股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定板修复不稳定型老年骨质疏松股骨转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.15.014

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

不稳定型股骨转子间骨折：股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，属于关节囊外骨折。骨折分为4型Ⅰ型：同大转子至小转子沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单(占21%)；Ⅱ型：骨折位于转子间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定，其中有一种特殊骨折——转子间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到(占36%)；Ⅲ型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或小转子以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28%)；Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少2个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括转子下部分，不稳定。Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型均为不稳定型。

螺旋刀片的位置：传统观念认为股骨头内拉力钉应位于正位片的中下1/3 ，侧卧位于股骨头颈的中央，这样可以使螺钉的上方保留更多的骨质。而到1995年耶鲁大学学者Baumgaertner等提出尖顶距(Tip-Apex Distance，TAD)的概念，是通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离评价螺钉在股骨头颈内的位置，预测螺钉切出股骨头颈的发生率。

摘要

背景：老年股骨转子间骨折具有老年化、不稳定性、并发症多、病死率高等特点，选择合适的内固定方式对治疗效果起重要作用。

目的：比较股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定板微创治疗不稳定型老年骨质疏松股骨转子间骨折的临床疗效。

方法：对60例不稳定型股骨转子间骨折患者的临床资料进行分析，将其随机分为治疗组和对照组。治疗组30例应用股骨防旋髓内钉治疗；对照组30例应用锁定接骨板治疗，观察患者手术情况、功能恢复情况、并发症等。

结果与结论：①治疗组患者切口长度、手术时间、术中出血量、负重时间均显著短于对照组(P < 0.01)；②治疗组Harris功能评分及髋关节功能优良率均显著高于对照组(P < 0.05)；③治疗组内固定后并发症发生率明显低于对照组；④结果说明，应用股骨防旋髓内钉可显著提高骨折复位固定的治疗效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-6541-8702(王江静)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 不稳定型股骨转子间骨折, 骨质疏松, 股骨防旋髓内钉, 锁定板

Abstract:

BACKGROUND: Senile intertrochanteric fracture is characterized as aging, instability, more complications and high mortality, so choosing an appropriate internal fixation method is critical.

OBJECTIVE: To compare the curative efficacy of proximal femoral nail anti-rotation and locking proximal femoral plate for senile osteoporotic patients with unstable intertrochanteric fractures.

METHODS: Sixty elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were enrolled, and the clinical data were collected. They were randomized into treatment and control groups (n=30 per group), and subjected to internal fixation using proximal femoral nail anti-rotation and locking proximal femoral plate, respectively. The operative indexes, functional recovery and complications were observed in the two groups

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incision length, operation time, intraoperative blood loss and time of weight bearing in the treatment group were significantly less than those in the control group (P < 0.01). (2) Harris hip scores in the treatment group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). (3) The incidence of complications in the treatment group was obviously lower than that in the control group. (4) To conclude, the proximal femoral nail anti-rotation exhibits satisfactory treatment outcomes in the internal fixation of unstable intertrochanteric fractures.

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Key words: Femoral Neck Fractures, Osteoporosis, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王江静，胡思斌，孙宏辉，崔路宽. 股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定板修复不稳定型老年骨质疏松股骨转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(15): 2372-2377.

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 纳入患者60例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。

2.2 两组患者基线资料比较 患者基线资料比较见表1。两组患者分组流程图见图1。

2.3 两组手术一般情况的比较 治疗组手术时间40- 85 min，平均63.8 min；术中出血量80-415 mL，平均出血量122.3 mL。对照组手术时间55-93 min，平均 73.6 min；术中出血量92-450 mL，平均出血量183.4 mL。治疗组患者切口长度、术中出血量、手术时间、内固定后负重时间等均短于对照组，差异有显著性意义(P < 0.01)，住院时间及骨折愈合时间差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组髋关节功能恢复优良率的比较 2组60例患者均获随访，随访时间6-18个月，平均11个月。治疗组骨折全部愈合，1例因伤前伴有严重的脑血管疾病后遗症，下肢功能恢复不理想，拄拐行走，2例深静脉血栓形成，经抗凝溶栓治疗，血栓消失，无死亡病例，患髋功能较术前恢复满意，无负重疼痛。采用Harris髋关节功能评价系统进行评估：21例90分以上，7例80-90分，1例70-79分，1例<70分，髋关节功能恢复的优良率为93%。

