼假体，再选取相应的生物型假体柄打入股骨髓腔内，测试假体稳定。最后选取相应的股骨头安置于柄体之上，复位髋关节后测试各向活动均无脱位。术中均精细操作，充分止血。引流组放置同一型号的常压引流管后逐层缝合切口并无菌敷料包扎，无引流组则直接逐层缝合切口及无菌敷料包扎(图1)。

1.5.4  术后处理  两组均在手术前后应用抗生素预防感染。对患者进行疼痛综合评定并给予多模式镇痛，即自控式镇痛泵联合静脉注射帕瑞昔布钠及口服依托考昔或塞来昔布等，常规抗凝治疗。各病例于手术结束时抽血行血常规检查，之后每日常规抽血查血常规直至拔除引流管后(无引流组与引流组的抽血时间节点、次数等相同)。引流组术后48 h拔除引流管。两组术后48 h扶双拐下地，患肢不负重，并在主管医师和护士的康复指导下行渐进性患侧髋关节主动被动功能锻炼。6周后可开始部分负重，随后逐渐过渡至完全负重。

1.6  主要观察指标  记录两组平均住院时间。

1.6.1  血液相关指标  术后失血量、术后输血率、术后输血量及术后血红蛋白值。术后失血量的测量方法如下：术后平均红细胞压积=(术毕红细胞压积+拔管时红细胞压积)/2，术后失血量=术后红细胞丢失量/术后平均红细胞压积；若患者接受了输血，术后红细胞总丢失量=术后红细胞丢失量+输入红细胞量，术后失血量=术后红细胞总丢失量/术后平均红细胞压积。

术后失血包括显性失血和隐性失血。引流组术后失血量为引流量与切口渗出量(敷料上的渗透失血)、隐性失血量之和。无引流组术后失血量为切口渗出量(敷料上的渗透失血)与隐性失血量之和。引流组术后隐性失血量=术后失血量-引流量-切口渗出量(敷料上的渗透失血)，无引流组术后隐性失血量=术后失血量-切口渗出量(敷料上的渗透失血)。

输血指征：当血红蛋白值<70 g/L或血红蛋白值<100 g/L并伴有低血压及贫血等症状时达到输血指征。对于体质较弱的高龄患者应适当放宽输血指征，医师根据其全身状况综合考虑后决定是否给予输血。

术后输血量的计算根据相关书籍及研究，每输注1单位悬浮红细胞约相当于输血量200 mL，术后输血量可由此换算得出。

1.6.2  术后并发症  下肢深静脉血栓形成、切口并发症如渗血渗液、感染、肿胀瘀斑。

切口感染：术后2周内仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，切口处出现红肿热痛及持续渗出，渗出液细菌培养结果阳性确诊。

肿胀：按皮肤肿胀分度，0度为无肿胀；1度为伤口周围皮肤较正常皮肤肿胀但仍存在皮纹；2度为伤口周围皮肤较正常皮肤肿胀且皮纹消失；3度为出现张力性水泡。患者只要出现1度及以上均定义为肿胀。

瘀斑：术后2周内切口周围出现的青紫色瘀斑。

1.6.3  髋关节功能评价  随访术后第1，3，6个月时的髋关节Harris评分。根据疼痛、功能、活动范围进行评分，满分100分，评分越高关节功能越好。

1.7  统计学分析  所有采集的数据均采用SPSS 22.0统计软件包进行统计分析，并以x(_)±s描述。采用两独立样本t检验对计量资料进行两组间比较，采用卡方检验对计数资料进行两组间比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

髋关节疾病恶化会导致严重的髋部疼痛与畸形，甚至使患者丧失运动功能^[21]。随着医疗技术的飞速进步，全髋关节置换被誉为是治疗髋关节退行性骨关节炎及股骨头坏死、先天性髋关节发育不良等髋关节疾患最有效的骨科手术方式之一，能成功缓解疼痛与纠正畸形，提高绝大多数患者生活质量^[22-23]。而全髋关节置换因多种原因会出现大量失血，引起一系列围术期并发症，从而导致手术的失败^[24-25]。全髋关节置换术中静脉滴注氨甲环酸已被大多数骨科医师认可，此方法可显著减少出血和输血概率^[26]。尹勇等^[27]分析得出全髋关节置换术中静脉滴注氨甲环酸可平均减少出血量261 mL，能明显减少术中、术后失血。同样地，术后留置引流管已具有相当长的一段历史，术中静滴氨甲环酸联合术后放置引流仍是目前的主流，但部分学者则持有不同的观点，RAJA等^[28]指出放置引流管使得患者术后输血量与输血率出现大幅地上涨。ERNE等^[29]研究发现，关节置换术后使用引流管进行引流会降低患者术后血红蛋白值并增加术后失血量，增加逆行性感染的风险。

