基于直接前侧入路微创技术的侧卧位全髋关节置换

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0157

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (11): 1647-1652.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0157

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基于直接前侧入路微创技术的侧卧位全髋关节置换

叶山山¹，高辉²，张裕¹，何春耒²

¹赣南医学院，江西省赣州市 341000；²赣南医学院第一附属医院骨科，江西省赣州市 341000

出版日期:2018-04-18 发布日期:2018-04-18
通讯作者: 高辉，博士，主任医师，教授，研究生导师，赣南医学院第一附属医院骨科，江西省赣州市 341000
作者简介:叶山山，男，1989年生，江西省赣州市人，汉族，赣南医学院在读硕士，医师，主要从事骨组织工程及关节置换方面的研究。
基金资助:
江西省卫生和计划生育委员会计划项目(20175369)；赣州市科技计划项目(GZ2016ZSF002)

Total hip arthroplasty in lateral decubitus position based on direct anterior minimum invasive surgery

Ye Shan-shan¹, Gao Hui², Zhang Yu¹, He Chun-lei²

¹Gannan Medical University, Ganzhou 341000, Jiangxi Province, China; ²Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital, Gannan Medical University, Ganzhou 341000, Jiangxi Province, China

Online:2018-04-18 Published:2018-04-18
Contact: Gao Hui, M.D., Chief physician, Professor, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital, Gannan Medical University, Ganzhou 341000, Jiangxi Province, China
About author:Ye Shan-shan, Master candidate, Physician, Gannan Medical University, Ganzhou 341000, Jiangxi Province, China
Supported by:
the Health and Family Planning Commission Planning Program of Jiangxi Province, No. 20175369; the Science and Technology Planning Program of Ganzhou City, No. GZ2016ZSF002

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

直接前侧入路微创全髋关节置换：直接前侧入路微创全髋关节置换是由George Macheras在Smith-Peterson入路基础上改良而来的一种新的髋关节置换。George Macheras针对直接前侧入路微创全髋关节置换专门研发了下肢牵引架及手术拉钩，解决了患者股骨端暴露困难及拉钩使用频繁的缺点。

微创全髋关节置换：微创全髋关节置换较传统全髋置换具有康复更加快速、患者痛苦减轻的优点。微创全髋关节置换入路包括直接前侧入路、慕尼入路、后外侧小切口及双切口入路。其中直接前侧入路不切断任何肌肉，可以极大程度地保护神经、血管，是最符合微创标准的入路。但是手术难度大，学习学习曲线长，对手术室硬件要求高。

摘要

背景：直接前侧入路微创全髋关节置换被称为是最符合微创手术标准的全髋关节置换技术，理论上有更低的并发症发生率。但是由于微创手术本身对技术的高要求，在该手术的学习曲线初期，并发症发生率很高。侧卧位直接前侧入路微创技术被认为能为术者提供更好的手术视角，从而降低并发症发生率。

目的：通过临床对照研究，探索侧卧位直接前侧入路微创技术应用于全髋关节置换的可行性。

方法：回顾性分析2013年4月至2016年4月赣南医学院第一附属医院骨科收治的62例直接前侧入路微创全髋关节置换患者，随机分为2组，其中侧卧位组31例，仰卧位组31例。统计并比较2组切口长度、手术时间、术中出血量、臼杯角度、住院时间以及术前、术后Harris评分、目测类比评分、SF-36评分，并记录术后1年并发症。

结果与结论：①侧卧位组的手术时间长于仰卧位组，术中出血量大于仰卧位组(P < 0.05)；2组皮肤切口长度、住院时间差异无显著性意义(P > 0.05)；②2组术后并发症发生率差异无显著性意义(P > 0.05)；③2组臼杯前倾角及外展角差异无显著性意义(P > 0.05)；④2组术前、术后1年Harris评分、目测类比评分、SF-36生活质量评分相比，差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤综上，直接前侧入路微创全髋关节置换可以在不依赖专用牵引床的情况下通过侧卧位方式完成，短期效果与仰卧位直接前侧入路微创全髋关节置换没有区别。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-5813-0647(叶山山)

