异基因嵌合抗原受体T细胞治疗异基因造血干细胞移植后复发慢性粒细胞白血病急淋变：2例报告及文献复习

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1827

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (33): 5263-5268.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1827

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异基因嵌合抗原受体T细胞治疗异基因造血干细胞移植后复发慢性粒细胞白血病急淋变：2例报告及文献复习

王臻¹，张学军²，陈玉清¹，张磊³，朱尊民¹，李玉龙³，黄洲风³，连成¹，时明月¹，张鸿声⁴，王福旭²，温树鹏²，杨靖¹，郑美琼¹，孙恺¹

¹郑州大学人民医院、河南省人民医院血液内科，河南省郑州市 450003；²河北医科大学第二人民医院血液内科，河北省石家庄市 050000；³郑州大学人民医院、河南省人民医院血研所，河南省郑州市 450003；⁴同济大学医学院，上海市 200000

修回日期:2019-06-19 出版日期:2019-11-28 发布日期:2019-11-28
通讯作者: 孙恺，主任医师，郑州大学人民医院、河南省人民医院血液内科，河南省郑州市 450003
作者简介:王臻，女，1983年生，河南省商丘市人，汉族，2008年郑州大学医学院毕业，硕士，副主任医师，主要从事血液系统恶性疾病、造血干细胞移植及细胞免疫治疗。
基金资助:
国家自然科学基金(81471589，81273259)，项目负责人：孙恺

Allogeneic chimeric antigen receptor T-cell therapy for recurrent chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a two-case report and literature review

Wang Zhen¹, Zhang Xuejun², Chen Yuqing¹, Zhang Lei³, Zhu Zunmin¹, Li Yulong³, Huang Zhoufeng³, Lian Cheng¹, Shi Mingyue¹, Zhang Hongsheng⁴, Wang Fuxu², Wen Shupeng², Yang Jing¹, Zheng Meiqiong¹, Sun Kai¹

Revised:2019-06-19 Online:2019-11-28 Published:2019-11-28
Contact: Sun Kai, Chief physician, Department of Hematology, Zhengzhou University People’s Hospital & Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, Henan Province, China
About author:Wang Zhen, Master, Associate chief physician, Department of Hematology, Zhengzhou University People’s Hospital & Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, Henan Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81471589 and 81273259 (both to SK)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：
嵌合抗原受体T细胞治疗：是一种新型的细胞疗法。通过基因工程技术，人工改造肿瘤患者的T细胞，在体外大量培养后生成肿瘤特异性嵌合抗原受体T细胞，再将其回输入患者体内用以攻击癌细胞。在急性淋巴细胞白血病上的治疗有效率可高达80%-90%。
细胞因子释放综合征：是嵌合抗原受体T细胞接触带有肿瘤抗原细胞之后大量增殖，对肿瘤细胞大量杀伤，在此过程中产生一系列细胞因子，形成细胞因子风暴，对患者身体造成系列性相关损害的综合征。嵌合抗原受体T细胞治疗中出现的细胞因子释放综合征症状往往变化多端、错综复杂，因而需要医护人员对免疫疗法所致的独特不良反应充分认识及精确评估，一旦出现征兆，应及时并强力干预以减轻脏器毒性，托珠单抗和激素是其中最为关键的两类药物。

