心理弹性与全膝置换后的急性精神障碍

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.07.006

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

“心理弹性”(Mental Elasticity)：这一概念的提出，最早是受到物理学中弹性力学的启发，该理论认为，“材料或物体有一种随外力作用而发生变形并随外力去除变形消失的特性”，此即为弹性，这种可恢复的变形被称为“弹性变形”，并将受力物体在“弹性极限内的应力与应变分布规律”作为本学科的研究对象。心理弹性强调从“负面体验”恢复到“可胜任应对”状态的能力，是指人在面对社会压力、环境压力时所表现出来的适应能力。

术后急性精神障碍：指术前无精神异常的老年病人术后出现大脑功能紊乱，主要表现在意识障碍、认知障碍和精神运动异常等方面，常发生于术后前4 d，夜间容易发作，具有晨轻夜重的特点。

摘要

背景：术后急性精神障碍是指术前无精神异常情况的患者在接受了手术后出现的神经功能紊乱。

目的：分析全膝关节置换患者置换前心理弹性和置换后急性精神障碍的相关性。

方法：采用便利抽样心理弹性量表问卷对832例需接受全膝关节置换的患者进行调查，问卷内容涵盖坚韧、自强、乐观3个维度。记录置换后急性精神障碍的发生情况。

结果与结论：①接受全膝关节置换的患者心理弹性得分为(57.64±10.07)分，低于中国社区老年人的平均得分，其中20例(2.4%)出现术后精神障碍；②Pearson相关分析结果显示心理弹性和置换后急性精神障碍呈负相关(r=-2.43，P < 0.05)；③心理弹性较低的患者进行全膝关节置换后发生急性精神障碍的概率较高，应引起医护人员重视，可通过增强患者心理弹性来减少置换后急性精神障碍的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0001-9599-3743(袁伟)

关键词: 骨科植入物, 人工关节, 关节成形术, 置换, 膝, 心理弹性, 精神障碍, 应激, 适应, 心理学

Abstract:

BACKGROUND: Postoperative acute mental disorders refer to patients without mental disorders suffer from neurological dysfunction after surgery.

OBJECTIVE: To analyze the association between psychological resilience and postoperative acute mental disorders after total knee arthroplasty (TKA).

METHODS: Convenience sampling, the Chinese Version of Connor and Davidson’s resilience scale (CD-RISC), was used to measure the levels of psychological resilience in 832 patients undergoing TKA. The questionnaire covered three dimensions: tenacity, self-improvement and optimism. The incidence of postoperative acute mental disorders was observed after operation.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The CD-RISC scores of the patients with TKA surgery were (57.64±10.07), lower than the average scores of the elderly community in China. 20 (2.4%) patients had postoperative acute mental disorders. (2) Pearson correlation analysis demonstrated the negative correlation between the levels of
resilience and the incidence of postoperative acute mental disorders (r= -2.43, P < 0.05). (3) Patients with lower psychological resilience levels had a higher incidence of postoperative acute mental disorders. Developing psychological resilience may become an important strategy to reduce the occurrence of postoperative acute mental disorders.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words:

Arthroplasty, Replacement, Knee, Displacement, Mental Disorders, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

袁伟，赵辉，丁喆如，吴宇黎，吴海山，钱齐荣. 心理弹性与全膝置换后的急性精神障碍[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(7): 1015-1019.

