氨甲环酸降低转子间骨折围术期失血的有效性及安全性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0188

摘要/Abstract

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文题释义：

股骨近端防旋髓内钉：目前国内外治疗股骨转子间骨折所采用的内固定材料主要为股骨近端防旋髓内钉，因其髓内固定和螺旋刀片的生物力学特性使得骨折端固定牢靠，其半闭合的操作使得手术创伤小，有效的保护了骨折部位的血运，降低了因切开导致的围术期显性出血，但股骨转子间骨折围术期隐性失血仍较高，且目前尚无有效的手术方式或内固定方式以减少围术期隐性失血。

氨甲环酸：作为一种纤溶酶抑制剂，目前已广泛用于关节外科、脊柱外科、心胸外科等领域，并已逐渐用于创伤外科领域，可有效抑制纤溶亢进，达到降低围术期隐性失血的目的。

摘要

背景：股骨近端防旋髓内钉被广泛用于治疗各类转子间骨折，虽然其手术创伤小，但围术期的出血量仍较大，氨甲环酸目前已逐渐被用于降低股骨转子间骨折围术期失血，其降低围术期失血的有效性及其安全性尚缺乏文献报道。

目的：探讨氨甲环酸降低股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定围术期失血的安全性及有效性。

方法：纳入2015年1月至2017年1月在广州中医药大学第一附属医院就诊的股骨转子间骨折且接受股骨近端防旋髓内钉内固定治疗的108例患者，2016年1月以前52例患者为对照组，2016年1月以后56例患者为试验组。试验组于术前半小时使用氨甲环酸1 g稀释于250 mL生理盐水中静脉滴注。对照组术前半小时予250 mL生理盐水静滴，比较2组患者股骨近端防旋髓内钉内固定前后各种出血量、输血情况、血红蛋白量、红细胞比容、凝血指标、D-二聚体水平及并发症发生情况。

结果与结论：①围术期指标：试验组的患者在住院期间围手术期的实际失血量、术中失血量、显性失血量、隐性失血量、引流量、输血量和输血率均低于对照组(P < 0.05)；②血液生化指标：手术内固定前两组患者的血红蛋白及红细胞比容差异无显著性意义(P > 0.05)，两组患者术后血红蛋白及红细胞比容均较术前逐渐降低，在术后第5天时较前稍有回升，两组间术后2 h，1 d，3 d，5 d的时间点上比较，试验组的血红蛋白值及红细胞比容均高于同时间点对照组(P < 0.05)，手术内固定前后各时间点两组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均差异无显著性意义(P > 0.05)，两组患者手术内固定后D-二聚体水平均较术前明显升高，在术后第5天有所回降，各时间点组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。③结果提示，氨甲环酸能有效降低股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定患者围术期的显性失血和隐性失血，且安全有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-5592-6965(金志超)

关键词: 氨甲环酸, 转子间骨折, 股骨近端防旋髓内钉, 围术期失血, 有效性, 安全性, 内固定, 失血, 髋部骨折

Abstract:

BACKGROUND: Proximal femoral nail anti-rotation is widely used to treat various intertrochanteric fractures. Although its operation trauma is small, and the blood loss of perioperative period is still large. Tranexamic acid has been gradually used to reduce the bleeding of intertrochanteric fracture. The effectiveness and safety of reducing blood loss during perioperative period were not reported.

OBJECTIVE: To explore the safety and efficacy of tranexamic acid on perioperative blood loss in patients with intertrochanteric fracture undergoing proximal femoral nail anti-rotation.

METHODS: One hundred and eight patients with intertrochanteric fracture undergoing proximal femoral nail anti-rotation were selected from First Affiliated Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine between January 2015 and January 2017. Among all the subjects, 52 patients who received the operation before January 2016 served as the control group and 56 patients who received the operation after January 2016 were selected as the treatment group. Half an hour before operation, patients in the treatment group received 1 g tranexamic acid dissolved in 250 mL normal saline by intravenous dropping; patients in the control group just received 250 mL normal saline by intravenous dropping. The bleeding volume, blood transfusion volume, hemoglobin, hematocrit, coagulation index, D-dimer levels and complications were compared between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) During perioperative period, actual blood loss, intraoperative blood loss, dominant blood loss, recessive blood loss, volume of drainage, blood transfusion volume and blood transfusion rate were lower in the treatment group than in the control group (P < 0.05). (2) There was no statistically significant difference in the hemoglobin and hematocrit between the two groups before operation (P > 0.05). The hemoglobin and hematocrit of the two groups gradually decreased after the operation, and there was a slight improvement in the fifth day after surgery. At postoperative 2 hours, 1, 3 and 5 days, the hemoglobin and hematocrit of the treatment group were higher than in the control group (P < 0.05). At preoperation and each time point postoperation, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and fibrinogen levels were not statistically significant between the two groups (P > 0.05). Postoperative D-dimer levels in the two groups were significantly higher than preoperation, and there was a return on the fifth day. There was no statistically significant difference between groups at preoperation and each time point of postoperation (P > 0.05). (3) The results suggest that the tranexamic acid can effectively reduce the dominant and recessive blood loss in patients with the intertrochanteric fracture, and it is safe and effective.

