钩钢板结合自体肌腱重建喙锁韧带与单纯钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0792

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

肩锁关节脱位：目前对于肩锁关节脱位诊断多采用Rockwood分型，分型主要根据肩锁韧带和喙锁韧带损伤程度进行分型。Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型，Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X射线检查显示关节无异常，MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象；Ⅱ型：肩锁韧带发生完全断裂，喙锁韧带损伤，肩锁关节半脱位，X射线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25%；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节全脱位，X射线检查显示喙锁间隙较正常增加25%-100%；Ⅳ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，伴有锁骨远端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌内；Ⅴ型：肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，X射线检查显示喙锁间隙较正常增加100%-300%，锁骨位于皮下；Ⅵ型：肩锁关节全脱位，肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

喙锁韧带：由外侧的斜方韧带与内侧的锥状韧带呈“V”字组成，以保证肩锁关节在垂直方向上的稳定，在Rockwood Ⅲ型及其以上的肩锁关节脱位患者中，均有喙锁韧带的损伤，该韧带的损伤也是肩锁关节脱位术后再脱位的根本原因。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-1704-6975(宋升)

关键词: 自体肌腱, 钩钢板, 肩锁关节, 脱位, 骨科植入物

Abstract:

BACKGROUND: Hook plate is usual and satisfactory for the treatment of acromioclavicular joint dislocation, but there are still many problems. The comparative analysis is seldom reported between reconstruction of coracoclavicular ligament by autogenous tendon combined with hook plate and simple hook plate.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of reconstruction of coracoclavicular ligament combined with hook plate and simple hook plate fixation for acromioclavicular joint dislocation.

METHODS: A total of 38 patients with acromioclavicular dislocation were randomly divided into two groups. The patients were treated with plantar tendon “V” reconstruction with coracoclavicular ligament combined with hook plate fixation (combination group) and with a simple hook plate fixation (simple hook plate group). We compared the operation time, blood loss, hospitalization days, average hospitalization costs, the time taken for internal fixation, the motion range of shoulder joint at postoperative 12 months, the Constant-Murley function score, the reduction of shoulder joint and the Visual Analogue Scale scores between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Patients in both groups were followed up for 12 months. In the combination group, the hook plate was removed at postoperative 3 months. In the simple hook plate group, the hook plate was removed at approximately postoperative 12 months. In follow-up, no dislocation appeared in both groups. (2) No significant difference in hospitalization days, motion range of shoulder joint, Constant-Murley function score, the reduction of shoulder joint and the Visual Analogue Scale scores was determined between the two groups (P > 0.05). (3) Operation time was longer; blood loss was more; and average hospitalization costs were higher in the combination group than in the simple hook plate group (P < 0.05). (4) These findings indicate that plantar tendon reconstruction of coracoclavicular ligament combined with hook plate meets biomechanical requirements in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. The plate can be removed early using a fixator. The lower extremity has an incision, but the follow-up results are satisfactory. Simple hook plate fixation for acromioclavicular joint dislocation takes a long time, and can obtain average effect, but there is the risk of re-dislocation (this case does not experience re-dislocation). The appropriate treatment can be chosen according to the patient’s condition, needs, and economic conditions.

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Key words: Acromioclavicular Joint, Dislocations, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

宋升，孙振中，印飞，韦旭明，刘学光，庄胤，周明. 钩钢板结合自体肌腱重建喙锁韧带与单纯钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的比较[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(15): 2355-2360.

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 病例来自2013年1月至2015年8月苏州大学附属无锡市第九人民医院骨科。

1.3 材料 锁骨钩钢板由山东威高医疗器械有限公司提供，材料为钛合金，国食药监械(准)字2012第3460951号，该内植物由钩钢板、螺钉组成，其材质为钛合金，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使置入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。生物相容性好，因此广泛应用于临床。

1.4 对象

纳入标准：①年龄>25岁，肩锁关节脱位后对肩部有一定功能要求的Rockwood Ⅲ型以上的肩锁关节脱位患者，均为新鲜损伤脱位；②术前行肩关节MRI检查均证实喙锁韧带断裂；③术后随访时间不少于12个月。

排除标准：①Rockwood Ⅲ型以下肩锁关节脱位患者；②跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗组的患者术前MRI扫描提示跖肌腱发育不良或先天性缺如；③伴有严重内科疾患及精神类疾患等手术禁忌者。