Yuan Wei, Zhao Hui, Ding Zhe-ru, Wu Yu-li, Wu Hai-shan, Qian Qi-rong. Association between psychological resilience and acute mental disorders after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(7): 1015-1019.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 术前发放问卷856份，接受了全膝关节置换并收回有效问卷共832例，有效回收率为97.19%。

2.2 患者的一般资料 832例有效病例中男性320例，女性512例；年龄60-83岁，平均(66.4±3.2)岁；文化程度：小学及以下233例(28.0%)，初中259例(31.1%)，高中306例(36.8%)，大专及以上34例(4.1%)；婚姻情况：未婚1例(0.001%)，已婚525例(63.1%)，丧偶292例(35.1%)，离异14例(1.7%)；家庭住址：城镇521例(62.6%)，农村311例(37.4%)。

2.3 患者的心理弹性水平 膝关节疾患病程中患者疼痛不适、活动受限、生活自理程度降低，进而影响患者心理状态，使患者身心健康受到巨大伤害。明确诊断后需要进行关节置换手术的老年患者对疾病治疗和生活缺乏信心，心理承受能力较差，对手术及疗效存在不同程度的心理压力和负面情绪^[13]。研究中老年患者的心理弹性得分为(57.64±10.07)分，低于中国社区老年人的(60.17±14.28)分^[14]。见表1。

从患者的家庭背景方面分析，城镇患者的心理弹性平均得分为57.21分，农村患者为58.36分，城镇患者低于农村患者，并且两者均低于中国社区老年人的60.17分。见图1。城镇与农村患者心理弹性得分的差异有显著性意义(P < 0.05)。

不同文化层次的患者心理弹性水平亦存在差异，见图2，小学及以下文化程度的患者心理弹性得分最低，平均分为57.04，随着文化层次的提高，得分随之增高，“大专及以上”学历的患者平均得分为59.25分。但统计分析表明，“小学及以下”、“初中”、“高中”组间两两比较差异无显著性意义(P > 0.05)。“大专及以上”组的得分与其他各组的得分差异有显著性意义(P < 0.05)。

婚姻状态对患者心理弹性水平的影响见图3。“已婚”患者得分57.68分高于“丧偶”患者的57.49分，低于“离异”患者的59.04分。虽然“未婚”者得分高达62分，但因本次研究样本中，未婚者仅1人，样本量过小，故数据差异无显著性意义(P > 0.05)。“已婚”、“丧偶”和“离异”3组之间的差异亦无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 患者术后急性精神障碍发病情况 依据术后临床表现情况及辅助检查结果，由精神科医师参考美国精神病学会《术后精神障碍诊断标准(1987年版)》做出诊断。：832例患者接受全膝关节置换后有20例出现了急性精神障碍，约占2.4%，其中男7例(占男性患者总数的2.2%)，女13例(占女性患者总数2.5%)。症状最早出现在术后第6小时，最迟在第5天，持续时间5 h-5 d，见图4。

2.5 出现置换后急性精神障碍的患者心理弹性得分情况 出现置换后精神障碍的老年患者置换前心理弹性评分为(48.42±8.25)分，未出现术后精神障碍的为(59.11±9.58)分，置换后精神障碍组的心理弹性水平明显低于置换后无精神障碍组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。并且，在坚韧、自强和乐观3个维度的得分上，两组间的差异亦有显著性意义(P < 0.05)。

2.6 心理弹性和置换后急性精神障碍的相关性 Pearson相关分析表明心理弹性得分与置换后急性精神障碍的出现呈负相关(r=-2.43，P < 0.05)，详见表3。说明心里弹性越高，发生术后精神障碍的可能性越小。

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引言

材料方法

1.1 设计 病例分析。

1.2 时间及地点 病例来源于2014年3月至2016年3月在解放军第二军医大学附属上海长征医院住院进行全膝关节置换患者。

1.3 对象 选择同期本院住院进行全膝关节置换治疗的60周岁以上患者，共856例，其中男329例，女527例。

纳入标准：①年龄≥ 60岁；②膝关节骨性关节炎拟行人工全膝关节置换者；③患者对治疗及调查均知情同意。

排除标准：入院前存在智力障碍、精神障碍、抑郁家族史及难产者。

1.4 方法

1.4.1 调查工具患者术前调查表的内容包括姓名、性别、年龄、住址、文化程度、婚姻情况及病案号等资料。

Connor-Davidson心理弹性问卷(CD-RISC)：采用Yu等^[9]对CD-RISC韧性量表进行翻译并修订后的中文版。此CD-RISC中文版在中国一般人群中信度、效度良好^[10-12]。问卷内容涵盖坚韧、自强、乐观3个维度，共25项 ,每个项目采用从0分(从来没有)到4分(总是有)分为5级计分，各项目得分相加为心理弹性得分，满分100分，得分越高表示心理弹性水平越高。