此次研究结果表明无引流组术后失血量、术后输血率、术后输血量均略小于引流组，但差异无统计学意义，可能由于不放置引流在伤口内部形成血肿填塞效应，增大了压力，阻碍了微循环血液流动，相当于起到加压包扎止血的效果；而放置引流管后，关节腔与组织、肌肉间隙中的血液被引流效应排至体外，使得压力降低，微血管扩张引起出血相对增多，但增多的程度较有限^[30]。失血过多易造成贫血，影响切口的愈合与患者康复。当血红蛋白值<70 g/L或血红蛋白值<100 g/L并伴有低血压及贫血等症状时达到输血指征。对于体质较弱的高龄患者应适当放宽输血指征，医师根据其全身状况综合考虑后决定是否给予输血。临床上通常会输注悬浮红细胞，但悬浮红细胞多为同种异体血制品，易出现输血相关不良反应，严重者可能会引起循环、呼吸衰竭，且血制品为临床稀有资源，相对匮乏，因此术后不放置引流管可在一定程度上降低上述情况发生的风险。XU等^[31]的一项Meta分析指出，术后放置引流管可引起异体输血量与输血率的增加，因此也不建议全髋关节置换术后常规放置引流管。另外一项指标术后血红蛋白值两组比较无明显差异，可能是由于术中氨甲环酸的使用有效减少了出血，术后无论引流与否血红蛋白值并没有发生明显下降，并且在围术期的各个阶段临床医护人员及时进行监护，若达到输血指征则积极采取措施及时补液输血的缘故。

围术期患者长期卧床、术中麻醉及术后切口疼痛等因素导致静脉扩张、静脉血流滞缓，机械、化学性损伤引起静脉壁受损，加上关节置换术后血小板黏聚能力增强及血液浓缩导致血液处于高凝状态，以上几个因素共同作用使得全髋关节置换术后形成深静脉血栓的概率显著增加^[32-33]。全髋关节置换围术期使用氨甲环酸的安全性已得到许多研究证实，SUKEIK等^[34]指出全髋关节置换术中使用氨甲环酸并不会增加下肢深静脉血栓形成的可能性，GULABI等^[35]的研究同样验证了全髋关节置换围术期静脉注射氨甲环酸的安全性。在引流管放置与否方面，有文献报道若不放置引流管，血液无法及时被排出而瘀滞于伤口内，增加了深静脉血栓形成的概率^[36]。此次研究中引流组有4例发生血栓，非引流组有2例发生血栓，组间差异无统计学意义，作者认为无论放置或不放置引流管并不会出现下肢深静脉血栓形成方面的差别。

全髋关节置换术后较常见的切口并发症有渗血渗液、感染、肿胀瘀斑，对切口愈合和手术效果有着较大的影响。术中放置引流管时虽在引流管穿出皮肤处给予缝合，但患者术后从离开手术床至回到病房，中途多次搬动可造成引流管与皮肤交界的部分不断地位移，易引起缝线松动，使引流管脱落而失去作用，出现引流口渗血^[36]。常规拔管时间为术后48 h，但每个患者的具体情况都有所差异，标准并不适用于所有患者，若拔管时间过于提前，也可造成引流口处不断的渗血渗液。感染时炎症引起血管通透性增高，过量的液体流向切口而出现渗液。虽然渗血渗液可通过勤消毒、勤更换无菌敷料等的方式得以保持切口的相对清洁，但不断的渗出易引起患者焦虑及恐惧心理，影响患者早期功能锻炼，并且增加切口愈合不良的风险及感染的可能性。