对照组30例患者骨折也全部愈合，采用Harris髋关节功能评价系统进行评估：16例90分以上，10例80-90分，2例70-79分，2例<70分，髋关节功能恢复的优良率为87%。详见表3。

2.5 两组并发症发生率的比较 治疗组30例患者均无下肢短缩，切割股骨头颈，髋内翻，髓内钉断裂等问题。对照组30例患者1例出现髋内翻，1例出现股骨颈短缩。治疗组并发症的发生率明显低于对照组，见表4。

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引言

骨质疏松性髋部骨折是目前人类面临的最为严峻的医疗问题之一，因其能导致极高的死亡率及致残率而备受关注^[1]。股骨转子间骨折大约占到了髋部骨折的40%，是老年骨质疏松性骨折的好发类型。随着中国人口的老龄化，股骨转子间骨折的发生率也呈明显上升趋势^[2]。

从解剖角度上讲股骨转子间血循密布，故转子间骨折一般来说很容易愈合，然而老年人新陈代谢率低，骨质疏松较严重，并往往同时患有多种疾病，故对外科手术创伤难以抵受，且保守治疗因需长期卧床容易导致压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成各种危及生命的并发症，极易发生死亡^[3]。

研究表明，老年股骨转子间骨折的死亡率为20%左右^[4]。因此，为减少并发症发生，绝大部分学者对老年股骨转子间骨折主张在自身状况允许的情况下尽早行手术治疗有利于患者总体功能康复^[5]。但股骨转子间骨折具有老年化、不稳定性、并发症多、病死率高等特点，所以治疗具有一定挑战性，如何牢固固定骨折、减小创伤、尽早下地活动，对提高患者生活质量、缩短卧床时间、延长寿命有着积极意义，因此，选择合适的手术方式对治疗效果起重要作用。

文章对河北省沧州中西医结合医院行股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗的30例老年骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折患者与同期锁定钉板内固定治疗的30例股骨转子间骨折患者进行总结对比分析，以探讨PFNA和解剖型锁定钢板治疗股骨转子间骨折的效果差异，现报道如下。

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材料方法

1.1 设计 对比分析。

1.2 时间及地点 病例来源于2014年6月至2015年12月河北医科大学附属沧州中西医结合医院收治的老年股骨转子间骨折患者。

1.3 对象 老年股骨转子间骨折患者共60例，采用随机数字表法分为2组，其中治疗组30例，男12例，女18例；年龄60岁-87岁，平均年龄72岁；按Evans分型Ⅲ型13例，Ⅳ型17例；车祸9例，摔倒18例，坠落3例；受伤至手术时间6h-10 d(平均3 d)。对照组30例，男17例，女13例；年龄64岁-85岁，平均年龄73.6岁；按Evans分型^[6]Ⅲ型11例，Ⅳ型19例；车祸6例，摔倒24例；受伤至手术时间4 h-8 d(平均4.7 d)。两组患者在性别构成、年龄、致伤原因、分型等基线资料方面差异无显著性意义(P > 0.05)。

1.3.1 股骨转子间骨折诊断标准 ①有髋部外伤史；②外伤后局部疼痛，肿胀，压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立，行走；③大转子部肿胀，压痛，伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋，还可伴有内收畸形；④影像学检查可见大小转子间骨折。

1.3.2 纳入标准 ①老年患者(年龄> 60岁)；②Ⅲ型、Ⅳ型股骨转子间骨折。

1.3.3 排除标准 ①病理骨折；②年龄<60岁患者；③Ⅰ、Ⅱ型股骨转子间骨折。

1.3.4 剔除标准 ①不符合纳入标准，或符合排除标准者；②病历资料不完整者。

1.4 材料 股骨近端防旋髓内钉(PFNA)：由大博医疗科技股份有限公司提供，材质为钛合金制造，钛合金材料牌号Ti6A14V，与人体生物相容性好，在正常储存并受到良好保护的环境下产品的性能指标不会发生变化，因此不设有效期。