1.4.2 调查方法本课题研究者采用便利抽样(Convenience Sampling)问卷调查法对纳入调查的患者在入院后拟进行全膝关节置换前1 d进行问卷调查。研究者在调查前经过心理专业知识统一培训指导。对于阅读困难的患者，由调查者逐项询问并根据其口述选择代为填写。

在患者接受了全膝关节置换后，依据其置换后临床表现情况及辅助检查结果，由精神科医师参考美国精神病学会的《术后精神障碍诊断标准(1987年版)》做出诊断并提供治疗方案。其诊断标准为：患者在术后出现环境意识减退，且有意识转移，注意力下降或难以集中；知觉障碍、语言连贯性降低、睡眠节律紊乱和神经运动性活动减少等异常至少存在其中的2项；患者出现记忆力减退、定向失调；临床表现持续时间从数小时至数日不等，昼夜之间可有波动。

1.5 主要观察指标 ①患者的心理弹性水平；②患者术后急性精神障碍发病情况；③出现置换后急性精神障碍的患者心理弹性得分情况；④心理弹性和置换后急性精神障碍的相关性。

1.6 统计学分析 采用统计软件SPSS17.0对实验数据进行分析、处理。心理弹性得分情况采用描述性统计分析，各组间数据比较采用独立样本t 检验及Pearson相关分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

心理弹性是指人在面对社会压力、环境压力时所表现出来的适应能力。这些压力可来自于家庭关系、人际关系、健康问题、工作环境和经济压力等方面。心理弹性强调从“负面体验”恢复到“可胜任应对”状态的能力。这种能力并不罕见，事实上，几乎任何一个普通人均具有心理弹性。对于心理弹性，一种常见的误解是认为心理弹性好的人从来不会有消极的情绪或想法，能在大多数情况下保持乐观。实际上心理弹性好的人只是善于采用一些技巧来让他们有效的、相对容易的缓解压力和克服困难。换句话说，心理弹性好的人具有乐观的性格和积极的态度，能够有效的应用正面的情绪来平衡负面的情绪。心理弹性受多种因素影响：提高心理弹性的积极性因素包括家庭资源、自我效能、应对方式和社会支持等；能导致心理弹性降低的危险性因素包括应激、压力、疾病和逆境等^[15]。在本研究中，农村患者的心理弹性平均得分高于农村患者，考虑可能为城市居民普遍生活压力较大、子女护理照看负担更重等因素所致。文化层次为大专及以上的患者心理弹性优于其他文化层次较低的患者，这和患者受教育程度高、工作条件和社会保障更优越有关。此外，老年患者的婚姻状态对心理弹性的影响不具有统计学意义，虽然样本中“未婚”者心理弹性得分高达62分，但因仅1例，样本量过小，不具有统计学意义。