关键词: 全髋关节置换, 微创, 直接前侧入路, 并发症, 侧卧位, 功能恢复, 骨科植入物, 人工关节

Abstract:

BACKGROUND: Direct anterior minimum invasive surgery (DAMIS) total hip arthroplasty has been considered as the total hip arthroplasty that is most consistent with the minimally invasive standards. In theory, there is a low incidence of complications in the DAMIS total hip arthroplasty. However, because minimally invasive surgery demands high surgery skills, the incidence rate of complications is high in the early period of its learning curve. Lateral decubitus position DAMIS was considered to provide a better perspective, so that, the incidence of surgical complications may be reduced.

OBJECTIVE: To explore the feasibility of lateral decubitus position DAMIS for total hip arthroplasty.

METHODS: Totally 62 cases from the Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Gannan Medical University between April 2013 and April 2016 were retrospectively analyzed, and randomly assigned to two groups: lateral decubitus position group (n=31) and supine position group (n=31). Incision length, operative time, intraoperative blood loss, acetabular cup angle, hospital stay, Harris scores, Visual Analogue Scale score, and SF-36 score were compared between the two groups. Complications at postoperative 1 year were recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Operative time was longer and intraoperative blood loss was more in the lateral decubitus position group than in the supine position group (P < 0.05). There were no statistically significant differences in incision length and hospital stay between the two groups (P > 0.05). (2) There were no significant differences in the incidence of postoperative complications between the two groups (P > 0.05). (3) There were no significant differences in the anteversion and abduction angles of acetabular cup between the two groups (P > 0.05). (4) There were no significant differences in Harris hip score, Visual Analogue Scale score, and SF-36 the quality of life scores between the two groups before surgery and 1 year after surgery (P > 0.05). (5) In conclusion, DAMIS total hip arthroplasty can abandon special traction bed when patients are in lateral decubitus position. The short-term effects are the same with supine DAMIS total hip arthroplasty.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Supine Position, Surgical Procedures, Minimally Invasive, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

叶山山，高辉，张裕，何春耒. 基于直接前侧入路微创技术的侧卧位全髋关节置换[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(11): 1647-1652.

Ye Shan-shan, Gao Hui, Zhang Yu, He Chun-lei. Total hip arthroplasty in lateral decubitus position based on direct anterior minimum invasive surgery[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(11): 1647-1652.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 根据纳入排除标准共筛选出62例患者，31例患者入选侧卧位组，31例作为平行对照仰卧位组。62例患者住院期间均完成院内数据采集，无遗漏；62例患者术后完成1年随访，无丢失。全部病例数据进入结果分析。分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 2组患者的人口学基线资料和术前临床特征比较差异无显著性意义(P > 0.05)，2组病例具有可比性，见表1。

2.3 围手术期观察指标比较 手术相关指标结果经两独立样本t 检验比较，侧卧位组手术时间比仰卧位组长(P < 0.05)，术中出血量大于仰卧位组(P < 0.05)，其余结果差异未见显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 术后并发症发生情况比较 观察2组病例围手术期及术后1年中发生的并发症，近、远期严重并发症发生率均较低。2组病例均未观察到深部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、臼杯松动、股骨柄、假体周围骨折，统计结果不在表中赘述。比较结果见表3。

2.5 术后臼杯角度散点分布图 研究人员根据Pradhan^[15]制定的臼杯角度测量方法测定臼杯角度。通过绘制散点图并结合Lewinnek等^[16]制定的安全区域框，可得侧卧位组90.3%落于安全区域内(图3)。仰卧位组93.5%落于安全区域内。结果经卡法检验，差异无显著性意义(P > 0.05)。2组患者臼杯前倾角、外展角及安全角度组合数比较见表4。2组前倾角、外展角及安全角度组合差异均无显著性意义，说明不同体位对置入臼杯的角度影响较小。