自2013年1月至2015年8月共有46例肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型以上)患者在苏州大学附属无锡市第九人民医院接受手术治疗，排除不符合标准的患者后38例入选研究，年龄26-50岁，按随机分配原则将入选患者分为2组，分别采用自体跖肌腱重建喙锁韧带结合钩钢板固定(联合组)和单纯钩钢板固定(单纯钩钢板组)，每组各19例。

所有患者手术由同一组医生完成。该研究经过医院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.5 方法

1.5.1 钩钢板结合自体跖肌腱重建喙锁韧带固定(联合组)手术方法所有患者均采用气管插管麻醉，麻醉成功后患肩软枕垫高，取沙滩椅位，自喙突向锁骨肩峰端沿锁骨行长度6-8 cm横行切口，逐层切开皮下、分离筋膜及肌肉，充分显露锁骨远端及肩锁关节、喙锁韧带止点部分处。术中见肩锁关节明显脱位，肩锁及喙锁韧带断裂(图1A)。术中清除破碎关节囊、积血及软组织。根据病情选取合适的钩钢板复位肩锁关节后，钢板近端三至四枚螺钉固定(图1B)。用2.5 mm钻头在斜方韧带和锥状韧带处钻孔，取0号线通过钢丝钩，向下穿过喙突体部，向上穿过韧带孔处于钻孔穿出打结，测量所需的肌腱长度。取同侧小腿合适长度的中下段跖肌腱(图1C)，对肌腱施以60 N预牵张力 15 min消除蠕变后将肌腱自斜方韧带钻孔处穿入、经喙突体后在锥状韧带钻孔处将肌腱穿出骨隧道，抽紧后在锁骨上方用1号可吸收线(爱惜康)8字缝合，并将肌腱与喙突两侧的组织再次用1号可吸收线(爱惜康)进行缝合加固(图1D)。

1.5.2 单纯钩钢板固定(单纯钩钢板组)手术方法麻醉根据患者需要采用气管插管麻醉或颈丛+臂丛阻滞麻醉，麻醉成功后患肩软枕垫高，取沙滩椅位，自肩峰沿锁骨至喙突以近向肩锁关节行长度6 cm横行切口，逐层切开皮下、分离筋膜及肌肉显露锁骨远端及肩锁关节。术中见肩锁关节明显脱位，肩锁及喙锁韧带断裂。术中清除破碎关节囊、积血及软组织。根据病情选取合适的钩钢板复位肩锁关节后，钢板近端三至四枚螺钉固定。根据病情选取合适的钩钢板复位肩锁关节后，钢板近端三至四枚螺钉固定。

1.5.3 术后处理 2组患者术后患肩三角巾悬吊，术区沙袋压迫一至两天预防伤口出血，3-7 d后开始患肩主动功能锻炼，被动“钟摆”样前屈、外展锻炼。

术后2周拆除缝线，3周后在医生指导下主动行患肩外展及上举锻炼。6-8周后患肢逐渐持重。联合组患者术后3个月来院去除锁骨钩钢板，单纯钩钢板组患者术后12个月左右去除钢板。

1.6 主要观察指标

1.6.1 围手术期参数包括手术时间、出血量、住院时间、住院费用等。

1.6.2 影像学参数采用NEUSOFT PACS/RIS软件在患侧肩关节正位片X射线片上进行测量，为保证数据的精确性，由专人独立进行测量，统计患者术前、术后及末次随访时患肩喙锁间隙，取平均值。

1.6.3 功能评分测量患肩前屈上举活动度；采用Constant-Murley评分评价肩关节功能，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为一般，<70分为差。

1.6.4 疼痛评分以疼痛目测类比评分系统评估患者术前、术后1周、术后12个月时患肩疼痛情况，0分无痛，10分剧痛。

1.7 统计学分析 所有数据采用SPSS 13.0进行处理，计量资料采用x(_)±s表示，计数资料比较采用χ²检验，等级资料组间比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。

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讨论

肩锁关节由锁骨外端与肩峰内面构成，并由薄弱的关节囊包绕，关节囊增厚的部分形成肩锁韧带，斜方肌和三角肌的腱性部分起增加关节稳定的作用。喙锁韧带纤维从锁骨外端下面至喙突后内面，是上肢的主要悬吊韧带，主要控制肩锁关节的垂直活动。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动^[7]。急性肩锁关节脱位约占肩部损伤的

12%，临床上治疗方式较多^[1-2]。手术治疗的主要目的是恢复肩锁关节周围正常的解剖结构，促进周围韧带组织在无张力的条件下愈合^[8]。内固定方法主要有克氏针固定、喙锁螺钉固定以及近年广泛应用的锁骨钩钢板固定等。其中克氏针固定破坏了肩锁关节面和纤维软骨盘，且出现大量断裂、弯曲、松动、针尾刺激或移动脱出而导致内固定失败，目前应用较少^[9]。