摘要
背景：近年来肿瘤免疫治疗发展迅速，大部分学者研究方向主要是自体嵌合抗原受体T细胞的单抗体治疗，存在培养细胞质量差、数目少的问题。因此，异体嵌合抗原受体T细胞的研究更具发展潜力。
目的：探讨异基因嵌合抗原受体T细胞治疗异基因造血干细胞移植后复发白血病的疗效及安全性。
方法：应用异基因嵌合抗原受体T细胞治疗2例异基因造血干细胞移植后复发的难治慢性粒细胞白血病急淋变患者，对其临床资料进行分析并结合国内外文献复习。
结果与结论：例1因“发热、乏力5 d”入院，经骨髓细胞形态学、流式分析、染色体、融合基因等相关检查确诊为慢性粒细胞白血病急淋变，口服伊马替尼联合小剂量化疗后，行单倍体移植(女供母，HLA10/10相合)过程顺利，移植后3个月复发，BCR-ABL(p210)阳性，嵌合体：供者细胞占67.4%。给予氟达拉滨+环磷酰胺方案处理后，输注抗CD19 嵌合抗原受体T细胞5×10⁶/kg。2周后复查BCR-ABL(p210)转阴，嵌合体：供者细胞占99.62%，期间出现1级细胞因子释放综合征，对症处理。随访持续缓解6个月。例2因“左上腹饱胀1年，盗汗15 d”于2011年4月就诊当地医院，1年后进展为慢性粒细胞白血病急淋变伴T315I突变，经化疗缓解后行弟供兄HLA7/10相合单倍体造血干细胞移植，2018年二次复发时输注抗CD19嵌合抗原受体T细胞2×10⁵/kg，期间出现4级细胞因子释放综合征，慢性粒细胞白血病持续缓解2个月余复发死亡。由此可见，慢性粒细胞白血病急淋变患者行异基因造血干细胞移植后复发，可以考虑供者来源嵌合抗原受体T细胞治疗，可反复输注，安全有效，移植物抗宿主病发生率低。抗CD22嵌合抗原受体T细胞序贯治疗安全、有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程
ORCID: 0000-0002-5215-5720(王臻)

关键词: 异基因, 嵌合抗原受体T细胞治疗, 慢性粒细胞白血病, 急性淋巴白血病, 移植后复发, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, tumor immunotherapy has developed rapidly. Most scholars have focused on the single antibody treatment with autologous chimeric antigen receptor T-cell (CAR-T), but poor quality and small number of cultured cells are encountered. Therefore, allogeneic CAR-T cells have a better developmental potential.
OBJECTIVE: To investigate the efficacy and safety of allogeneic CAR-T cells in the treatment of recurrent leukemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.
METHODS: Two patients with relapsed refractory chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation were treated with allogeneic CAR-T cells. Their clinical data were analyzed and relevant literature was reviewed.
RESULTS AND CONCLUSION: Case 1 was hospitalized because of fever and fatigue for 5 days, and was diagnosed as chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis by bone marrow cell morphology, flow cytometry, chromosome analysis, fusion gene and other related examinations. After oral imatinib combined with low dose chemotherapy, HLA10/10 matched haploid transplantation from daughter to mother proceeded smoothly. Three months after transplantation, BCR-ABL (p210) was positive, and chimera: donor cells accounted for 67.4%. After treatment with fludarabine+cyclophosphamide regimen, anti-CD19 CAR-T cells were infused at a dose of 5 ×10⁶ cells/kg. Two weeks later, BCR-ABL (p210) turned negative and chimera: donor cells accounted for 99.62%. During the period, cytokine release syndrome level 1 appeared and symptomatic treatment was performed. The follow-up lasted for 6 months. Case 2 was treated in the local hospital in April 2011 because of left upper abdomen fullness for 1 year and night sweat for 15 days. One year later, it progressed to chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis with T315I mutation. HLA 7/10 matched haploid stem cell transplantation from little brother to brother was performed after remission by chemotherapy. Anti-CD19 CAR-T cells were transfused at 2×10⁵/kg in the second relapse in 2018. During this period, cytokine release syndrome level 4 appeared. Chronic myeloid leukemia continued to alleviate for over 2 months and then relapsed resulting in death. Thus, the donor-derived CAR-T cells can be considered for the treatment of recurrent chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. It can be transfused repeatedly. It is safe and effective, and the incidence of Graft-versus-host disease is low. Sequential treatment with anti-CD22 CAR-T cells is safe and effective.