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Key words: Tissue Engineering, Tranexamic Acid, Femur

中图分类号:

R318

金志超，郑晓辉，余翔，吕迪，莫颖杰，吴文正，欧阳崇志，黄泽青. 氨甲环酸降低转子间骨折围术期失血的有效性及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(15): 2361-2366.

Jin Zhi-chao, Zheng Xiao-hui, Yu Xiang, Lü Di, Mo Ying-jie, Wu Wen-zheng, Ouyang Chongzhi, Huang Ze-qing. Efficacy and safety of tranexamic acid on reducing perioperative blood loss in patients with intertrochanteric fracture [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(15): 2361-2366.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 所有抽血结果均在患者住院期间采集，双下肢动静脉彩超在定期复诊时采集，2组均未出现脱落病例，按进行手术的时间分为试验组和对照组。见图1。

2.2 基线资料分析 两组患者的年龄、性别及体质量指数、手术距受伤时间及骨折分型差异无显著性意义，具有可比性。见表1。

2.3 两组围手术期出血及输血情况比较 试验组患者在住院期间围手术期的实际失血量、术中失血量、显性失血量、隐性失血量、引流量、输血量和输血率均低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。见表2。

2.4 两组血红蛋白及红细胞比容水平比较 术前两组患者的血红蛋白及红细胞比容水平无显著差异，两组患者固定后血红蛋白及红细胞比容水平均较固定前逐渐降低，在固定后第5天时较前稍有回升，两组间术后2 h，1 d，3 d，5 d的时间点比较，试验组的血红蛋白量及红细胞比容水平高于同时间点对照组(P < 0.05)。见表3，4。

2.5 两组凝血功能比较术前及术后各时间点两组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均差异无显著性意义(P > 0.05)，2组患者术后D-二聚体均较术前明显升高，在术后第5天有所回降，各时间点组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。见表5。

2.6 不良反应发生情况 2组患者随访期间均未见下肢动静脉血栓形成，未出现肺栓塞等并发症，随访期间，未有患者出现死亡及出血事件，对照组和试验组均出现1例伤口延迟愈合，予伤口换药，延迟拆线，术后第3周获得愈合后拆线处理。

参考文献

[1] Butler M, Forte ML, Joglekar SB, et al. Evidence summary: systematic review of surgical treatments for geriatric hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(12):1104-1115.

[2] Scaglione M, Fabbri L, Di R F, et al. The second hip fracture in osteoporotic patients: not only an orthopaedic matter. Clin Cases Miner Bone Metab. 2013;10(2):124-128.

[3] 史庆轩,胡宏伟,宁廷民,等.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素初步分析[J].中国矫形外科杂志, 2014,22(14):1262-1265.

[4] 李宝玲.老年人血常规参考值范围及老年贫血的调查研究[M].北京:中国人民解放军医学院,2015.

[5] Chen JY, Chin PL, Moo IH, et al. Intravenous versus intra-articular tranexamic acid in total knee arthroplasty: a double-blinded randomised controlled noninferiority trial. Knee. 2016;23(1):152-156.

[6] Martin JG, Cassatt KB, Kincaidcinnamon KA, et al. Topical administration of tranexamic acid in primary total hip and total knee arthroplasty. J Arthrop. 2014;29(5):889-894.

[7] 赵清斌,任姜栋,张晓岗,等.氨甲环酸静脉或局部及联合应用初次单侧全髋关节置换:围置换期出血及输血率的比较[J].中国组织工程研究, 2016, 20(4):459-464.

[8] Sentilhes L, Lasocki S, Ducloybouthors AS, et al. Tranexamic acid for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Br J Anaesth. 2015;114(4):576-587.