2.6 术后评分比较 研究小组定期对2组患者进行了Harris髋关节功能评分、SF-36生活质量评分、目测类比疼痛评分的调查，发现各时期结果差异无显著性意义(P > 0.05)。其中Harris评分结果显示，2组患者的髋关节功能在12个月之后均达到优良水平(图4)；2组患者的生活质量较术前均有显著提高；全髋关节置换显著降低了2组患者的疼痛感，结果见表5。

2.7 不良事件 2组各发现1例切口轻微感染，经消毒换药，切口愈合，未造成更多感染。未见血压骤升、症状性的肺栓塞和下肢深静脉血栓形成等不良事件。

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引言

材料方法

1.1 设计 随机平行对照-非双盲-单中心-12个月随访临床试验。

1.2 时间及地点 于2013年4月至2016年4月在赣南医学院第一附属医院完成。

1.3 材料 所有病例均使用DAMIS专用配套微创器械，春立155A1型非骨水泥生物柄、50型微槽面压配臼，患者根据自身经济条件选择金属球头或陶瓷球头。

1.4 对象 纳入研究的62例微创全髋关节置换的患者来源于赣南医学院第一附属医院，按随机数字表法分为2组，侧卧位DAMIS全髋关节置换患者31例及仰卧位DAMIS全髋关节置换患者31例经过纳入、排除标准筛选纳入。

纳入标准：符合如下条件的患者将被纳入研究：

单选标准：①股骨头缺血性坏死；②原发性及继发性髋关节炎、类风湿性关节炎；③股骨颈骨折后骨不连；④髋关节发育不良需手术者。

必备标准：①能耐受全身麻醉与手术；②初次接受全髋置换；③单侧髋关节病变；④对试验、手术知情并且签署了同意书者。

排除标准：有如下情况一条以上的患者将被排除研究：①髋周感染或有其他深部感染；②酒精或激素类药物依赖；③骨代谢疾病(除骨质疏松外)；④有严重血管、循环、中枢系统疾病；⑤凝血功能异常；⑥周围神经系统疾病，如具症状的腰椎间盘突出；⑦沟通障碍，无法随访；⑧不能耐受手术；⑨双侧髋关节病变，髋关节翻修或双侧全髋关节置换。

剔除标准：①病历资料不详细；②随访结果不满意。

根据课题组以往经验，试验假设侧卧位DAMIS全髋关节置换手术时间为(103.2±19.1) min，仰卧位DAMIS全髋关节置换手术时间(87.4±14.3) min，设β=0.1，power= 90%，显著性水准双侧α=0.05，采用PASS 11.0软件计算后2组样本量均为26例，按20%的脱落率计算，应各纳入31例。最终经纳入、排除标准筛选后，实际各纳入31例患者参加试验。2组患者的手术由同一组手术人员完成。

1.5 方法

1.5.1 术前处理患者签署知情同意书之后，记录基线观察指标，包括年龄、性别、体质量指数、术前诊断及基础疾病。2组均采取相同的术前处理策略。围手术期对患者进行术前30 min抗生素预防(头孢噻肟钠2 g静滴)。余行术前常规护理。

1.5.2 手术方法

仰卧位DAMIS全髋关节置换：仰卧位DAMIS手术所经Hueter入路改良自Smith-Peterson入路(Heuter入路，即Smith-Peterson入路髂前上棘以远的部分)，手术方法参照高辉等^[3]行仰卧位DAMIS全髋关节置换的技术步骤。与其他入路显著不同的地方之一是，此全髋关节置换技术需要借助Judet牵引床才能充分暴露股骨近端。

侧卧位DAMIS全髋关节置换：参考Chen等^[7]及Michel等^[8]的手术方法，患者全身麻醉。

(1)手术体位选取：患者取侧卧位，患肢在上，双下肢并拢伸直，骨盆垂直于水平的手术床面。固定装置抵住耻骨联合和骶骨，将患者固定于普通手术床上。常规消毒铺巾。术者站于患者腹侧。