膝关节骨性关节炎的发病人群多为中老年人，其病程时间通常长达数年至数十年不等，病程中患者活动能力、生活质量下降明显，严重时生活无法自理，忧心家庭护理负担并产生情感压力。而且众所周知全膝关节置换是骨科大手术，手术中需要使用的人工关节假体价格昂贵，所以患者承受着来自生理、心理、社会和经济等多方面的应激和压力。这些因素降低了患者对疾病的适应能力，导致心理适应不良。再加上患者自我效能水平低、社会支持缺乏^[13]，因此老年患者的心理弹性水平往往偏低。在医患交流沟通中可以发现患者往往表现出焦虑情绪，对疾病的治疗和手术疗效充满顾虑，对术后的生活质量缺乏信心，心理承受能力较差并伴有负性情绪等。既往医学对于疾病的认识主要是从个人的生理角度出发，随着医学的发展，医学的模式正在向生理、心理、社会的模式转变，世界卫生组织提出健康不仅是没有疾病，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。当个体遇到突发事件或逆境困难并未能得到解决时，就会陷入危机状态。此时就需要进行危机调适，其目的在于通过对个人危机的介入，协助排除危机、障碍，恢复其正常的社会生活能力。对于患者而言，因为疾病就是一种危机，这种危机通常包括病痛的困扰、经济的困难、家人的态度以及由此引起的自尊心受损、自信心丧失、情感失落、情绪异常等等。一旦这种危机未能被关注和有效解决，无论对患者及其家属，还是对整个社会而言，都是一种威胁。在本研究中老年全膝关节置换患者的心理弹性评分为(57.64±10.07)分，低于中国社区老年人的(60.17±14.28)分^[14]。为增强患者的心理弹性，医护人员可通过增加保护性因素、减少危险性因素两方面来进行干预。

研究结果表明，接受全膝关节置换后发生精神障碍的患者，在置换前进行的心理弹性评估中得分低于置换后未出现精神障碍的患者。数据分析表明心理弹性水平和置换后急性精神障碍的发生之间存在负相关关系。现有研究表明术后急性精神障碍的发生可导致术后并发症的增多、患者康复延迟、住院时间延长，并增加医疗费用^[7]。而且因为骨科医师和护理人员往往对精神类疾病了解的不够充分，所以这一病情容易被医护人员忽视^[8]，所以其在临床上具有巨大的危害性。

当前对于术后急性精神障碍的研究亦表明，它是多因素共同作用的结果^[16-19]。患者年龄偏高，既往有酗酒等不良生活习惯，存在高血压、糖尿病等基础疾病，以及自身性格方面有情绪不稳、多愁善感等特质时，术后更容易出现急性精神障碍。手术麻醉方面，虽然当前的研究认为麻醉方式和术后精神障碍的发生没有明显相关，但是麻醉时间的长短可能与其发生存在一定关联。手术过程中患者血压剧烈波动，出现缺血、缺氧，可对神经系统造成损害，从而导致精神异常^[20]，这将直接或间接的影响术后急性精神障碍的发生。此外，术后疼痛也是引起术后急性精神障碍的危险因素之一^[21]。疼痛可引起患者紧张、焦虑、恐惧等情绪反应，并且影响睡眠节律、睡眠质量和时间。现有研究已发现谵妄等术后急性精神障碍的发生与患者术后睡眠功能紊乱有关^[22]。因此，医护人员要充分重视全膝关节置换术后的疼痛管理，满意的术后镇痛可以明显改善患者的睡眠，这对预防术后急性精神障碍有明显效果。但需要提醒注意的是，对于那些已出现术后急性精神障碍症状的患者，临床上应避免使用吗啡类镇痛药物^[23]。

综上所述，因为术后急性精神障碍容易被忽视，但其对老年患者危害巨大，所以了解上述病因和诱因并及早发现其潜在风险、积极采取针对性的预防措施，减少术后急性精神障碍的发生，在临床上具有重要的意义。术前使用Connor-Davidson心理弹性问卷(CD-RISC)对拟手术的患者进行心理评估，可为临床预防和治疗提供参考。对心理弹性得分较低的患者，医护人员加强关注，及早发现精神障碍等异常。一旦发现患者术后精神异常，应想到术后急性精神障碍这一并发症的可能，以免贻误病情。明确诊断为术后急性精神障碍后应加强对患者的监测，给予吸氧，补液纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保持循环稳定，并给予有效的术后镇痛^[24-25]，从而避免病情的加重和其他严重并发症的出现。

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