[9] Lei J, Zhang B, Cong Y, et al. Tranexamic acid reduces hidden blood loss in the treatment of intertrochanteric fractures with PFNA: a single-center randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. 2017;12(1):124.

[10] Tengberg PT, Foss NB, Palm H, et al. Tranexamic acid reduces blood loss in patients with extracapsular fractures of the hip: results of a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016;98-B(6):747-753.

[11] 纪振伟,夏力,姚立东,等.氨甲环酸治疗老年转子间骨折髓内固定固定后隐性失血的疗效[J].中国老年学,2015(7):1853-1854.

[12] Baruah RK, Borah PJ. Use of tranexamic acid in dynamic hip screw plate fixation for trochanteric fractures. J Orthop Surgery (Hong Kong). 2016;24(3):379-382.

[13] 王军,危杰,王满宜.股骨转子间骨折围手术期隐性失血量计算方法的分析[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(5):437-440.

[14] Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962;51(2):224.

[15] Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution. Anesthesiology. 1983;58(3):277.

[16] 程建,雷会宁,冯仕明,等.PFNA与DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].重庆医学,2016,45(21):2956-2961.

[17] Carulli C, Piacentini F, Paoli T, et al. A comparison of two fixation methods for femoral trochanteric fractures: a new generation intramedullary system vs sliding hip screw. Clin Cases Miner Bone Metab. 2017;14(1):40-47.

[18] 邹明,柏广富,张焱,等.三种不同内植物固定治疗老年股骨转子间骨折[J].中国组织工程研究,2012,16(30):5696-5700.

[19] 曾晶山,蔡贤华,李稳,等.隐性失血量对老年股骨转子间骨折固定后临床疗效影响的分析[J].中国矫形外科杂志,2016,24(2):106-109.

[20] Yang X, Wu Q, Wang X. Investigation of perioperative hidden blood loss of unstable intertrochanteric fracture in the elderly treated with different intramedullary fixations. Injury. 2017;48(8):1848-1852.

[21] Sehat K, Evans RJ. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(4):561.

[22] Foss NB, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(8):1053.

[23] Pattison E, Protheroe K, Pringle RM, et al. Reduction in haemoglobin after knee joint surgery. Ann Rheum Dis. 1973;32(6):582-584.

[24] 黄伟,许力月,邵森垚,等.髋部骨折对老年患者凝血功能的影响[J].北京大学学报(医学版)医学版,2013,45(5):742-744.

[25] 张波,庞清江,章海均,等.全膝关节置换固定后隐性失血的研究进展[J].中国骨伤,2012,25(9):101-103.

[26] 王超,张璐,张龙,等.氨甲环酸用于脊柱手术的有效性和安全性Meta分析[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(6):498-503.

[27] 寿晓梅,余柳霖.氨甲环酸对成人先天性心脏病手术的血液保护作用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(12):1139-1141.

[28] Amer K, Rehman S, Haydel C. Efficacy and safety of tranexamic acid in orthopedic fracture surgery: a meta analysis and systematic literature review. J Orthop Trauma. 2017. doi: 10.1097/BOT.0000000000000919.

[29] Pei Z, He J, Fang Y, et al. Efficacy and safety of intravenous tranexamic acid administration in patients undergoing hip fracture surgery for hemostasis: a meta-analysis. Medicine. 2017;96(21):e6940.

[30] 朱云森,江敞,李俊.氨甲环酸对老年股骨转子间骨折髓内固定术围手术期隐性失血的影响[J].中医正骨,2015(6):16-18.

[31] 胡维信,苏振炎,张益宏.氨甲环酸联合低分子肝素在老年股骨转子间骨折围手术期的应用[J].临床骨科杂志,2017,20(2):185-187.

[32] Zhang P, He J, Fang Y, et al. Efficacy and safety of intravenous tranexamic acid administration in patients undergoing hip fracture surgery for hemostasis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(21):e6940.

[33] 王小军,陈永华,程昊,等.氨甲环酸应用于股骨转子间骨折的有效性和安全性分析[J].浙江医学,2017,39(16):1373-1375.

[34] Bishop GE, Garner MR, Warner SJ, et al. Tranexamic acid in hip fracture patients: a protocol for a randomised, placebo controlled trial on the efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss in hip fracture patients. Bmj Open. 2016;6(6):e010676.

[35] 林锦秀,孙东升,郑潇,等.局部应用氨甲环酸干预股骨粗隆间骨折PFNA内固定固定后隐性失血的临床分析[J].山东大学学报(医学版), 2016,54(1):67-70.