KREMERS等^[37]的一项研究表明，术后早期切口渗血渗液是人工关节感染的直接因素，浅表感染一旦蔓延至深部可导致假体周围感染，后果是极其严重的。外界细菌有可能沿着引流管内的血凝块逆行而进入体内，导致逆行性感染，并且随着引流放置时间的延长，感染率会出现上升趋势。WILLETT等^[38]在拔除引流管后对与皮肤交界处的引流管、引流管末端等处取标本做细菌培养，结果发现同一患者引流管末端培养出的细菌与皮肤段培养出的细菌一致，且在引流管放置时间较长的组别中细菌培养阳性率明显高于引流管放置时间较短的组别，这在很大程度上增加了感染的机会。安置引流管患者切口感染率较高的因素还包括接受髋关节置换的患者绝大多数为老年人，免疫力较低，安置引流管后卧床时间长且护理、换药等工作较为复杂等。因此作者认为术后不放置引流联合围术期合理地预防性使用抗生素能有效避免术后切口感染的发生。患者切口出现肿胀瘀斑可引起疼痛、术后活动受限、步态改变、切口愈合不良等表现，影响患者术后恢复。术前静脉滴注氨甲环酸可减少手术部位出血、抑制炎症反应，有利于减少切口周围肿胀瘀斑的形成^[39]。术后可嘱患者在适当范围内抬起患肢，给予冰敷、缠弹力绷带等，这些措施同样可起到不错的效果。此次研究中引流组切口并发症发生的例数(8例)明显高于无引流组(2例)(P < 0.05)。既往研究大多将切口并发症中的各项单独罗列进行比较，即使存在无引流组并发症例数少于引流组的情况，但仍达不到出现统计学差异的标准。此次研究将各项并发症视为一个整体进行比较，虽可能出现单项比较无差异，但整体比较依然会出现显著统计学差异，即术后不放置引流管可有效减少切口并发症的发生。作者认为两者的差异主要体现在较多的渗血渗液及较多的切口感染2方面。

随着快速康复外科理念在关节置换应用中的不断进步，缩短患者住院时间已成为提高全髋关节置换后患者康复水平的重要组成部分^[40]。此次研究在住院时间方面，无引流组明显短于引流组(P < 0.05)。XU等^[31]的研究结果也表明无引流组相对于引流组的住院时间更短。推测其原因，引流管的放置加重了患者心理负担，使其出现焦虑心理，且拔管的指征需要严格把控，因此增加了医护工作的复杂性，推迟了患者早期床上康复练习及尽早地下地锻炼，导致住院时间的延长。延长住院时间会增加住院费用和获得院内感染的机会，造成不必要的经济和社会负担。

髋关节Harris评分是最常用于关节置换后评价髋关节功能的方法，包括疼痛、功能、畸形、活动度4个方面，得分越多证明患者的功能康复越佳。DE ANDRADE等^[41]报道了在术后早期使用引流管有更好的功能结果，而WANG等^[42]却认为不使用引流管有更好的早期功能结果。此次研究发现两组术后Harris评分均较术前有明显提升，说明通过手术明显改善了患者髋关节功能。术后给予患者多模式镇痛，尽力消除疼痛给患者进行康复锻炼时带来的负面影响，患者术后即可在床上进行踝泵功能练习，术后48 h(引流组拔除引流管)可下地但不负重，并继续进行髋关节主被动屈伸运动，6周后可开始部分负重，随后逐渐过渡至完全负重。对术后第1，3，6个月时的Harris评分进行了远期随访，两组评分都呈现了逐步升高的趋势，且在相应的时间节点对比上两组间比较差异不显著(P > 0.05)，说明无论术后放置引流管与否对髋关节功能恢复的影响并不明显。

终上所述，在快速康复外科理念的指导下，全髋关节置换术中静滴氨甲环酸后结合术中精细操作认真止血，无需进行引流管放置。术后无引流装置对失血和输血无影响，但能显著缩短患者平均住院时间和减少切口并发症的发生率，且不影响患者的早期康复和髋关节功能。全髋关节置换术后无引流措施是安全有效的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

全髋关节置换：指用模拟人体关节结构的材料置换病损的关节，被誉为是治疗髋关节退行性骨关节炎及股骨头坏死、先天性髋关节发育不良等髋关节疾患最有效的骨科手术方式之一，可以缓解髋关节疼痛，纠正髋关节的畸形，改善髋关节运动功能，提高患者生活质量。

氨甲环酸：是氨基酸中赖氨酸的合成衍生物，是一种抗纤维蛋白溶解剂，使纤溶酶原向纤溶酶的转化降低，导致纤维蛋白原向纤维蛋白的分解受到抑制，使纤维蛋白血凝块的酶降解降低，最终减少失血量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全髋关节置换被誉为是治疗髋关节疾患最有效的骨科手术方式之一，可以缓解髋关节疼痛，纠正髋关节的畸形，改善髋关节的运动功能，提高患者的健康水平和生活质量。全髋关节置换术后放置引流管的目的在于引流出髋部积聚的血液，但由于术中已静脉滴入氨甲环酸，并可产生确切的减少失血的效果，术后常规放置引流管是否仍有必要？对于该猜想，目前国内外尚无统一的临床标准，因此研究对术中静滴氨甲环酸的全髋关节置换患者进行回顾性分析，以探究应用氨甲环酸后是否仍需常规放置引流装置。

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