股骨近端锁定板(PF-LCP)：由厦门大博颖精医疗器械有限公司提供，TC4钛合金，与人体生物相容性好，本产品不设有效期。

1.5 方法

1.5.1 内固定方法治疗组患者均应用股骨防旋髓内钉固定，用采硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平卧于牵引床上，轻度内收内旋患肢对骨折牵引复位，C型臂X射线机透视确定骨折复位情况，复位满意后均应用股骨防旋髓内钉固定，在大转子顶点以上5 cm范围内作一3-5 cm的外侧切口，触及大转子顶点作为进针点，插入导针，沿导针充分扩髓，然后旋入PFNA主钉，然后在瞄准器的引导下打入定位针，使针体位于股骨颈中下1/3部分，针尖在关节面下5 mm，测深，扩外侧皮质，将选好螺旋刀片沿导针打入到标记深度，锁定螺旋刀片，透视确认骨折端及螺钉位置良好，然后在瞄准器辅助下打入远端锁定螺钉，透视确认骨折端及螺钉位置良好，冲洗缝合伤口，放置引流条。其中骨折端有限切开2例，顶棒经皮层压骨折端复位2例，内固定后补液抗炎消肿支持等治疗，被动活动和抗凝治疗，预防深静脉血栓形成，24 h后床上功能锻炼，2-4周后拄双拐下地。

对照组患者采用股骨近端解剖锁定钉板内固定，硬膜外或全身麻醉后，平卧位于牵引床上，于股骨大转子下 2 cm处做外侧纵行切口，根据骨折情况适当延长切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌后，剥离部分骨膜，暴露骨折端，直视下对骨折复位，根据骨折情况选择合适适当长度的解剖型锁定钢板，安放合适后在角度导向器的引导下，向股骨颈打入3枚锁定钉，远端逐一旋入锁定螺钉，术后补液抗炎消肿支持等治疗，被动活动和抗凝治疗，预防深静脉血栓形成，24 h后床上功能锻炼，3-5周后拄双拐下地。

1.5.2 观察及随访指标

出院时指标：切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间、Harris评分优良率(90-100分优，80-90分良，70-80分一般，小于70分差)^[7]。

内固定后随访指标：内固定后负重时间、骨折愈合时间、Harris评分优良率。

1.6 统计学分析 采用SPSS 18.0软件包对本组实验数据进行处理，采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P 值小于0.05视为差异有显著性意义。

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讨论

老年股骨转子间骨折保守治疗易产生多种严重并发症，因此，手术治疗成为目前首选，老年股骨转子间骨折与骨质疏松的发生明显相关，骨折复杂性和骨质疏松促进内固定器材不断改进^[8]。股骨转子间骨折逐步从髓外固定改为髓内固定^[9]。

股骨防旋髓内钉自2004年进入临床实践以来，因其具有微创、固定强度高、减少了对股骨颈的切割及更符合生物力学等优点被越来越广泛的应用^[10-11]，尤其对于骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折更显优势，其改良的螺旋刀片呈逐渐增宽的形状，并且可被锁定，从而对骨髓有较强的挤压作用，促进骨折端快速愈合^[12]。但随着应用的不断增加，一些临床应用中的操作困难、术后并发症等问题也逐渐呈现。文章根据作者在过去的1年多时间里进行的股骨防旋髓内钉实际操作体会，并结合国内外文献，就股骨防旋髓内钉操作的手术策略探讨一下。

3.1 体位患者仰卧于牵引床上，健肢屈曲外展外旋，患肢伸直位，上身倾斜于健侧，骨盆倾斜于患侧，患肢相对内收，这样就为位于体侧进行操作的术者释放更大的操作空间，尤其肥胖者髋部及腹部脂肪较厚，操作时器械尾端经常受阻，这样的体位也有利于器械在体内的进出。