[36] Virani SR, Dahapute AA, Panda I. Role of local infiltration of tranexamic acid in reducing blood loss in peritrochanteric fracture surgery in the elderly population. Malays Orthop J. 2016;10(3):26-30.

[37] Mohib Y, Rashid RH, Ali M, et al. Does tranexamic acid reduce blood transfusion following surgery for inter-trochanteric fracture? A randomized control trial. J Pak Med Assoc. 2015;65(11 Suppl 3): S17-S20.

[38] Mansukhani SA, Tuteja SV, Kasodekar VB. A comparative study of the dynamic hip screw, the cemented bipolar hemiarthroplasty and the proximal femoral nail for the treatment of unstable intertrochanteric fractures. J Clin Diagn Res. 2017;11(4):RC14-RC19.

[39] 邵进,杨铁毅,王治,等.动力髋螺钉、股骨近端抗旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉系统修复股骨转子间骨折(英文)[J].中国组织工程研究, 2015, 19(22):3543-3549.

引言

材料方法

1.1 设计 非随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2015年1月至2017年1月在广州中医药大学第一附属医院创伤骨科完成。

1.3 对象 纳入2015年1月至2017年1月在广州中医药大学第一附属医院就诊的股骨转子间骨折且接受PFNA治疗的患者，2016年1月前手术的患者设为对照组，2016年1月以后手术的患者为试验组。

1.3.1 纳入标准 ①年龄50-80岁，符合股骨转子间骨折的诊断；②受伤前能无辅助下下地行走；③术前双下肢动静脉彩超未见明显异常；④同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①合并有严重的内科疾病；②全身多发骨折；③病理性骨折；④既往有血液系统疾病或凝血功能障碍等疾病；⑤既往血栓性疾病病史；⑥对氨甲环酸过敏；⑦既往房颤、心脏起搏器置入病史；⑧严重的肝肾功能不全。

试验组共纳入56例患者，男21例，女35例，平均 (72.13±6.88)岁。对照组共纳入52例患者，其中，男20例，女32例，平均(72.33±7.03)岁。两组患者的年龄及性别构成、体质量指数及骨折分型方面差异无显著性意义，存在可比性。

1.4 植入物材料 内固定材料选自辛迪思(上海)医疗器械有限公司的PFNAII内固定装置。该系统由主钉、螺旋刀片、尾帽和远端交锁螺钉构成，为钛合金材质，螺旋刀片固定股骨近端，对松质骨起到填压作用，当螺旋刀片锁定后，刀片不能旋转，不易于松脱，其依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑的双重作用，主钉为空心设计，可通过微创操作经导针定位后置入，主钉具有5°外偏角允许从大转子顶点置入髓腔，主钉远端的凹槽设计，可方便置入髓腔并避免应力集中，从有效避免断钉、假体周围骨折及患者固定后大腿疼痛等情况出现。该系统是目前治疗股骨转子间骨折有效的内固定系统。

1.5 方法

1.5.1 术前处理入院即给予患侧下肢胫骨结节牵引，并将患肢置于布朗氏架上，评估全身情况，积极治疗内科疾病，控制血压及血糖水平，术前通过数字化X射线摄影术(DR)、电子计算机断层扫描(CT)、心脏彩超及双下肢动静脉彩超等检查手段进行影像学和术前评估，明确诊断及分型，完善术前检查及排除手术禁忌证，术前均常规给予抗炎镇痛、低分子肝素常规抗凝等治疗，予静滴头孢美唑钠注射液1 g预防感染。术前半小时试验组使用氨甲环酸1 g稀释于250 mL生理盐水中静脉滴注；对照组予250 mL生理盐水静滴。

1.5.2 固定方法采取闭合复位PFNA内固定，所有患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉起效后，患者平卧位于骨科牵引手术床，患侧下肢牵引复位，对侧髋部取截石位，常规消毒、铺巾，患侧股骨大转子上方外侧切口，长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，找到大转子顶点。在大转子顶点找到合适进针点，钻入导针，透视下见导针位置满意。沿导针用电动钻近端扩髄后，体外安装好主钉及装置，置入股骨近端髓内钉，经导向器向股骨颈方向植入1枚导针，透视位置良好，测距，钻入扩髓钻头，打入头颈钉，加压螺钉，透视折端加压满意，紧密对合，骨折远端1枚螺钉锁定，生理盐水冲洗伤口，放置医用止血纱，近端术口放置负压引流管1条，逐层缝合。记录吸引器瓶内血液量、手术纱布及无菌单中渗入的血量为术中出血量。