锁骨钩钢板的解剖型设计完全符合锁骨的S状外形，钢板钩安置在肩峰下关节外，使尖钩位于肩峰后下方，这

样可减少对肩袖的影响。此外，钢板螺钉孔的动力加压设计，可允许被固定的肩锁关节一定的微动，有利于患者关节活动的恢复^[10]。钩钢板通过弹性固定保留了肩锁关节的微动，相对于锚钉及空心钉钉固定更加符合生物力学特点。但术后过早取出钩钢板易造成再脱位发生^[8]，由于锁骨钩钢板金属钩占据了肩峰下间隙，部分患者内固定后会出现关节疼痛等并发症^[11]；Cote等^[12]认为这种简单有效地固定，维持了相对固定，可使肩峰下的钢板钩进行轻微的滑动。钢板钩对肩峰固定，可使肩峰下的钢板钩进行轻微的滑动。钢板钩对肩峰的压力以及金属离子在体液环境下的释放都是造成异物感以及活动时疼痛的原因。因此需要找到并更好的替代锁骨钩钢板的固定方法。选择自体肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位，是一种较好的手术方式。喙锁韧带的重建国内外学者的观点并不一致，但是对于劳动强度较高或是爱好运动的患者，提倡行喙锁韧带重建^[13]。研究表明喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起重要作用，因而重建喙锁韧带至关重要^[14-15]。

Nüchtern等^[16]认为喙锁韧带积极修复和重建，达到了很好愈合效果，进而恢复了肩锁关节的初始稳定。肩锁关节脱位治疗中，对新鲜韧带损伤应予以缝合修复，有利于创伤后的疼痛缓解和关节功能恢复。所以术中韧带修复尤为重要。喙锁韧带由斜方韧带和锥状韧带构成，在维持肩锁关节稳定方面的作用十分重要^[17]，但其平均长度为1.0-1.5 cm，术中直接修复较困难。喙锁韧带修复重建技术主要包括邻近韧带移位、自体/异体肌腱移植等。喙肩韧带移位在一定程度上破坏了肩关节的稳定性^[18]，临床多采用肌腱移植法，通过后期血管化、胶原纤维重排列达到肌腱韧带化。

人体肌腱的拉伸强度一般大于60 MPa，而韧带的拉伸强度一般小于30 MPa，自体肌腱适用于修补韧带损伤^[19]。跖肌腱属于已退化的肌肉，基本无功能，其浅段长度平均为14.27 cm，能满足喙锁韧带修复时所需^[20]。跖肌腱其位置相对表浅、取材方便，但存在先天性变异的可能性。考虑到肌腱愈合时间为6周左右，作者在术后3个月即行内固定取出^[21-22]，在保证肌腱韧带化的同时避免了钢板长期放置造成的肩峰下骨溶解及应力相关并发症，通过对38例患者术后12个月以上的随访，肩关节Constant-Murley评分均为优，疗效显著，值得临床推广。

手术注意事项：①跖肌腱浅段在小腿中下段穿出腓肠肌内侧缘，与跟腱内侧紧贴下行，在手术中取跖肌腱时，一般于跟腱内侧及顺跖肌腱走行距12 cm处分别行长 1 cm浅切口，于远端剥开浅筋膜后分离出跖肌腱，于远近端抽出。注意切口切勿太深，以免损伤大隐静脉及隐神经分支；②术中需通过预牵张消除肌腱的蠕变避免重建韧带松弛；③术中钩钢板尽量靠锁骨后侧放置，给印迹点钻孔预留空间，钻孔时可选择2.5 mm克氏针，避免破壁；④将肌腱穿过喙突体与喙突两侧的组织进行缝合加固，既避免了喙突钻孔造成劈裂骨折，又避免了后期滑动造成的复位丢失；⑤肌腱穿出骨隧道在锁骨上方抽紧后的8字缝合尤为重要，直接决定了肩关节复位后的维持效果；⑥锁骨钩钢板放置后应术中常规行肩关节正侧位观察复位情况，因为钩钢板固定造成的锁骨端后移在肩正位片上往往无法发现^[23-33]。

综上所述，应用跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位，符合生物力学要求，可早期行内固定取出，但下肢存在切口，术后随访疗效满意；单纯钩钢板固定治疗肩锁关节脱位内固定时间长，效果可，存在再脱位风险(此次入组病例无再脱位)。可根据患者病情、需求、经济情况予以选择合适的治疗方式。

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