Key words: allogeneic, chimeric antigen receptor T-cell therapy, chronic myeloid leukemia, acute lymphoblastic leukemia, post-transplantation recurrence, National Natural Science Foundation of China

中图分类号:

王臻, 张学军, 陈玉清, 张磊, 朱尊民, 李玉龙, 黄洲风, 连成, 时明月, 张鸿声, 王福旭, 温树鹏, 杨靖, 郑美琼, 孙恺. 异基因嵌合抗原受体T细胞治疗异基因造血干细胞移植后复发慢性粒细胞白血病急淋变：2例报告及文献复习[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(33): 5263-5268.

Wang Zhen, Zhang Xuejun, Chen Yuqing, Zhang Lei, Zhu Zunmin, Li Yulong, Huang Zhoufeng, Lian Cheng, Shi Mingyue, Zhang Hongsheng, Wang Fuxu, Wen Shupeng, Yang Jing, Zheng Meiqiong, Sun Kai. Allogeneic chimeric antigen receptor T-cell therapy for recurrent chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a two-case report and literature review[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(33): 5263-5268.

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引言

材料方法

1.1 例1 患者，女，52岁。因“发热、乏力5 d”于2016年8月就诊河南省人民医院。查血常规：白细胞100×10⁹ L^-1，血红蛋白98 g/L，血小板102×10⁹ L^-1，外周血见原幼细胞68%。骨髓细胞形态分析：增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞占23.2%，嗜碱、嗜酸细胞易见，考虑慢性粒细胞白血病-急淋变。流式细胞术免疫表型：异常细胞占有核细胞12.13%，CD34、HLA-DR、CD123、CD10、CD19、CD71、cCD79a表达，CD20部分表达。染色体：46，XX，t(9；22)(q34；q11)。融合基因BCR-ABL(p210)阳性。急性淋巴细胞白血病-白血病突变基因筛查未发现相关基因突变。查体：浅表淋巴结未触及肿大，肝脏肋下未触及，脾脏肋下3 cm。诊断为慢性粒细胞白血病急淋变伴融合基因BCR-ABL(p210)阳性。

2016-08-06给予“长春新碱针剂、强的松片+羟基脲片”方案治疗，骨髓未达完全缓解，期间出现严重感染等情况，患者不耐受再化疗，办理出院后口服“伊马替尼400 mg，1次/d”。2017年3月来院复查骨髓细胞形态分析：原始、幼稚淋巴细胞83.2%；检测到ABL1基因突变(Y253H及E255K/V)。遂改为“达沙替尼”口服，起始剂量50 mg，1次/d，因服用后出现恶心、呕吐，影响正常进食，患者自行停用。2017-03-01/08-29期间反复住院，给予“长春新碱针剂、强的松片+羟基脲片”对症降低肿瘤负荷应用，同时支持治疗。2017-08-30再次入院复查骨髓细胞形态分析：原幼淋巴细胞70.4%；流式细胞术检测免疫表型：CD34、CD123、CD10、CD19、cCD79a、TDT表达。给予长春新碱+泼尼松片+柔红霉素(VDP)化疗，间断小剂量口服达沙替尼(25-50) mg/d，化疗第12天出现肺部感染，停用泼尼松。骨髓细胞形态分析：原幼淋巴细胞6.8%。之后予以长春新碱针剂、泼尼松片、柔红霉素针剂、环磷酰胺针剂、大剂量甲氨蝶呤方案化疗，总疗程共鞘内注射6次。患者确诊后骨髓一直处于未完全缓解状态，BCR-ABL210持续阳性。于2018-03-04行女供母HLA10/10相合单倍体造血干细胞移植术，移植过程顺利，+12 d中性粒细胞植活，+14 d血小板植活。移植后1个月查嵌合体：供者细胞占99.62%，表现为完全嵌合状态。融合基因BCR-ABL(p210)转阴。期间移植无排斥反应和移植物抗宿主病，环孢素A逐渐减量。