1.5.3 术后处理固定后弹力绷带加压包扎患侧下肢，抬高患肢，气压治疗，局部冰敷，镇痛，依诺肝素钠注射液0.4 mL (4 000 AxaIU)皮下注射1周，再改为利伐沙班10 mg/d，使用 4周预防下肢静脉血栓形成。术后第1天，患肢抬高30°，轻度外展踝关节中立位，指导患者行患侧下肢股四头肌等长肌肉收缩训练。术后第2天开始患侧髋膝关节持续被动运动(CPM)，配合患侧踝泵运动及股四头肌等长等张收缩，促进下肢静脉血液回流，预防下肢深静脉血栓形成。术后第3天开始练习患侧髋关节轻度屈伸运动。术后1周开始抗阻力运动，髋、膝、踝关节主动屈伸活动。术后第3周，开始练习站立、高抬腿及重心转移训练，第4周后开始在助行器或双拐辅助下患侧下肢部分负重行走，并每周逐渐增加负重量直到能够正常行走，具体功能康复依据患者情况而定。

1.6 主要观察指标

1.6.1 总失血量根据王军等^[13]推荐的计算方法，根据Nadler等^[14]提出的公式计算总血容量，总血容量= k1× h3+k2×w+k3[h：身高(m)，w：体质量(kg)，k为常数，男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3]。再利用术前和术后5 d的红细胞比容，按Gross提出的公式计算总红细胞丢失体积^[15]，并计算出总失血量，总红细胞丢失体积=术前总血容量×(术前红细胞比容-术后比容)，理论总失血量=总红细胞丢失体积/术前比容，实际失血量=理论总失血量+输血量。

1.6.2 显性失血量显性失血量为术中显性失血量加上术后引流量。术中失血量为吸引瓶中液体量减去冲洗液体的量，再加上无菌纱布增加的净重。

1.6.3 隐性失血量隐性失血量=实际总失血量-显性失血量。

1.6.4 术后引流量试验组和对照组患者固定后负压引流瓶内的液体量。

1.6.5 血液生化指标检测2组患者术前、术后2 h及1，3， 5 d血红蛋白量及红细胞比容值。术后血红蛋白<70 g/L时予输血纠正贫血，血红蛋白>70 g/L 但<100 g/L时，根据患者生命体征及症状判断予以酌情输血以纠正贫血，记录2组输血人数和输血量。分别于术前、术毕时、术后2 h、1 d及5 d抽血观察凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体水平。

1.6.6 不良反应观察并记录2组术后不良反应发生情况，观察患者伤口愈合情况，是否出现患侧肢体患肢严重肿胀、疼痛，胸痛、气短及呼吸困难等症状，术后第5天、术后第2周、术后1，3个月行双下肢动静脉彩超观察是否有下肢深静脉血栓形成。

1.7 统计学分析 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x(_)±s表示，满足正态分布的连续型资料组间比较采取两独立样本t 检验；不满足正态分布的组间比较采用秩和检验，离散型资料以率作为统计描述，采取χ²检验比较。P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

目前针对股骨转子间骨折的治疗方式国内外主要采用PFNA内固定治疗^[16-17]，因其创伤小、术中失血少、操作简便、固定牢靠等优点，不仅缩短了手术时间，而且能使患者获得早期的下地活动，降低了并发症发生率^[18]。但患者固定后的隐性失血量常远高于术中失血，导致术后患者贫血症状进一步加重，这时常需要输血以纠正贫血，这不利于患者术后伤口愈合及功能康复^[19]，同时也增加了输血的风险。与其他文献报道的结果类似^[20]，试验中试验组的隐性失血量占实际失血量的74.9%，而对照组的隐性失血量占实际失血量的76.5%。