(2)皮肤切口定位：皮肤切口起自髂前上棘下2 cm、后侧2 cm处，横行向下肢远端延伸6-10 cm。可定位于髂前上棘与腓骨小头之间的连线上。

(3)Hueter间隙解剖：解剖分离皮下筋膜、脂肪。为避免损伤股外侧皮神经及减少出血量，尽量使用单极电凝刀和血管钳进行精细解剖，直至暴露阔筋膜张肌浅筋膜。在皮肤切口对应的位置，用手术刀切开阔筋膜(此位置常有股外侧皮神经分布，应小心分辨并保护)并用手术缝线作标记，钝性分离阔筋膜张肌前侧与缝匠肌外侧之间的间隙，进入由股直肌外侧缘与臀中肌前缘组成的Hueter间隙深层。深层外侧有旋股外侧动脉升支紧贴。继续钝性分离间隙，可以显露髋关节囊的前外侧^[9]。

(4)股骨颈截取：为充分暴露股骨颈，在股骨颈上方关节囊外置一Hohmann拉钩拉开并保护外展肌，并在股骨颈内侧囊外置一把Hohmann拉钩，方向与腹股沟韧带垂直，拉开股直肌与缝匠肌，然后第3把尖头拉钩放置于股骨大转子外侧、股骨颈下方处，拉开肌肉，找到位于切口远端的旋股外侧动脉及伴行的静脉，小心结扎或电凝。用手术刀切开覆盖在关节囊上的筋膜和脂肪，并倒T形切开关节囊(手术缝线作好标记)，至充分暴露股骨颈。将Hohmann拉钩取出，置入关节囊内对应位置，将股骨颈显露，可在未脱位髋关节的情况下，用摆锯截取约1 cm长股骨颈。为便于股骨颈骨块的取出，截骨块往往截成前宽后窄。

(5)髋臼显露及臼杯置入：牵引外旋术肢以暴露股骨头截骨面，然后使用取头器拧出股骨头。若取出困难，可在股骨头截面打入2枚成角度的克氏针，协同拧出股骨头。为进一步显露股骨近端及增大患肢背伸程度以更充分显露髋臼，可以继续松解后内侧关节囊，剥离附着于小转子及股骨颈后内侧上的软组织。随后，将2把Hohmann拉钩置于髋臼前缘和后缘，牵开周围肌肉，清理多余盂唇、周围软组织及骨赘，使用DAMIS手术专用的偏心髋臼磨锉打磨髋臼，循序增大磨锉的型号，同时用纱布擦净臼底，见髋臼骨壁“汗珠式”渗血后即达合适大小。试模验证大小，清洗臼窝。置入非骨水泥髋臼假体前再次确认患者肢体处于伸直侧卧状态，然后依靠手柄置入髋臼杯假体(比试模尺寸大约2 mm)，并通过手柄与肢体纵轴所成角度调整前倾角及外展角。作术中透视确保髋臼位置正确后，用2枚螺钉固定，之后置入内衬。

(6)股骨近侧端显露及股骨柄置入：助手站于患者背侧，在主刀医师的指挥下将患肢背伸约30°，内收约15°，外旋约90°，并根据主刀医师的指挥适当调整直至获得良好的股骨近端术野。若操作后仍暴露不理想或有骨折风险，可做股骨近端周围肌肉进一步松解或借助拉钩将股骨端拉出。股骨端暴露后，依次行股骨近端开口及扩大髓腔操作，扩髓时应避免近端劈裂骨折。且因切口较小，扩大髓腔时必须使用DAMIS专用偏心手柄以便保护周围肌肉等软组织。之后，置入合适的非骨水泥股骨假体柄并安装好合适的股骨头假体。之后牵引内旋患肢，复位髋关节。

(7)软组织缝合：依据所做标记，依层缝合软组织。重建关节囊后，在关节腔及周围肌层注射“鸡尾酒”防止隐形失血^[10]。

1.5.3 术后处理同时进行抗血栓形成预防(低分子肝素钙4 100 IU静滴)。术后康复锻炼程序参照赣南医学院骨科为DAMIS全髋关节置换患者专门制定的康复程序进行^[11]。