2018-06-10患者出现骨痛来院复诊，查血常规：白细胞34.38×10⁹ L^-1，血红蛋白129 g/L，血小板152×10⁹ L^-1。外周血细胞分类可见原幼细胞33%。骨髓分析：原始、幼稚淋巴细胞80%。流式细胞术免疫分型：65.57%细胞为异常B系幼稚细胞，表达HLA-DR、CD123、CD10、CD19、CD20、cCD79a、TdT、CD22、cIgM，部分表达CD34、CD38、CD33，见图1。BCR-ABL 210阳性。嵌合体：供者细胞占67.4%，表现为混合嵌合状态。提示病情全面复发。供者于2018-06-20留取100 mL外周血，用磁珠纯化血正常T细胞来制备CD19嵌合抗原受体T细胞，存实验室备用。患者经氟达拉滨针剂30 mg/m²+环磷酰胺针剂250 mg/m²方案处理后，于2018-07-07给予一次性输注抗CD19嵌合抗原受体T细胞，共输注细胞数量为5×10⁶/kg。患者在输注嵌合抗原受体T细胞后的第2天出现发热，体温最高达39.1 ℃，偶伴头痛，细胞因子释放综合征分级为 1级，给予非类固醇退热药口服，上述症状有缓解。嵌合抗原受体T细胞输注后第1-5天白细胞介素10、白细胞介素6、干扰素γ水平明显升高。2018-07-26复查骨髓细胞形态分析：骨髓增生减低，完全缓解。流式细胞术检测免疫表型：未见明显异常幼稚B淋巴细胞。融合基因BCR-ABL(p210)转阴。复查嵌合体：供者细胞占99.62%，表现为完全嵌合状态。输注嵌合抗原受体T细胞后1个月，复查血常规：白细胞6.54×10⁹ L^-1，血红蛋白91 g/L，血小板224×10⁹ L^-1，外周血未见原幼细胞。融合基因BCR-ABL(p210)阴性，流式细胞术检测免疫表型未检测出异常淋巴细胞，处于完全缓解状态，见图2。之后输注异基因抗CD22嵌合抗原受体T细胞共2次，分别为5×10⁶/kg，1.023×10⁷/kg，输注后均出现发热，波动在37.4-39 ℃之间，伴流涕症状，未用药物处理，3 d后体温恢复正常，流涕症状自行缓解。截止投稿前患者一般状况良好，复查骨髓形态学达完全缓解，微小残留未见异常细胞，融合基因BCR-ABL(p210)阴性。

1.2 例2 患者，男，39岁。因“左上腹饱胀1年，盗汗15 d”于2011-04-11就诊当地医院。查血常规：白细胞376.5×10⁹ L^-1，血红蛋白111 g/L，血小板 249×10⁹ L^-1，骨髓细胞形态分析：增生极度活跃，嗜碱、嗜酸细胞易见，考虑慢性粒细胞白血病。融合基因BCR-ABL(p210)阳性，BCR-ABL(p190)阴性。染色体：46，XY，t(3；9；22)(q27；q34；q11)。诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。