溶血反应、红细胞破坏及血液向组织间隙渗出是引起隐性失血的几种主要学说^[21]，而围术期的失血主要包括以下几方面：①骨折及周围软组织损伤引起急性的出血；②手术自身需要一定的切开及股骨近端扩髓，损伤局部软组织及内骨膜血管网，进一步加重了出血；③股骨近端局部软组织松弛，血运丰富，有较大的组织间隙容纳渗出的血液^[22]；④手术降低了骨折端周围因出血而升高的软组织内压力；⑤机械损伤使红细胞发生溶血^[23]；⑥创伤性应激引起凝血活化，继发性的引起纤维蛋白溶解功能亢进^[24]；⑦抗凝药物如低分子肝素、利伐沙班及阿哌沙班等的使用可能在预防下肢深静脉血栓形成和防止肺栓塞的同时加重了出血；⑧老年患者骨髓造血功能及红细胞储备下降，机体失血时储备的红细胞不足以及时补充和维持有效循环血量^[25]；⑨手术本身的技术操作原因引起失血，如术中止血不充分、缝合时遗留较大组织间隙等。试验中主要验证氨甲环酸抑制体内纤溶亢进而达到减少围术期失血的安全性和有效性。

氨甲环酸是一种纤溶酶抑制剂，可以有效降低转子间骨折围手术期失血，其已经被广泛用于心胸外科、脊柱外科、关节外科等领域^[5-7^，^26-27]。氨甲环酸与纤溶酶原结合位点结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，其本身不参与合成纤维蛋白，因此氨甲环酸不会导致术后凝血亢进，从而不会增加深静脉血栓形成^[28-29]。试验中试验组较对照组总实际失血量、显性失血量、隐性失血量均明显降低，试验组术后血红蛋白浓度及红细胞比容下降缓慢，这说明氨甲环酸能有效降低于股骨转子间骨折PFNA内固定围术期出血量，其不仅降低了显性失血、同时也降低了隐性失血。朱云森等^[30]研究发现固定前静脉滴注 10 mg/kg氨甲环酸可明显降低围术期隐性失血，但并未降低围术期显性失血量，这可能因仅固定前使用，手术时局部氨甲环酸未到达有效浓度，从而致使术中显性失血降低不明显所致。胡维信等^[31]研究发现术前30 min静滴氨甲环酸10 mg/kg可安全有效降低转子间骨折围术期显性失血量、隐性失血量、输血率和输血量，与本试验结论相同。Zhang等^[32]研究发现氨甲环酸全身用药可降低髋部骨折手术的失血量和输血率，试验中试验组输血率及输血量均较对照组低，说明氨甲环酸能有效降低围术期输血率及输血量，间接的降低了输血所带来的风险和并发症。

试验发现固定前30 min使用氨甲环酸静脉滴注并不影响股骨转子间骨折固定后凝血功能和血栓性疾病的发生率。试验组和对照组在术前、术毕时、术后2 h、术后第1天及术后第5天的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均未发现显著性差异，这与王小军等^[33]研究结果一致，但术后的凝血指标仍不能排除是氨甲环酸和低分子肝素综合作用的结果。两组患者手术内固定前后各时间点D-二聚体的值比较无显著性意义，随访期间均未见双下肢动静脉血栓形成及肺栓塞等不良反应。相比于其他实验^[34]，试验中所有患者在运用低分子肝素和利伐沙班预防下肢深静脉血栓的同时结合气压治疗、患侧髋膝关节持续被动运动，并指导患者早期床上及床边功能锻炼，进行快速康复，缩短了患者卧床卧床时间，减少了不良反应发生率。

试验同时也存在一定的局限性，研究中排除了既往血液系统疾病或凝血功能障碍等患者，暂无证据表面氨甲环酸是否对这类患者的凝血功能产生影响。试验中术前30 min静滴1 g氨甲环酸有效降低了围术期股骨转子间骨折患者的出血，但部分国内外研究采用不同剂量的氨甲环酸、不同时间点给药及不同的给药方式均显示其能有效降低围术期失血^[11-12^，³¹^，^35-37]，但是何种剂量的氨甲环酸、何种时间点的给药以及何种给药方式能够发挥其最佳的止血效果和其安全性仍需要进一步的研究加以验证。虽然临床对于稳定型和不稳定型的转子间骨折均可运用PFNA固定，但对于稳定型转子间骨折采用动力髋螺钉内固定等治疗方式仍在临床广泛运用且效果良好^[38-39]，同样也有文献表明氨甲环酸减少动力髋螺钉钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折稳定出血是安全有效^[12]，这扩大了氨甲环酸在股骨转子间骨折治疗中的应用范围。

综上所述，试验通过对股骨转子间骨折患者围术期失血量、贫血指标、凝血指标、D-二聚体和不良反应的发生情况进行观察和分析发现，氨甲环酸能有效降低股骨转子间骨折PFNA内固定围术期显性失血和隐性失血，且安全有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程