1.6 主要观察指标 ①入院后完成2组患者性别、年龄、体质量指数、临床诊断及术前Harris髋关节功能评分(让患者填写Harris评分量表以评估疼痛及功能评分)^[12]、SF-36生活质量评分(通过填写SF-36评分量表，对患者生活质量做出评估)^[13]、目测类比评分的记录(患者在目测类比可视化疼痛评分标尺上10个疼痛分级上选出主观的疼痛分级作为评分)^[14]；②记录术中手术并发症(股骨劈裂、重要血管损伤、髋臼后壁穿孔)、皮肤切口长度、术中出血量、手术时长(skin to skin)；③术后1，6，12个月评估Harris髋关节功能评分；术后1年评估SF-36生活质量评分；术后1 d、术后1，12个月评估目测类比评分；记录术后臼杯角度(前倾角和外展角)；记录术后1年并发症(股骨近端骨折、髋臼后壁穿孔、股外侧皮神经损伤、血肿、浅层感染、深部感染、外展肌无力、深静脉血栓形成、肺栓塞、臼杯松动、股骨柄松动、髋关节脱位、假体周围骨折、翻修)。

1.7 统计学分析 试验数据经SPSS 22.0软件行方差齐性分析后，独立样本t 检验比较计量资料，卡方检验比较2组患者计数资料情况。计量资料用x(_)±s表示，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 仰卧位DAMIS全髋关节置换技术简介 微创直接前入路改良自Smith-Peterson入路，沿用了Smith-Peterson入路皮肤切口的起始段，向远端延伸6-10 cm。在专用牵引床、专用DAMIS手术工具齐全及术者技术娴熟的情况下，皮肤切口可以缩小到5 cm。手术利用Hueter间隙打开髋关节，过程中不剥离、切断髋周的肌肉，有效保证了术后髋关节周围的血供及髋关节的稳定性。患者康复过程更快，所承受痛苦更小^[17-19]。但此手术在患者仰卧位时，必须依靠牵引床的力量来变换术肢位置以暴露髋臼及股骨近端。固定患肢需绑缚踝关节，扭转患肢时，扭力需要通过踝关节、膝关节传递，增添了未知的足缺血及踝、膝损伤风险。同时助手要根据主刀的视角进行拉钩的牵引。在皮肤切口很小的情况下，往往只有主刀医师能观察到Hueter间隙深部的情况，助手只能盲目牵引拉钩，增加了肌肉、神经因拉钩不当造成挤压伤的概率^[20]。并且在侧卧位时，主刀医师的视线及光线都会被髂前上棘及切口上方组织遮挡，增大了对无影灯光线的要求。

3.2 侧卧位行DAMIS全髋关节置换的理论 Michel等^[8]首先描述了在侧卧位情况下通过改良的Smith-Peterson入路行全髋关节置换手术。在侧卧位于普通手术床上的情况下， Michel利用一个放置于患者背侧的床旁无菌袋放置背伸的术肢，也能达到暴露髋臼及股骨近端的目的。

本研究在消毒铺单后，健肢被覆于术单下，术肢不固定，可由助手完成术肢的动作变换。在侧卧位情况下，Hueter间隙的解剖结构不变，识别皮肤切口的体表标志(髂前上棘、腓骨小头、股骨大转子)也可以相同。

3.3 手术一般情况的分析 2组病例术中未出现股骨近端骨折及髋臼后壁穿孔。这可能与本组病例骨质疏松病例少有关。在术后1年的随访中，均未出现严重并发症。仅发现侧卧位组6例，仰卧位组2例股外侧皮神经损伤，8例患者的损伤症状在半年内逐渐减轻，未影响髋关节功能的恢复。