2011-04-11给予羟基脲+高三尖杉酯碱针剂、阿糖胞苷针剂方案治疗。2012年9月复查骨髓细胞形态学、流式细胞学检测(北京大学人民医院)提示：慢性粒细胞白血病急淋变伴T315I突变，回当地医院给予长春新碱针剂、柔红霉素针剂、环磷酰胺针剂、左旋门冬酰胺酶针剂、强的松片等方案联合口服尼洛替尼治疗，检测融合基因BCR-ABL/ ABL=0.4%。于2012年12月行弟供兄HLA7/10相合单倍体造血干细胞移植，造血重建顺利，移植后1个月查融合基因BCR-ABL(p210)阴性，完全供者嵌合，期间出现1度皮肤移植物抗宿主病。2014年11月骨髓细胞形态学分析：原幼淋巴细胞83%，融合基因BCR-ABL(p210)阳性，耐药基因阴性。超声：双侧睾丸内多发实性结节符合白血病睾丸受累表现，右侧睾丸鞘膜积液。经穿刺病理结果确诊为睾丸白血病，提示疾病复发并睾丸浸润，脑脊液检测未发现中枢神经系统浸润，给予多次化疗后行细胞因子诱导的杀伤细胞治疗(共7次)，治疗期间鞘内注射阿糖胞苷、地塞米松、甲氨蝶呤(共17次)。之后间断治疗，曾有融合基因BCR-ABL (p210)阴性，为预防复发2017年2月行供者淋巴细胞输注1次3.8×10⁷/kg，共30 mL。2017年9月再次复发，骨髓细胞形态分析：骨髓增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞占94.5%。流式细胞术免疫分型：CD10、CD19、CD34表达，CD38部分表达。融合基因BCR-ABL(p210)阳性。经长春新碱针剂+柔红霉素针剂+环磷酰胺针剂+左旋门冬酰胺酶针剂(VDCL)、粒细胞击落刺激因子+阿糖胞苷针剂+阿克拉霉素针剂(CAG)、长春新碱针剂+环磷酰胺针剂+米托蒽醌针剂+地塞米松针剂(VCMD)等方案化疗，未达到完全缓解。于2018-03-15给予长春新碱+阿糖胞苷+柔红霉素+地塞米松(VADD)方案化疗降低肿瘤负荷，2018-03-23给予氟达拉滨针剂30 mg/m²+环磷酰胺针剂250 mg/m²方案处理后，2018-03-27输注抗CD19嵌合抗原受体T细胞2×10⁵/kg。2018-04-06(回输后第10天)出现意识不清、抽搐、四肢不自主抖动，给予托珠单抗针总量600 mg，体温有回落，症状减轻不明显，联合甲泼尼龙针剂1 mg/kg静脉点滴，并转入重症ICU经呼吸机辅助呼吸、血液透析等抢救治疗近1个月，病情稳定，细胞因子释放综合征分级4级。5月底复查骨髓达到完全缓解，融合基因BCR-ABL(p210)转阴。期间测抗CD19嵌合抗原受体T细胞活性59.55%(4月19日)；27.6%(4月28日)。2018年6月再次复查骨髓细胞学提示复发，原幼淋巴细胞87%。给予长春新碱针剂+柔红霉素针剂+环磷酰胺针剂+左旋门冬酰胺酶针剂+强的松片(VDCLP)化疗后，骨髓部分缓解回当地，近日随访已死亡。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

讨论

异基因造血干细胞移植后白血病复发是移植失败的主要原因之一，防治移植后白血病复发是血液科医师的重要研究课题^[1-2]。耐药抗药、加速急变是威胁到慢性粒细胞白血病生存期的重要因素。对于此类预后不良的慢性粒细胞白血病，异基因造血干细胞移植是重要的治疗手段但具有较高的复发率。对于慢性粒细胞白血病异基因造血干细胞移植后复发，供者淋巴细胞输注为主的过继免疫治疗是主要治疗措施，但又面临合并移植物抗宿主病的高风险，亟需新的治疗策略。随着2011年美国June教授团队首先报道了采用自体CD19嵌合抗原受体T细胞成功治疗1例晚期慢性淋巴细胞白血病，这意味着嵌合抗原受体T细胞在癌症免疫治疗方面取得了一个突破性进展^[3]。因国内、外尚未查到关于难治复发慢性粒细胞白血病急淋变患者嵌合抗原受体T细胞治疗的相关报道，基于此文尝试采用供体嵌合抗原受体T细胞治疗难治复发慢性粒细胞白血病急淋变患者，其中1例在CD19、CD22嵌合抗原受体T细胞序贯治疗下达到了很好的分子学缓解。