3.2 骨折复位骨折的不稳定性是发生术后并发症的主要原因^[13]，由于老年股骨转子间骨折的特殊性，骨质疏松且骨折不稳定、骨块碎裂严重复位困难等因素的影响，在股骨防旋髓内钉固定前达到良好的复位是手术成功的基础^[14]。患者充分麻醉肌松后，在牵引床上C型臂监视下闭合复位。简单骨折由于骨折面为斜行骨折、远端大转子无骨块，多可通过牵引肢体内旋纠正旋转移位，在内旋或极度内旋骨折远端时骨折近端会跟着旋转从而达到良好复位。

一些难复性骨折由于髂腰肌牵拉股骨转子间骨折近端向前移位远端向后移位或是断端旋转移位，可经皮或有限小切口切开，骨钩牵拉或顶棒顶压骨折断端，或经皮于骨折近端置入斯氏针作为操作杆下压骨折近端，也可利用复位钳钳夹骨折端复位，无需剥离骨膜及去除断端血肿，出血少创伤小，有利于骨折愈合。

目前对于不稳定型股骨转子间骨折不强求转子骨块的解剖复位，但要强调前内侧皮质相互砥着^[15]，但对于内侧皮质粉碎者尽量维持患肢的轻度外展以抵消骨折端的嵌插短缩，如仍内收位很容易造成髋内翻畸形。有些人想通过扩髓或髓内定进行复位，这是不可取的。

由于股骨近端均为松质骨且股骨近端髓腔粗大，老年患者更是骨质疏松，髓内钉在髓腔内方向可变性很大，很难使断端复位，且在错位的情况下扩髓可能会造成断端再骨折，一定要遵循“先对骨折处进行复位，然后再进行固定”及“尽量骨折处恢复到正常解剖学的位置后再进行固定”这两个原则^[16]，所以一定要在骨折复位后再进行扩髓髓内定固定。骨折复位后股骨大转子顶点与股骨头中心应处于同一水平线，否则就会出现肢体的延长或短缩。有些文献报道对股骨转子间骨折的手术过程中，特别强调对小转子骨折块的复位^[17]，否则易出现髋内翻。

许多学者在对股骨转子间骨折的不断研究中总结出复位标准，Fogagnolo等^[18]从对线和主要骨块移位程度评价复位质量：正位X射线上颈干角恢复正常或轻度外翻、侧位X射线片上成角<20°；主要骨块在正侧位X射线片上对合部分>80%、短缩<5 mm，同时符合上述2项标准为好，仅符合1项标准为可，2项标准都不符合为差。

3.3 进针点的选择股骨防旋髓内钉标准进针点正位位于大转子的顶点、侧位位于大转子的前1/3，但由于不稳定性骨折大转子往往存在粉碎性骨折，扩髓钻插入、扩髓以及髓内钉插入等操作使大转子顶点开口扩大并移向外侧，这样容易导致股干向外侧挤压撑开使骨折端间隙撑大分离移位、骨折近端内翻或螺旋刀片在股骨头内位置偏高，因此进针点应在大转子顶点偏内侧一些(股骨转子顶点内 5 mm左右)，这样不仅可以使股骨髓道与髓内钉的外偏角更适合，而且可以更容易磨除股骨颈基底坚硬的皮质，防止髓内钉插入顶挤断端或对股骨头颈骨块的内翻挤压。同时，在开口后扩髓时使助手在大转子处手掌向内顶压保护，既可防止大转子的进一步粉碎外侧壁的破裂，也可使扩髓方向尽量与下肢轴线一致，防止扩髓引起断端撑开外移。

主钉插入时避免暴力锤击，如插入困难，可行再次钻头扩孔，或用近端直径较细股骨近端防旋髓内钉，以获得术中操作的相对安全^[19]。

注意老年患者扩髓不要过深仅在近端即可，老年股骨皮质变薄、髓腔增大，Tyagi等^[20]测量50例正常韩国老年人(男27，女23，平均年龄68.5岁)的股骨近端CT片，发现其平均髓腔直径为18.1 mm，足以容纳直径为16.5 mm的股骨防旋髓内钉近端。