直接前侧入路微创全髋关节置换术的学习曲线较长，一般需要完成超过80例手术，术后并发症的发生概率才会降低到一定水平^[21]。超过100例，髋关节的翻修率明显下降。本研究病例包括该术者最初的31个侧卧位DAMIS全髋关节置换患者及学习曲线之后的31例仰卧位DAMIS全髋关节置换术患者，观察到侧卧位DAMIS全髋关节置换术手术时间及术中出血量长于仰卧位组，提示侧卧位DAMIS全髋关节置换术存在学习曲线的影响。但是因为仅仅是体位的变化，对主要手术技术的要求没有变化，术中均未发生骨折及穿孔，术后并发症的发生2组均较低，差异无显著性意义。这可能与术者已经完成仰卧位DAMIS全髋关节置换学习曲线有关，也进一步说明了仰卧位DAMIS全髋关节置换技术与侧卧位DAMIS全髋关节置换技术的通用性。

3.4 臼杯位置分析 髋关节假体位置是影响术后髋关节稳定性及寿命的重要因素^[22]。臼杯角度过大或过小，会造成撞击，增加关节脱位的风险。行全髋关节置换时，术者往往通过一些解剖标志如髋臼横韧带来确定安装臼杯的角度。但当髋臼横韧带难以识别、髋臼缘界限不清时，术者需要借助一些参照物如水平的手术床、天花板等进行臼杯角度的判断^[23-24]。Kanazawa等^[25]研究表明，患者在侧卧位时，骨盆的头尾侧倾斜的角度区间上下象限都要比仰卧位大1°-2°。Lembeck等^[26]认为，骨盆的头尾倾斜会影响臼杯置入角度，骨盆过度倾斜会增大臼杯放置的倾斜角度不合适的风险，进而增加脱位风险。Mccarthy等^[27]认为，臼杯倾斜角度与髋关节的活动范围有关，“最适臼杯角度”具有特异性，追求适合每个患者的最精确的臼杯角度难度大，但只要是处于安全范围内的臼杯角度，就能够给予患者足够的、安全的髋关节活动范围。

因此，在患者侧卧体位摆放正确且稳当的情况下，第一可以借助髋臼横韧带确定臼杯角度，之外也可以沿用外物参照法确定角度。本研究结果显示，2组臼杯倾斜角度经统计学对比差异无显著性意义，术后影像学研究显示，90.3%的臼杯角度都在Lewinnek等^[16]认为的安全范围内(臼杯外展30°-50°、前倾5°-25°)。

3.5 评分分析 本研究两组病例术后3，6，12个月Harris髋关节功能评分平稳升高，12个月后基本全部达到优良水平，说明2组髋关节功能恢复良好。根据目测类比疼痛评分的统计学结果可见，全髋关节置换后患者主观疼痛感不断降低，SF-36生活质量评分也表明术后患者生活质量提高。说明了DAMIS手术对于患者生理、心理上的积极意义，并且这种对于患者的帮助不因手术体位的不同而产生差异^[28]。

3.6 特殊病例及不足 本研究组收录1例下肢膝关节以下缺失的患者，在无法使用牵引架固定患肢(仰卧位DAMIS 全髋关节置换需要利用患者弯曲的踝关节，才能将患肢固定于牵引架上)的情况下，利用侧卧位完成了DAMIS全髋关节置换。另收录1例转子间骨折空心螺钉内固定术后的患者，在侧卧位下取出空心螺钉后，直接行侧卧位DAMIS全髋关节置换术，节约了变换体位的时间。2个病例预后良好，说明了侧卧位DAMIS具有独特的优势及适用范围。但本组试验虽收入11例髋关节发育不良病例，未收入其他特别复杂的全髋置换病例，DAMIS全髋关节置换手术是否适用于复杂髋这一问题仍需进一步的研究。

3.7 结论 侧卧位DAMIS 全髋关节置换术摆脱了专用牵引床，手术技术与仰卧位DAMIS 全髋关节置换术可以通用，患者背侧没有了手术床的遮挡，术肢的姿势变化可以依靠助手来完成，股骨近端同样可以暴露充分，并且视野不会受到髂前上棘的遮挡，是一种与仰卧位DAMIS 全髋关节置换同样安全、有效的手术方式。但是其可能存在的特有侧卧位并发症及其是否适用于复杂全髋置换仍需进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

基于直接前侧入路微创技术的侧卧位全髋关节置换

Total hip arthroplasty in lateral decubitus position based on direct anterior minimum invasive surgery

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