2.1 异基因嵌合抗原受体T细胞治疗的优势 目前报道的嵌合抗原受体T细胞治疗多为同种自体细胞输注，其疗效是显而易见的，国内外报道靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞治疗对于成人复发难治急性淋巴细胞白血病的完全缓解率在80%以上，其中一半为造血干细胞移植后复发患者^[4-6]。但对于多次化疗、移植后复发的患者，本身外周血淋巴细胞及身体状况均处于耗竭状态，如果能转染培养异基因嵌合抗原受体T细胞，将会显著提高细胞的数量及活性，但缺点是尚不清楚是否可以安全地输注供者来源的嵌合抗原受体T细胞。Cruz等^[7]通过输注供者来源CD19嵌合抗原受体T细胞来治疗8例移植后复发的急性淋巴细胞白血病患者，其中2例有明显的抗肿瘤活性，2例患者在嵌合抗原受体T细胞治疗缓解期接受细胞移植后无疾病进展。未出现移植物抗宿主病反应，说明供者来源嵌合抗原受体T细胞输注是安全有效的，表达CD19的异基因嵌合抗原受体T细胞在没有移植物抗宿主病的情况下可以产生抗肿瘤和抗病毒活性。同时国内北大人民医院的研究同样支持以上观点^[8]，他们对10例异基因造血干细胞移植后复发的急性B淋巴细胞白血病患者进行了供者来源的嵌合抗原受体T细胞治疗，总有效率达80%，治疗相关的不良反应主要为轻、中度细胞因子释放综合征，还未发现严重移植物抗宿主病。例1输注CD19嵌合抗原受体T细胞后仅出现了轻度细胞因子释放综合征1级，口服退热药物后1周缓解，治疗中未出现明显移植物抗宿主病，说明异体嵌合抗原受体T细胞输注的安全性，且出现的毒性反应是可控的。

另外，自体嵌合抗原受体T细胞除了数量及质量问题外，还可能会意外地被加到患者癌变的B细胞上，Ruella等^[9]在今年10月份报告1例患者在CD19靶向嵌合抗原受体T细胞(CTL019)输注后9个月白血病复发，该白血病异常表达抗CD19 CAR，其原因是在T细胞制造过程中，CAR基因被无意中导入单个白血病B细胞，并且其产物顺势结合到白血病细胞表面的CD19表位，掩盖了该基因不被CTL019识别并赋予耐药性。最终该患者由于“CAR-癌细胞”大量增殖，病情复发。当然也可能会出现像June团队一样幸运的事情，他们在给1例患者制作嵌合抗原受体T细胞时，有1个CAR序列被无意插入到了TET2基因中，导致了该基因功能障碍，该患者存活了5年^[10]。所以自体嵌合抗原受体T细胞治疗存在更多不可预知的风险。

2.2 细胞因子释放综合征发生的轻重与应答率的关系分析 部分学者认为细胞因子释放综合征越严重，说明免疫应答越激烈，疗效越好。细胞因子释放综合征的发生与免疫应答有关，但是细胞因子释放综合征与应答率并不完全呈比例。一般认为嵌合抗原受体T细胞输注时肿瘤细胞负荷与细胞因子释放综合征的严重程度相关^[11-12]；神经毒性的发生率为29%-49%，其中大多数较轻，急性移植物抗宿主病发生率低，甚至大多数未发生^[13]。例1移植后不到3个月复发，此时淋巴细胞耗竭较大且病毒感染发生较高时进行输注嵌合抗原受体T细胞，可增强对疾病的控制。这与国外Cruz等^[7]研究得出的结论一样。输注嵌合抗原受体T细胞前应用适量的化疗降低肿瘤负荷，减轻细胞因子释放综合征毒性反应^[14-15]。例1患者在应用氟达拉滨+环磷酰胺方案前给予长春新碱+强的松方案治疗2周降低肿瘤负荷，再接受氟达拉滨+环磷酰胺方案化疗，之后顺利输注嵌合抗原受体T细胞。例2在输注嵌合抗原受体T细胞后出现4级细胞因子释放综合征同时合并嵌合抗原受体T细胞相关脑病综合征，该患者虽然出现严重的毒性反应，但并没有像预期的那样达到长期生存，在治疗后3个月很快复发，所以作者认为嵌合抗原受体T细胞治疗的疗效可能并不总是与细胞因子释放综合征的风险相关。例2在输注嵌合抗原受体T细胞前近1个月内出现过严重的感染，而例1在输注前3个月未有过严重感染。因此，考虑输注嵌合抗原受体T细胞前存在感染隐患的患者，本身非特异性炎性指标高，会影响细胞因子释放综合征的严重程度。当然有待扩大病例数进一步研究证实。