3.4 术中复位丢失的纠正虽然有些患者在手术操作之前已达到满意的闭合复位，但术中扩髓插入髓内钉后却再次出现骨折移位，这是由于老年患者骨质疏松，股骨颈基底骨质相对坚硬，扩髓过程中钻头自然偏到大转子处，使股骨颈基底骨皮质无法被磨掉，在插入主钉过程中受到股骨颈基底坚硬的骨质阻挡主钉外移，同时由于远端骨折端受到肌肉牵拉，所以再次出现骨折近端上移远端下移的旋转移位，严重者股骨大转子外侧壁进一步破损、骨折分离移位。轻度移位者，不必拔出主钉，将患肢进一步内旋即能纠正旋转移位；骨折分离移位明显者，必须将主钉拔出，复位骨折重新扩髓，进针点稍内移，扩髓时使钻头尽量贴近内侧壁慢慢磨掉股骨颈上端基底部坚硬骨质，主钉插入时减少了内侧阻挡，如骨折复位仍困难可辅以骨钩牵拉或顶棒顶压，进一步内旋患肢，重新插入髓内钉。

3.5 髓内钉的选择老年人骨质疏松，骨皮质变薄，股骨髓腔内径大于年轻人，因此术前仔细阅读X射线片，了解骨折分型和髓腔大小，决定钉的长短粗细^[21]，如完全以髓腔内径选择内固定大小，术中发生股骨皮质劈裂可能性很大，使骨与内固定之间的锚合力降低，影响股骨防旋髓内钉固定骨折的稳定性，导致手术失败，所以在治疗老年骨质疏松股骨转子间骨折病例时，可适当采用近端直径稍细股骨防旋髓内钉固定以获得术中操作的相对安全。

3.6 螺旋刀片的位置传统观念认为股骨头内拉力钉应位于正位片的中下1/3 ，侧卧位于股骨头颈的中央，这样可以使螺钉的上方保留更多的骨质。而到1995年耶鲁大学学者Baumgaertner等提出尖顶距(Tip-Apex Distance，TAD)的概念，是通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离评价螺钉在股骨头颈内的位置，预测螺钉切出股骨头颈的发生率。有研究表明TAD大于25 mm，内固定失败发生率明显升高。

3.7 锁钉选择股骨防旋髓内钉远端锁钉不能采用动力锁定，否则会因为髓内针的相对滑动导致近端外移，国际多中心的临床观察结果也得以证实^[22]。同时股骨防旋髓内钉远端采用了尽可能长的尖端，以及凹槽设计，插入方便且避免了局部应力集中，有效降低了迟发性股骨干骨折的发生率^[23]。

本次研究，在股骨防旋髓内钉的手术操作中结合一些策略，显著减少了组织创伤，减少出血，缩短了患者恢复时间。观察组患者手术治疗的优良率为91.67%，对照组患者手术治疗的优良率为86.67%，观察组患者手术治疗优良率高于对照组。观察组患者未出现髋内翻、内固定松动断裂等，并发症发生率0，对照组术后并发症发生率6.67%，观察组发生各种并发症的概率明显低于对照组。研究结果表明，对老年不稳定股骨转子间骨折进行股骨防旋髓内钉治疗效果显著，减少并发症，提高治愈率。Sadowski等^[24]发现，股骨髓内固定较钉板系统更加稳定，尤其对不稳定型骨折更具优势。
近几年股骨防旋髓内钉凭借操作简单、固定可靠、创伤小出血少、手术时间短等优点被越来越广泛的应用，尤其是治疗骨质疏松老年不稳定转子间骨折的理想方法^[25]，能有效避免骨折断端塌陷与旋转情况^[26]。但是随着股骨防旋髓内钉使用的增加，许多问题也逐一呈现出来，术者需要综合分析患者的实际情况^[27]、术前准确地预测可能出现的问题、掌握一些应对问题的策略，才能更好更满意的应用股骨防旋髓内钉固定骨折，使股骨防旋髓内钉发挥它最大最有效的作用。

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