2.3 CD19、CD22嵌合抗原受体T细胞序贯治疗的高缓解率、减少脱靶概率 由于嵌合抗原受体T细胞的局限性，虽然有很高的肿瘤缓解率，但在治疗难治急性B淋巴细胞白血病/慢性粒细胞白血病急淋变患者中最大的问题还是复发^[16-17]。以CD19为靶点的嵌合抗原受体T细胞是治疗B细胞淋巴瘤极具应用前景的有效手段之一，然而抗原丢失复发是长期疾病控制中面临的主要挑战，经过单一CD19嵌合抗原受体T细胞治疗后有相当高比例的患者会出现CD19阴性的靶点丢失逃逸^[18-19]。Eyquem等^[20-21]发现嵌合抗原受体T细胞在治疗过程中会出现耗竭，主要表现PD-1、Tim3等表达增加以及细胞因子分泌和抗肿瘤能力下降。CD22在前体B淋巴细胞白血病治疗中是一个很好的治疗靶点，CD22 CAR能同时分泌抗PD-L1单抗的ScFv片段，它能够通过阻断PD-1/PD-L1途径来减少嵌合抗原受体T细胞活性的下降和衰竭，从而使输注的嵌合抗原受体T细胞具有更好的功能活性，提高了对肿瘤细胞的特异性杀伤作用^[22-23]。针对例1患者，作者给予序贯治疗方案，抗CD22嵌合抗原受体T细胞间断回输，使此类嵌合抗原受体T细胞在患者体内低浓度存在，消灭CD19靶点丢失逃逸的肿瘤细胞。从目前输注后患者反应看，输注是安全的，疗效有待长期随访。另外，输注嵌合抗原受体T细胞的时间窗口亦很重要，有学者推荐对于高危复发风险的患者，考虑到移植后早期应用免疫抑制剂，目前认为+55 d至+200 d是相对理想的治疗窗口^[24]。

2.4 移植复发后选择供者淋巴细胞输注还是嵌合抗原受体T细胞治疗？ 供者淋巴细胞输注已经成为预防白血病移植后复发的重要手段。在嵌合抗原受体T细胞治疗成功后，科学家利用供者淋巴细胞制备嵌合抗原受体T细胞输注到受者体内，与供者淋巴细胞输注相比，嵌合抗原受体T细胞治疗具有缓解率高、起效快、并发症相对较轻的特点^[25]。供者嵌合抗原受体T细胞输注所需的细胞量通常为供者淋巴细胞输注细胞量的1/10；不引起移植物抗宿主病；而且供者淋巴细胞输注无效者，联合嵌合抗原受体T细胞输注能取得较好的缓解率；嵌合抗原受体T细胞输注后发生严重移植物抗宿主病的概率远低于输注供者淋巴细胞输注^[26-28]。因此，供者嵌合抗原受体T细胞输注也是有前景的预防白血病移植后复发的手段^[29]。

综上所述，异基因造血干细胞移植后复发的难治性白血病，可以考虑供者来源的嵌合抗原受体T细胞治疗，安全有效，移植物抗宿主病发生率低。抗CD22嵌合抗原受体T细胞序贯治疗安全，目前有效，长期疗效有待观察。异基因多靶点嵌合抗原受体T细胞治疗方案能有效防止脱靶。嵌合抗原受体T细胞治疗可以使患者获得高缓解率，是作为桥接二次移植或其他治疗的可选方案。目前仍存在一些问题亟待解决，例如异基因嵌合抗原受体T细胞的来源问题；移植后复发患者输注嵌合抗原受体T细胞的时机；如何有效把控细胞因子释放综合征的发生及长期B细胞发育不全等问题。相信随着嵌合抗原受体T细胞研究的进一步深入，其有望成为最有潜力的过继免疫治疗方案之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

异基因嵌合抗原受体T细胞治疗异基因造血干细胞移植后复发慢性粒细胞白血病急淋变：2例报告及文献复习

Allogeneic chimeric antigen receptor T-cell therapy for recurrent chronic myeloid leukemia in lymphoid blast crisis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a two-case report and literature review

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